樂(lè) 靜，趙 濤，劉愛(ài)林，李傳靜，黃 高，成傳芳

(湖北省孝感市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北孝感 432100)

隨著人口老齡化及生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)［1］。2型糖尿病(T2DM)占糖尿病的90%以上，是體內(nèi)出現(xiàn)胰島素抵抗，胰島素相對(duì)缺乏導(dǎo)致患者的血糖升高。T2DM不僅可以引起糖代謝的變化，還能出現(xiàn)鈣、磷等電解質(zhì)的代謝紊亂，常引起骨骼的代謝異常，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及骨折愈合延遲［2－5］。為了探討T2DM患者血鈣濃度的影響因素，本研究回顧性分析了2013年1月—2014年6月期間我院收治的196例T2DM老年患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集了2013年1月—2014年6月期間我院收治的196例T2DM患者的臨床資料，入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1999年WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］;(2)均接受口服降糖藥物治療及飲食治療;(3)腎功能正常或處于代償階段，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)在正常范圍內(nèi)(90 ～120 mL·min－1·1.73m－2);(4)年齡≥60 歲，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)口服噻唑烷二酮類藥物或注射胰島素治療;(2)合并惡性腫瘤、肝功能異常、腦卒中、貧血、酮癥酸中毒等內(nèi)分泌代謝疾病;(3)合并甲亢、甲旁亢、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、閉經(jīng)等影響鈣代謝的疾病;(4)近期使用鈣劑、維生素D制劑、利尿劑、雌激素、抗癲癇藥及影響鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物。196例患者中男115例，女81例，年齡54～76歲，平均(67.4 ±7.8)歲。

1.2 分組 采用我國(guó)改良的簡(jiǎn)化MDRD方程評(píng)估eGFR［8］。根據(jù)糖化血紅蛋白(HbA1C)值判斷糖尿病的嚴(yán)重程度，HbA1C≤8%歸為輕度組，HbA1C＞8%歸為重度組［9］。

1.3 方法 空腹平臥位取患者的靜脈血，用全自動(dòng)生化儀測(cè)定(德國(guó)羅氏公司)患者的生化指標(biāo)，采用草酸鹽結(jié)合法檢測(cè)血鈣濃度，分別采用葡萄糖氧化酶法、高效液相法、放射免疫法測(cè)定空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、空腹胰島素(FINS)，采用OSTEOCORE-1雙能X線多部位骨密度儀(法國(guó)MEDILINK公司)測(cè)定股骨骨密度(FBMD)。并采用以下公式進(jìn)行校正血鈣濃度，校正鈣濃度(CsCa，mmol·L－1)=血清總鈣濃度(mmol·L－1)+(40－血清白蛋白測(cè)定值)×0.02 mmol·L－1［7］;胰島素敏感指數(shù)(ISI)=－ln(FPG×FINS);用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)與胰島 β 細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-β)，HOMA-IR=FPG(mmol·L－1)× FINS(mU·L－1)/22.5，HOMA-β =20 ×FINS/(FPG－3.5)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料若成正態(tài)分布以(±s)表示，用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布或方差不齊者經(jīng)自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后再進(jìn)行分析;此外，采用簡(jiǎn)單線性回歸及多重線性回歸分析CsCa與其他參數(shù)的相關(guān)性。當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為其有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 196例患者中HbA1C≤8%者有106例，歸為輕度組，其余90例歸為重度組。結(jié)果表明，重度組的堿性磷酸酶(ALP)、總膽固醇(TC)明顯高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者CsCa及糖代謝指標(biāo)比較 重度組的CsCa、FPG、FINS、HOMA-IR、HOMA-β 明顯高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組ISI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CsCa及糖代謝指標(biāo)比較

2.3 CsCa與各指標(biāo)的相關(guān)與回歸分析 簡(jiǎn)單線性相關(guān)的結(jié)果表明，全部患者的CsCa與ALP、HbA1C、ISI成正相關(guān)(P＜0.05)，與 FBMD、FINS、HOMA-IR、HOMA-β 成負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。其中輕度組患者的CsCa與HbA1C、ISI成正相關(guān)(P ＜0.05)，與 FBMD、FPG、FINS、HOMA-IR、HOMA-β 成負(fù)相關(guān)(P ＜0.05);重度組患者的 CsCa與 ALP、HbA1C、ISI成正相關(guān)(P ＜0.05)，與血清尿酸(UA)、FPG、FINS、HOMA-IR、HOMA-β成負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，詳見(jiàn)表3。多重線性回歸分析結(jié)果表明，全部患者的CsCa與ALP、HbA1C成正相關(guān)(P＜0.05)，與HOMA-IR成負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。其中輕度組患者的CsCa與HbA1C、ISI成正相關(guān)(P＜0.05)，與FBMD成負(fù)相關(guān)(P＜0.05);重度組患者的CsCa與ALP、HbA1C成正相關(guān)(P ＜0.05)，與 UA、HOMA-β 成負(fù)相關(guān)(P ＜0.05)，詳見(jiàn)表4。

表3 CsCa的簡(jiǎn)單線性相關(guān)分析結(jié)果

表4 CsCa的多重線性回歸分析結(jié)果

3 討論

糖尿病是一種全身性的代謝性疾病，不僅可以引起糖代謝的紊亂，還可以合并多種并發(fā)癥，如鈣、磷代謝障礙，常表現(xiàn)為負(fù)平衡狀態(tài)，即尿鈣、磷排泄增多，血清鈣濃度降低。其主要原因是由于糖尿病患者因血糖增高引起滲透性利尿，導(dǎo)致腎排泄增多，此外，高血糖狀態(tài)也可引起1α-羥化酶活性降低，影響了1，25-(OH)2D3的生成，導(dǎo)致腎對(duì)鈣、磷的重吸收減少，血鈣降低［10］。而血鈣濃度降低可引起甲狀旁腺激素(PTH)升高，PTH作用于骨，增加骨質(zhì)分解代謝，促進(jìn)骨鈣釋放入血以維持血鈣濃度，故可以引起骨質(zhì)疏松［11］。血液中的鈣幾乎全部存在于血漿中，以離子鈣和結(jié)合鈣兩種形式存在，幾乎各占50%，其中多數(shù)結(jié)合鈣與血漿白蛋白結(jié)合，不具有生理活性，只有離子鈣才能直接起生理作用，不僅參與骨骼的新陳代謝，還在機(jī)體的多個(gè)組織中發(fā)揮重要作用，因此血清離子鈣的濃度才能更好地反應(yīng)體內(nèi)鈣的生理狀態(tài)，血清離子鈣降低可引起骨質(zhì)疏松，并且繼發(fā)性甲狀旁腺激素PTH分泌增多也可促進(jìn)溶骨，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。但血清離子鈣的測(cè)定方法較為復(fù)雜且成本較高，為了更好地探討T2DM患者血清鈣的生理狀態(tài)及影響因素，本研究采用經(jīng)白蛋白校正后的CsCa來(lái)反應(yīng)血清鈣水平，并根據(jù)HbA1C評(píng)價(jià)糖尿病的嚴(yán)重程度，將HbA1C≤8%視為輕度，＞8%視為重度，比較輕度組和重度組的各項(xiàng)指標(biāo)。

結(jié)果表明，重度組的CsCa與ALP顯著高于輕度組(P＜0.05)，多重線性回歸分析提示全部患者的CsCa與ALP與HbA1C成正相關(guān)(P＜0.05)。因此，CsCa與患者糖尿病的嚴(yán)重程度與ALP有關(guān)，HbA1C水平越高，血糖控制越差，Cs-Ca及ALP越高，與王珊珊等［12］的研究結(jié)果一致。原因可能是HbA1C水平越高，可以降低胰島β細(xì)胞功能，導(dǎo)致胰島素水平降低，而胰島素具有促進(jìn)骨細(xì)胞攝取氨基酸、增強(qiáng)骨膠原的合成、促進(jìn)腸鈣的吸收等作用［13］，低胰島素血癥可抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致骨組織合成的原料減少，骨形成減少，骨吸收增加，引起骨量丟失，骨鈣化不良，骨鈣釋放至血液中引起CsCa增加。血清ALP約50%來(lái)自于骨骼，其余50%主要來(lái)自于肝臟，骨骼中的ALP是由成骨細(xì)胞分泌的一種特異性的酶蛋白，主要集中在骨膜下、骨骼線等骨化部位，當(dāng)成骨細(xì)胞活性增加，ALP活性升高，其釋放入血，導(dǎo)致血中ALP升高，因此，在排除肝腎功能不全之后，ALP可大致反應(yīng)骨骼代謝狀況，T2DM患者因骨吸收增加，成骨細(xì)胞反饋性地活性增強(qiáng)，從而引起血ALP濃度升高。

本研究中全部患者的CsCa與HOMA-IR成負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，其中輕度組患者的 CsCa與ISI成正相關(guān)(P＜0.05)，而可見(jiàn)T2DM患者的血清鈣越低，胰島素抵抗越嚴(yán)重，胰島素敏感性越差，胰島β細(xì)胞功能也越低。其原因尚未完全明了，可能與糖尿病患者的維生素D(VitD)缺乏有關(guān)，VitD可通過(guò)刺激胰島素受體的表達(dá)、減少脂肪沉積、抑制炎癥反應(yīng)等方式改善骨骼、肝臟、脂肪等外周組織的胰島素敏感性，降低胰島素抵抗［8］，并且胰腺β細(xì)胞表明存在VitD的受體，VitD可通過(guò)直接與其受體結(jié)合而改善β細(xì)胞的功能，保護(hù)其免受免疫損傷。更重要的是，VitD是1，25-(OH)2D3的前體，與鈣、磷代謝密切相關(guān)，VitD缺乏血清鈣濃度降低，VitD可通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞外鈣與胰島β細(xì)胞內(nèi)的鈣流來(lái)改善β細(xì)胞的分泌功能［14］，從而促進(jìn)胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，相反，VitD缺乏可導(dǎo)致鈣的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂，血鈣濃度降低，導(dǎo)致PTH代償性分泌增多，而PTH可通過(guò)改變胰島素的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)以及體內(nèi)脂肪的分布降低胰島素的敏感性，加重胰島素抵抗。除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)CsCa與FBMD及UA有關(guān)，其機(jī)制尚不明確，需要進(jìn)一步的研究探討。

［1］殷應(yīng)傳，余本富，梅 周，等.合肥某社區(qū)40歲以上人群糖代謝異?；疾∏闆r及相關(guān)因素研究［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(4):592－594.

［2］王 棚，江黎珠，黃珍谷.鹿瓜多肽注射液對(duì)2型糖尿病人脛骨中下段粉碎性骨折愈合的作用［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(4):657－659.

［3］李 俐，夏世勤.貴州省省級(jí)機(jī)關(guān)老年男性住院病人2型糖尿病骨密度檢測(cè)分析［J］.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，36(5):66－68.

［4］王高峰，任 安.甲狀腺功能亢進(jìn)對(duì)2型糖尿病患者的影響［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18(2):267－269.

［5］王黎明.2型糖尿病伴骨質(zhì)疏松相關(guān)危險(xiǎn)因素的病例［D］.大連:大連醫(yī)科大學(xué)，2013.

［6］包勤文，龔 晨，申瀟竹，等.運(yùn)動(dòng)療法對(duì)老年2型糖尿病患者預(yù)防骨質(zhì)疏松的作用［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，41(19):3551－3553，3556.

［7］耿素紅，吳 斌，李 旸，等.多發(fā)性骨髓瘤患者校正血鈣的臨床意義［J］.現(xiàn)代腫瘤學(xué)，2011，19(11):2311－2314.

［8］楊茂君.尿L－FABP、KIM－1、NGAL對(duì)早期糖尿病腎病診斷價(jià)值的對(duì)比研究［D］.瀘州:瀘州醫(yī)學(xué)院，2013.

［9］徐建國(guó).糖化血紅蛋白測(cè)定在糖尿病診斷中的臨床意義［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(30):28－29.

［10］Takiishi T，Gysemans C，Bouillon R，et al.Vitamin D and diabetes［J］.Endocrinol Metab Clin North Am，2010，39:419－466.

［11］馬美紅.糖尿病患者甲狀旁腺素、降鈣素變化的臨床意義［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(33):5991－5992.

［12］王珊珊，陳莉明，常寶成，等.2型糖尿病患者血清鈣與糖代謝的相關(guān)關(guān)系［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014，30(1):26－30.

［13］皇甫建，李彩萍，王 娟，等.2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率及骨代謝生化指標(biāo)測(cè)定分析［J］.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2011，17(4):300－303.

［14］Tahrani AA，Ball A，Shepherd L，et al.The prevalence of vitamin D abnormalities in South Asians with type 2 diabetes mellitus in the UK［J］.Int J Clin Pract，2010，64(3):351－ 355.