徐秀云，韓 真

(1.皖南醫(yī)學院附屬池州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽池州 247000;2.皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽蕪湖 241000)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及其相關技術(shù)現(xiàn)已成為診治膽胰疾病的重要方法之一。但是，ERCP及其相關技術(shù)均為有創(chuàng)性技術(shù)，所以一些并發(fā)癥如 ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)、膽道感染、出血、穿孔等的出現(xiàn)在所難免。本文就池州市人民醫(yī)院自2010年1月—2014年4月期間行ERCP術(shù)的患者資料進行總結(jié)，分析ERCP術(shù)后并發(fā)癥的類型及發(fā)生率，探討ERCP術(shù)后并發(fā)癥的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年1月—2014年4月行ERCP術(shù)的患者112例，其中男52例，女60例，年齡34～88歲，平均(60.6±12.6)歲。治療的疾病包括:膽總管結(jié)石99例，膽總管結(jié)石合并胰管結(jié)石1例，膽管癌7例，胰腺癌3例，膽管炎2例。其中經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)+膽管取石術(shù)+鼻膽管引流術(shù)(ENBD)100例，膽管支架置入術(shù)10例，膽道清理術(shù)2例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 Olympus JF－140型電子十二指腸鏡及其相關配件等。

1.2.2 圍手術(shù)期準備 術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證，禁食6～8 h，碘過敏試驗，術(shù)前30 min靜脈注射山莨菪堿10 mg，地西泮10 mg，哌替啶50 mg，術(shù)前15 min口服2%利多卡因膠漿10 mL，術(shù)中30%復方泛影葡胺造影。

1.2.3 操作方法 患者取左側(cè)俯臥位，循腔進鏡至十二指腸降部并尋找十二指腸乳頭，從內(nèi)鏡活檢孔經(jīng)十二指腸乳頭插入造影導管至膽總管，注射30%復方泛影葡胺20 mL造影，X線透視下見胰管或膽管顯影。根據(jù)病情行EST、ENBD、內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術(shù)(EPBD)、網(wǎng)籃取石術(shù)、膽管支架植入術(shù)、膽道清理術(shù)等。

1.2.4 觀察指標 術(shù)中觀察十二指腸乳頭有無解剖學異常以及附近有無憩室等病變，記錄插管次數(shù)、手術(shù)時間、胰管顯影次數(shù)等，監(jiān)測生命體征。術(shù)后1、3、6、12、24 h監(jiān)測血清淀粉酶、血常規(guī)、肝功能等，并觀察患者有無腹痛、嘔血、黑便、發(fā)熱等。

1.2.5 并發(fā)癥的判定 (1)ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP):術(shù)后出現(xiàn)腹痛或原有腹痛加重;血清淀粉酶升高超過正常值3倍，持續(xù) 24 h 以上;需延長住院時間大于 2 d［1］;伴 BUS、CT等影像學改變。(2)膽道感染:術(shù)后出現(xiàn)腹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸、全身中毒癥狀或敗血癥、感染性休克等，伴血白細胞、中性粒細胞、血清膽紅素等升高。(3)出血:目前沒有明確的定義，術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便、頭昏、心慌、暈厥等或鼻膽管中引流出血性液體，伴心率增快、血壓下降、血紅蛋白進行性下降等，也包括術(shù)中鏡下所見的活動性出血。本研究根據(jù)出血量分為少量出血(＜400 mL)、中量出血(400～1 000 mL)、大量出血(＞1 000 mL)。(4)穿孔:術(shù)后出現(xiàn)腹痛，查體可有腹膜炎體征，X線透視可見膈下游離氣體或腹部CT見造影劑外泄。

1.2.6 術(shù)后用藥 術(shù)后常規(guī)禁食、予以生長抑素、吲哚美辛等預防胰腺炎，并預防使用抗生素、止血藥物等。

2 結(jié)果

總結(jié)了112例ERCP患者術(shù)后并發(fā)癥情況，具體見表1。

表1 ERCP術(shù)后并發(fā)癥

本組中12例出現(xiàn)ERCP術(shù)后胰腺炎，均行EST及ENBD;其中3例反復插管(＞5次)，有3例胰管顯影，1例合并胰管結(jié)石，6例為多發(fā)結(jié)石、術(shù)中反復取石，2例手術(shù)時間＞1 h，3例既往有胰腺炎病史;所有患者經(jīng)積極內(nèi)科保守治療而痊愈。本組中4例出現(xiàn)術(shù)后出血，均行EST;其中3例合并十二指腸乳頭旁憩室，所有患者均經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈出院。本組中2例出現(xiàn)膽道感染，均行EST+網(wǎng)籃取石+ENBD術(shù)，既往均有膽管炎病史，其中1例因無法控制的感染放棄治療后出院，追蹤出院后1 d死亡;另1例經(jīng)積極抗感染治療后痊愈出院。本組中1例因膽總管結(jié)石行EST+網(wǎng)籃取石+ENBD術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肝內(nèi)膽管穿孔致膽漏，轉(zhuǎn)外院行外科手術(shù)引流后痊愈。

3 討論

本組ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為17.0%，文獻報道的發(fā)生率為5% ～40%［2］。

3.1 PEP PEP是ERCP術(shù)后最常見最嚴重的并發(fā)癥之一［3－5］，文獻報道其發(fā)生率為 4.2%［6］。本組發(fā)生率為10.7%，明顯增高。2014年歐洲胃腸道內(nèi)鏡學會(ESGE)指南關于PEP的預防中指出PEP的確定風險因素:Oddi括約肌功能障礙、女性、既往胰腺炎病史、插管時間＞10 min、胰管顯影;可疑風險因素:既往PEP病史、年輕患者、肝外膽管無擴張、EST、胰腺括約肌切開術(shù)、膽道擴約肌氣囊擴張術(shù)、結(jié)石未取盡、十二指腸鏡下膽管腔內(nèi)超聲(IDUS)等。本研究中PEP的主要風險因素為反復插管、胰管顯影、手術(shù)時間長、術(shù)中反復取石、既往胰腺炎病史等，其中術(shù)者的操作因素為主要因素，因此筆者認為預防PEP的最重要的措施為加強ERCP的規(guī)范化培訓，術(shù)前嚴格掌握ERCP的適應證及禁忌證，術(shù)中輕柔操作、避免反復插管、胰管顯影，可降低ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)合大量文獻報道，目前預防PEP的措施有:(1)術(shù)前:嚴格掌握ERCP適應證及禁忌證，既往有胰腺炎病史的患者應慎重選擇;(2)術(shù)中輕柔操作，避免反復多次插管損傷胰管、避免胰管顯影、緩慢注入造影劑、避免Oddis括約肌切開過大損傷胰管開口，術(shù)中予以ENBD或經(jīng)內(nèi)鏡鼻胰管引流術(shù)(ENPD)可降低PEP的發(fā)生率［7］;(3)術(shù)中胰管支架置入可使胰液充分引流，顯著降低PEP的發(fā)生率［5，8－9］;(4)術(shù)前術(shù)后予以藥物預防，目前常用的有生長抑素以及大劑量奧曲肽［10］、加貝酯［11］、非甾體類抗炎藥［12］等。

3.2 出血 本組發(fā)生率為3.6%，文獻報道發(fā)生率為4.5%［13］。出血原因主要與EST有關，切開時損傷十二指腸乳頭周圍血管;還與結(jié)石較大取石過程中損傷膽管有關。本組有4例出現(xiàn)術(shù)后出血，經(jīng)過積極的內(nèi)科藥物止血、輸血以及內(nèi)鏡下干預后出血停止，無外科手術(shù)病例，其中有3例患者合并有十二指腸乳頭旁憩室，賈玉良等［14］認為十二指腸乳頭旁憩室行EST時可能造成術(shù)中明顯出血，但在少量出血的病例中影響意義不大，原因可能與乳頭附近憩室導致十二指腸后動脈的分布異常有關，如果行EST時切口過大可損傷到分布異常的血管。十二指腸乳頭出血是ERCP較嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，應冷靜對待。目前預防出血的措施主要有:(1)術(shù)前常規(guī)十二指腸鏡檢查了解十二指腸乳頭及其周圍情況，術(shù)前檢查患者凝血功能，術(shù)前停用阿司匹林等抗血小板藥物1周等;(2)術(shù)中EST時避免切口過大過深;(3)結(jié)石較大時取石應輕柔操作避免損傷膽管;(4)一旦發(fā)生出血，內(nèi)科藥物治療無效，應迅速果斷的行急診內(nèi)鏡明確出血部位，可予以鏡下電凝、金屬鈦夾、局部噴灑1∶10 000腎上腺素等，若仍出血不止，可考慮介入或外科手術(shù)治療。

3.3 穿孔 本組發(fā)生1例肝內(nèi)膽管穿孔致膽漏，發(fā)生率為0.9%，考慮與導絲插入過深損傷肝內(nèi)膽管所致。文獻報道發(fā)生率為0.11%［13］。本組無十二指腸穿孔病例，穿孔是ERCP最嚴重的并發(fā)癥，可發(fā)生在食管、胃、十二指腸、膽管、胰管等，最常見的是十二指腸穿孔，小的穿孔可以予以金屬鈦夾夾閉，大的穿孔應立即手術(shù)治療，關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)與處理，避免病情進一步發(fā)展至腹膜炎、敗血癥等嚴重情況。目前預防穿孔的措施主要有:(1)加強ERCP的規(guī)范化培訓，培養(yǎng)更多的ERCP專業(yè)技術(shù)人才，輕柔操作;(2)術(shù)前嚴格掌握ERCP的適應證及禁忌證，尤其對有十二指腸乳頭旁憩室及有消化道重建手術(shù)史的患者，更應慎重;(3)避免不必要的EST，或行EST時避免切口過深過大，插入導絲時應輕柔，避免插入過深。

3.4 膽道感染 本組有2例出現(xiàn)膽道感染，發(fā)生率為1.8%，文獻報道發(fā)生率為2.3%［13］。但本組發(fā)生的1例患者最終因感染性休克搶救無效死亡，分析原因可能與膽管炎性狹窄導致膽汁引流不暢有關。膽道感染是ERCP較嚴重的并發(fā)癥，特別是出現(xiàn)敗血癥及感染性休克時可危及生命，分析原因主要與手術(shù)器械污染、膽管狹窄、膽汁引流不暢，膽管結(jié)石未取盡、膽管梗阻未解除、EST后腸道內(nèi)細菌逆流至膽管等有關。目前預防膽道感染的措施主要有:(1)術(shù)前預防使用抗生素;(2)手術(shù)器械應嚴格清洗消毒;(3)術(shù)中行EST+ENBD保證膽汁引流通暢［15］;(4)避免反復插管、注入造影劑過多過快;(5)一旦發(fā)生膽道感染，應積極治療，避免發(fā)生感染性休克、敗血癥等。

綜上所述，PEP是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，出血、穿孔以及膽道感染是較為少見而嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，應立即引起醫(yī)務人員的高度重視，避免輕型胰腺炎向重癥胰腺炎發(fā)展，避免膽道感染向感染性休克、敗血癥等發(fā)展，避免穿孔發(fā)展至彌漫性腹膜炎等。ERCP及其相關技術(shù)因其有創(chuàng)性，導致并發(fā)癥的出現(xiàn)在所難免，但是我們可以盡量減少其發(fā)生率，加強ERCP的規(guī)范化培訓，培養(yǎng)更多的ERCP專業(yè)技術(shù)人才，術(shù)前嚴格掌握ERCP及其相關技術(shù)的適應證及禁忌證，術(shù)前給予抗生素預防感染，術(shù)中避免反復插管、胰管顯影，避免注入造影劑過多過快，術(shù)后給予止血藥預防出血、生長抑素等藥物預防胰腺炎，可大大降低ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率，一旦發(fā)生并發(fā)癥，早期識別及干預可降低死亡率。

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