劉本立，陳銘銳，于仁義，卞東會，劉順利

(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院燒傷整復(fù)科，山東濟(jì)南 250031)

熱壓傷是復(fù)合傷的一種，發(fā)病患者除皮膚燒傷外，還伴有暴力擠壓而出現(xiàn)的擠壓傷，手指是該類疾病多發(fā)區(qū)域之一［1］。手指熱壓傷患者其發(fā)病區(qū)域往往存在腱肌及指骨外露癥狀，因此，治療是需介入皮瓣修復(fù)操作［2］。目前，臨床常用的手指熱壓傷皮瓣修復(fù)術(shù)有遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)術(shù)、指動脈皮瓣修復(fù)術(shù)以及指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)術(shù)等，其中遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)術(shù)需求二次斷蒂及后期反復(fù)去脂操作，指動脈皮瓣修復(fù)術(shù)則易損傷患者指固有動脈，該兩種術(shù)式均伴一定局限性，而指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)術(shù)可在無損傷患者指部血管的前提下，修復(fù)患者指部皮損，改善患者癥狀?，F(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隊列研究方法，對我院自2010年3月—2013年3月期間收治的指熱壓傷患者42例50指納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)手指創(chuàng)傷僅為熱壓傷。(2)依從性好，能全程完成手術(shù)和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):手指擠壓傷、切割傷等其他外傷、依從性差。

1.2 分組 隨機(jī)分為研究組和對照組，研究組20例27指，采用指固有動脈不同節(jié)段背側(cè)支為蒂的島狀皮瓣修復(fù)，其中男15例，女5例;年齡16～57歲，平均年齡(32.1±4.6)歲;右手13例，左手7例;拇指、示指、中指、環(huán)指、小指分別為3、5、11、5、3指;指背側(cè)皮膚缺損18指，指掌側(cè)皮膚缺損9指。缺損范圍1.2 cm ×1.3 cm ～2.3 cm ×2.4 cm。

對照組22例23指，采用腹部皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損，其中男16例，女6例;年齡17～58歲，平均年齡(31.1±4.8)歲;右手15例，左手7例;拇指、示指、中指、環(huán)指、小指分別為3、3、11、5、1 指;指背側(cè)皮膚缺損 16 指，指掌側(cè)皮膚缺損7指。

兩組患者性別、年齡、指別等一般資料比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者均在簽訂知情同意書后開始本次研究。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前給予患者超聲多普勒檢測操作，以確定指動脈節(jié)段背側(cè)支的傳出點及其走向，并選用亞甲藍(lán)標(biāo)記皮瓣旋轉(zhuǎn)點及軸線。給予患指清創(chuàng)操作，并根據(jù)皮損面積于患者掌骨背側(cè)或指骨背側(cè)設(shè)計取皮區(qū)域。取皮區(qū)域皮瓣其筋膜蒂寬度需在1.0 cm左右，以保證皮瓣供血。設(shè)計皮瓣需大于損傷面15%左右，避免術(shù)后患指因腫脹而影響皮瓣血運。確定取皮區(qū)域后，給予患者臂叢麻醉，并于患肢上臂氣囊止血帶，“Z”行切開取皮區(qū)域皮膚，向兩側(cè)牽拉，顯露皮下筋膜蒂，保留1.0 cm筋膜蒂，于骨膜淺層切取皮瓣，并于筋膜蒂部血管處旋轉(zhuǎn)點，止血，觀察皮瓣血運。將皮瓣通過皮下隧道逆行或順行至創(chuàng)傷區(qū)，再行縫合操作。需要注意的是，島狀筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)移時需避免筋膜蒂出現(xiàn)受壓、扭轉(zhuǎn)情況，縫線需松緊恰當(dāng)，避免影響皮瓣周圍血運。

1.4 療效判定 對患者術(shù)后6個月供瓣區(qū)及被修復(fù)手指進(jìn)行評價，包括對修復(fù)手指感覺，運動，外觀，日常生活活動和能力工作質(zhì)量等5項進(jìn)行評分，5項指標(biāo)綜合評定術(shù)后臨床效果，總分80分，其中優(yōu):60～80分;良:40～59分;差:20～39分;劣:＜20分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組總體情況 研究組應(yīng)用指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)20例27指手指熱壓傷，其中9指順行皮瓣，16指逆行皮瓣完全成活;2指逆行皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生部分淺層皮膚壞死，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后6個月，除有4指皮瓣緣痕較明顯外，其余各手指外形、質(zhì)地良好，手指伸屈功能較好。

對照組22例患者23指，20指被皮瓣完全覆蓋并成活良好，2指因預(yù)留皮瓣不足，分指后部分創(chuàng)面未能覆蓋，1指因制動不良，皮瓣部分萎縮，均經(jīng)換藥愈合。

2.2 兩組術(shù)后半年優(yōu)良率比較 手術(shù)完后半年對兩組患者進(jìn)行隨訪，研究組優(yōu)良率為88.89%(24/27)，對照組優(yōu)良率65.22%(15/23)。兩組優(yōu)良率通過χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表 1。

表1 研究組和對照組術(shù)后半年優(yōu)良率比較/例

2.3 兩組術(shù)后半年臨床效果評分比較 比較兩組患者臨床效果評分，研究組優(yōu)良情況下評分均高于對照組水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 研究組和對照組術(shù)后半年臨床效果評分比較(±s，分)

表2 研究組和對照組術(shù)后半年臨床效果評分比較(±s，分)

組別優(yōu)指數(shù) 評分良指數(shù) 評分差指數(shù) 評分研究組20 74.2 ±2.8 4 56.3 ±3.2 3 30.3 ±2.7對照組 10 70.1 ±1.9 5 50.2 ±3.5 8 29.8 ±2.4 t 4.16 2.69 0.299 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

指部是熱壓傷多發(fā)區(qū)域之一，發(fā)病患者除皮膚燒傷外，還常伴有肌腱、神經(jīng)、血管、骨以及關(guān)節(jié)損傷［3］。在本病治療工作中，醫(yī)師需優(yōu)先給予患指全面清創(chuàng)操作，并恢復(fù)患指受損的骨及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，最終給予患者皮瓣移植操作。以往的皮瓣移植工作中，常選用遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)術(shù)、指動脈皮瓣修復(fù)術(shù)等，但這些術(shù)式均存在一定局限性［4］。因此，尋求一種有效的指部熱壓傷皮瓣修復(fù)術(shù)成為臨床的重要研究方向。

指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)術(shù)是一種新型的指部熱壓傷皮瓣修復(fù)術(shù)。指固有動脈位于手指近節(jié)中段及遠(yuǎn)端1/3，中節(jié)中段以及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)處，其與指背側(cè)皮膚存在4個恒定的動脈分支，最終組成指區(qū)血管網(wǎng)［5］。因此，臨床可根據(jù)患者指部具體創(chuàng)傷情況，結(jié)合指固有動脈分支走向來設(shè)計皮瓣修復(fù)旋轉(zhuǎn)點，最終給予患者植皮操作。實際手術(shù)工作中，醫(yī)師需根據(jù)患者指部具體損傷情況來確定順行或逆行皮瓣，以確保同時修復(fù)指部損傷及鄰近手指損傷［6］。指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)術(shù)具有以下的優(yōu)勢:(1)手術(shù)一期內(nèi)即可完成皮瓣修復(fù)操作，患指術(shù)中并發(fā)癥少［7］;(2)指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣血管蒂較長，可滿足大多數(shù)指部皮損修復(fù)需求;(3)術(shù)中患者重要血管無損傷，繼發(fā)性損傷小;(4)可同時修復(fù)鄰近皮損組織，后期療效顯著［8］。需要強(qiáng)調(diào)的是，由于指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣解剖結(jié)構(gòu)限制，該術(shù)式也存在一定局限性:(1)取皮后，取皮手指遠(yuǎn)端靜脈回流將被影響［9］;(2)逆行皮瓣修復(fù)工作中，患者感覺功能恢復(fù)時間較長;(3)指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣供瓣范圍較小，無法應(yīng)用于大范圍指部皮損修復(fù)工作中［10－11］。本次研究中，研究組應(yīng)用指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)20例27指手指熱壓傷，其中9指順行皮瓣，16指逆行皮瓣完全成活;2指逆行皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生部分淺層皮膚壞死，經(jīng)換藥后愈合。手術(shù)6個月后，除有4指皮瓣緣痕較明顯外，其余各手指外形、質(zhì)地良好，手指伸屈功能較好。而對照組22例患者23指，20指被皮瓣完全覆蓋并成活良好，2指因預(yù)留皮瓣不足，分指后部分創(chuàng)面未能覆蓋，1指因制動不良，皮瓣部分萎縮，均經(jīng)換藥愈合。提示指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)術(shù)在指部熱壓傷皮損修復(fù)中療效更為顯著，患者相關(guān)并發(fā)癥少，安全有效。雖指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)術(shù)操作難度較低，但實際手術(shù)中需注意以下幾個要點［12］:(1)皮瓣蒂部血管需于骨膜淺層分離，以保證蒂部血管順利分離;(2)術(shù)中需保留1.0 cm寬的筋膜蒂，并于皮瓣、蒂部鏈接處保留皮條，避免蒂部受壓;(3)取皮面積需大于創(chuàng)傷面積的15%左右，避免術(shù)后腫脹影響植皮血運。

綜上所述，指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)是治療手指熱壓傷的理想方法，其療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)術(shù)，患者術(shù)后并發(fā)癥少，且手術(shù)難度低，具有較高臨床應(yīng)用價值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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