夏明林，楊 林

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，安徽合肥 230022)

食管癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居中國(guó)全部惡性腫瘤的第5位，死亡率居中國(guó)全部惡性腫瘤死亡率的第4位［1］。目前手術(shù)治療仍是其首選的治療方法，局部復(fù)發(fā)是手術(shù)治療失敗的主要原因，同步放化療為術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要治療方法。胸腺嘧啶核苷激酶(Thymidine kinase，TK)是合成DNA的關(guān)鍵酶之一，它包括兩種同工酶:一個(gè)是存在于細(xì)胞質(zhì)中的細(xì)胞質(zhì)胸苷激酶(簡(jiǎn)稱(chēng)TK1)，一個(gè)是存在于線粒體中的線粒體胸苷激酶(簡(jiǎn)稱(chēng)TK2)。其中，TK1與DNA復(fù)制呈正相關(guān)，正常人血清中TK1含量極低，惡性腫瘤患者由于細(xì)胞的過(guò)度增殖導(dǎo)致TK1水平升高，TK1的濃度與細(xì)胞增殖狀態(tài)緊密聯(lián)系。TK1可作為惡性腫瘤診斷、療效檢測(cè)、預(yù)后判斷及評(píng)估早期癌性轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)輔助指標(biāo)［2－4］。彭春偉等［5］也認(rèn)為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腫瘤患者的血清TK1可以評(píng)價(jià)治療效果，包括手術(shù)及放化療的治療療效。本研究采用酶增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光技術(shù)檢測(cè)食管癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者同步放化療前后的血清TK1水平，探討其臨床相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 病例選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科2013年3月—2014年4月65例食管癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)的患者。治療組入組標(biāo)準(zhǔn):所有患者經(jīng)CT檢查提示局部復(fù)發(fā)或細(xì)胞學(xué)穿刺提示轉(zhuǎn)移癌;心、肝、肺、腎功能正常;血紅蛋白＞90 g·L－1;無(wú)感染跡象;無(wú)明顯放化療禁忌證。治療組男性61例，女性4例;中位年齡60歲;術(shù)后病理提示鱗癌58例，腺癌7例;高分化11例，中分化35例，低分化19例;胸上段癌18例，胸中段癌32例，胸下段癌15例;按臨床TNM分期(2002年AJCC食管癌國(guó)際TNM分期標(biāo)準(zhǔn))Ⅱ期患者38例(其中 T2N0M0 17例，T2N1M0 14例，T3N0M0 7例)，Ⅲ期27例(T3N1M0 27例);術(shù)后行瘤床區(qū)及淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性放療的患者9例。

1.2 治療方法 所有入組患者均采用三維適形調(diào)強(qiáng)放療，每次1.8～2 Gy，每周5次，照射總量為60～66 Gy;照射期間同時(shí)配合TP方案(紫杉醇135 mg·m－2d1+順鉑30 mg·m－2d1～3)化療2個(gè)周期，28 d為1個(gè)周期。

1.3 標(biāo)本采集 采集所有入組患者治療前和治療后的清晨空腹靜脈血2mL，采用酶增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光技術(shù)檢測(cè)TK1水平，將TK1≥2 pmol·L－1定為陽(yáng)性結(jié)果。酶增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法試劑盒和CIS-1化學(xué)發(fā)光數(shù)字成像分析儀由深圳華瑞同康生物技術(shù)有限公司提供。同時(shí)采集入組患者治療前清晨空腹靜脈血2 mL，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者癌胚抗原(CEA)、鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原(SCCA)和細(xì)胞角化素蛋白片段19(CYFRA21-1)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)腫瘤三項(xiàng))作為對(duì)照組，將CEA≥5μg·L－1、SCCA≥1.5 μg·L－1、CYFRA21-1≥ 3.3 μg·L－1定為陽(yáng)性，其中任何一項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性定為聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料經(jīng)SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)包處理。計(jì)量資料均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，前后比較為配對(duì)t檢驗(yàn);陽(yáng)性率用率表示，組間比較為χ2檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的時(shí)間和部位 復(fù)發(fā)的時(shí)間及部位以首次就診時(shí)的時(shí)間和部位為準(zhǔn)?；颊呤中g(shù)到復(fù)發(fā)就診的時(shí)間為35 d～95月，中位復(fù)發(fā)時(shí)間12.5月。65例食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28例(43.08%)，鎖骨上淋巴結(jié)及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例(29.23%)，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例(9.23%)，吻合口復(fù)發(fā) 6 例(9.23%)，吻合口和淋巴結(jié)同時(shí)復(fù)發(fā)4例(6.15%)，縱隔淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)同時(shí)復(fù)發(fā)2例(3.07%)。

2.2 血清TK1陽(yáng)性率和腫瘤三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率比較見(jiàn)表1。

表1 血清TK1陽(yáng)性率和腫瘤三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率比較

2.3 血清TK1水平與食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者T、N分期、臨床分期及分化程度的相關(guān)性分析 分別對(duì)比T2分期患者和T3分期患者、N0分期患者和N1分期患者、治療前血清TK1水平，結(jié)果顯示T3分期患者的血清TK1水平明顯高于T2分期患者的血清TK1水平，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010);N1分期患者的治療前血清 TK1水平(6.59±6.31)pmol·L－1平均高于N0分期患者的血清TK1水平(3.23±3.28)pmol·L－1，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006);Ⅱa期患者(24例)、Ⅱb期患者(14例)、Ⅲ期患者(27例)的血清 TK1水平分別為(3.23 ±3.28)、(4.59 ±4.62)和(7.62±6.88)pmol·L－1，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但高分化、中分化和低分化患者的血清TK1水平各組之間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組間兩兩比較詳見(jiàn)表2。

表2 血清TK1水平與食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者T、N分期、臨床分期及分化程度的相關(guān)性分析

2.4 同步放化療前后血清TK1水平比較 食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者放化療前后血清TK1水平分別為(5.35±5.60)和(3.39 ±4.18)pmol·L－1，治療后較治療前血清 TK1 水平明顯下降，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

3 討論

早期診斷和早期手術(shù)治療是根治食管癌和獲得長(zhǎng)期生存最有效的方法，但由于術(shù)后局部復(fù)發(fā)成為治療失敗的主要原因，因此，患者在接受食管癌根治術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查，一旦有局部復(fù)發(fā)爭(zhēng)取早期治療，盡最大可能延長(zhǎng)患者的生存期。頸、胸、腹部CT、彩超、食道吞鋇射片等輔助檢查可以用于輔助診斷食管癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但當(dāng)復(fù)發(fā)的病灶較小時(shí)不出現(xiàn)任何臨床癥狀，這些輔助檢查出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)病情較晚，而血清學(xué)檢測(cè)能夠較早的預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

胸腺嘧啶核苷激酶參與DNA合成的補(bǔ)救合成，它存在兩種同工酶，分別是TK1和TK2，增殖周期中的TK1在細(xì)胞分裂的G1期含量較低，因此釋放到血液中的TK1含量很低，而在S期到M期，大量細(xì)胞死亡，高濃度的TK1釋放到外周血中，血清TK1逐漸升高，至G2期達(dá)到最高。TK1的表達(dá)水平與細(xì)胞增殖有關(guān)，在非增殖細(xì)胞及健康人群的血清中，TK1的水平極低，通常很難檢測(cè)出來(lái)，而腫瘤細(xì)胞處于惡性增殖狀態(tài)，血清中TK1顯著增高，可通過(guò)檢測(cè)腫瘤患者血清TK1水平為臨床診斷和治療提供依據(jù)［6－7］。

食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)以縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)，其次為頸部及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)及吻合口復(fù)發(fā)相對(duì)較少，與張明霞等［8］研究一致。目前用于食管癌的血清腫瘤標(biāo)志物較少，如癌胚抗原(CEA)、鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原(SCCA)、細(xì)胞角化素蛋白片段19(CYFRA21-1)和P53蛋白抗體(P53-Ab)等。食管癌根治術(shù)后患者術(shù)后1周血清TK1水平上升，術(shù)后1個(gè)月后明顯回落，術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)并對(duì)比患者血清TK1水平有助于預(yù)測(cè)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，早期發(fā)現(xiàn)患者局部復(fù)發(fā)［9－10］。本研究顯示血清TK1診斷食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的陽(yáng)性率(75.38%)顯著高于CEA、SCCA及CYFRA21-1聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率(13.85%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此血清TK1有助于食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的早期診斷。多項(xiàng)研究［11－13］亦顯示食管癌患者的血清TK1水平明顯高于健康人群及良性疾病患者，并與患者的臨床分期、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在有意義的相關(guān)性，血清TK1水平為食管癌的早期診斷、治療療效、預(yù)后判斷及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估提供重要的指導(dǎo)意義。食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者血清TK1水平與患者的T分期、N分期、臨床分期存在有意義的相關(guān)性，檢測(cè)患者的血清TK1水平可以判斷患者的預(yù)后，為評(píng)價(jià)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提供參考依據(jù)。本文中患者治療后血清TK1均值較治療前有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文所收集的病例均得到局部控制，與患者的血清TK1水平總體下降吻合，因此，血清TK1水平可以評(píng)估食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者的治療療效。與文獻(xiàn)［9－10］報(bào)道相符。

綜述所述，對(duì)于食管癌術(shù)后患者，可于術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)血清TK1水平，通常術(shù)后1周有所升高，1周后逐漸下降，下降后血清TK1再次出現(xiàn)升高現(xiàn)象，其原因可能是細(xì)胞增殖活性逐步增強(qiáng)，此時(shí)應(yīng)警惕腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，密切隨訪，判斷患者的預(yù)后，如有復(fù)發(fā)，盡早治療，盡最大可能延長(zhǎng)患者的生存期。對(duì)于有局部復(fù)發(fā)接受治療的患者，監(jiān)測(cè)血清TK1可以為評(píng)價(jià)患者的治療療效提供依據(jù)。

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