張國慶，亓 林，陳 運

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿外科，安徽合肥 230001)

隨著科技的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)被越來越多的應(yīng)用于臨床，腹腔鏡切除腎上腺瘤已成為腎上腺瘤手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。但傳統(tǒng)的2D腹腔鏡術(shù)中顯示的是二維平面且缺乏深度感覺，使術(shù)者手術(shù)難度增加，而3D腹腔鏡能夠給術(shù)者帶來三維立體視覺，提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性，為更復(fù)雜的微創(chuàng)手術(shù)提供可操作的技術(shù)支持［2－4］?，F(xiàn)回顧性分析我院2013年8月—2014年10月行腹腔鏡手術(shù)54例，其中3D腹腔鏡組21例，2D腹腔鏡組33例，分析比較兩種術(shù)式在手術(shù)治療腎上腺瘤上的差異性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2013年8月—2014年10月行腹腔鏡腎上腺瘤手術(shù)54例，其中采用2D腹腔鏡33例(男18例，女15 例)，平均年齡(39.62±10.83)歲，3D 腹腔鏡21 例(男13例，女8例)，平均年齡(37.64±11.74)歲。兩組患者入院后均完善相關(guān)檢查(血常規(guī)、生化、凝血象、內(nèi)分泌檢查及B超、CT等)，初步診斷為腎上腺瘤。兩組患者的一般資料見表1，均無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 2D腹腔鏡組與3D腹腔鏡組的臨床資料比較(±s)

表1 2D腹腔鏡組與3D腹腔鏡組的臨床資料比較(±s)

分組 2D腹腔鏡組(n=33)3D腹腔鏡組(n=21)P性別(男/女)18/15 13/8 0.778年齡/歲 39.62 ±10.83 37.64 ±11.74 0.529腫瘤直徑/cm 3.17 ±2.07 3.25 ±2.10 0.891

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 皮質(zhì)醇增多癥者術(shù)前給予補充皮質(zhì)激素，術(shù)中術(shù)后給予氫化可的松100 mg靜脈滴注;醛固酮增多癥患者術(shù)前給予糾正高血壓，低血鉀，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前控制高血壓、心律，并術(shù)前3 d擴容，使患者血壓穩(wěn)定在120/80 mmHg左右，心率每分鐘＜90次，無陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗現(xiàn)象，體重呈增加趨勢，紅細(xì)胞壓積＜45%。對有高血壓、糖尿病的患者給予控制血壓、血糖等處理，排除手術(shù)禁忌。

1.2.2 手術(shù)方法 2D腹腔鏡手術(shù)與3D腹腔鏡手術(shù)方式相似，氣管內(nèi)全麻后，取健側(cè)臥位，抬高腰橋，保持頭低腳低位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)均采用腹膜后入路徑，于腋中線髂嵴上約兩指位置取長約2 cm橫切口，血管鉗鈍性分離，直至腹膜后間隙，示指伸入后推后腹膜至四周，置入自制氣囊，注射器注入氣體量約500～600 mL，維持3 min左右，放出氣體后緩慢取出自制氣囊。示指伸入引導(dǎo)定位分別于腋前線肋緣下、腋后線肋緣下取切口并于腋前線肋緣下置入5 mm Trocar，腋后線12肋緣下置入10 mm Trocar，腋中線髂嵴上切口置入10 mm Trocar，4號線圓針縫合肌肉，4號線三角針封閉切口并固定Trocar，后接氣腹機充入CO2氣體，維持氣腹壓力為10～15 mmHg，氣流量保持在20 L·min－1。氣腹建立成功后，置入相關(guān)腹腔鏡器械。用超聲刀和分離鉗同時操作，沿腰方肌外緣縱行切開側(cè)椎筋膜、腰方肌筋膜，進入腰方肌前間隙(腰方肌、腰大肌表面與腎脂肪囊之間的間隙)，用超聲刀充分分離此間隙，以腰大肌為解剖標(biāo)志，向上分離至膈肌下方。打開腎上極腎周脂肪囊，腎上腺多位于腎上極內(nèi)上方，游離腎上半部及內(nèi)側(cè)緣，顯露腎上腺區(qū)，在脂肪堆中分離找到腎上腺及腫瘤，用超聲刀仔細(xì)分離止血，游離暴露腎上腺中央靜脈，上3個鈦夾，近端2個，遠端1個，超聲刀切斷中央靜脈，完全游離并摘除腎上腺，仔細(xì)止血后查無活動性出血后，從腋后線通道放入標(biāo)本袋，將切除腎上腺放入標(biāo)本袋后由腋中線通道取出，必要時可擴大切口，取出并送檢病理。檢查術(shù)野無活動性出血后，于切除腎上腺窩內(nèi)放置引流管一根。術(shù)后待腹膜后引流液每日量小于10 mL后拔出腹膜后引流管。

1.3 觀察方法 觀察比較兩種術(shù)式在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后引流天數(shù)和住院總費用等方面的差異并進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 兩手術(shù)組所得全部數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。正態(tài)分布資料用±s表示，計量資料兩組間比較使用成組t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

54例手術(shù)均全部成功，無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù);兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后引流天數(shù)，術(shù)后住院天數(shù)，住院費用方面，兩組比較，無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)式術(shù)中、術(shù)后參數(shù)比較(±s)

表2 兩組術(shù)式術(shù)中、術(shù)后參數(shù)比較(±s)

分組 2D腹腔鏡組(n=33) 3D腹腔鏡組(n=21)t P手術(shù)時間/min 69.15 ±15.60 60.33 ±11.24 2.244 0.029術(shù)中出血量/mL 42.24 ±19.72 27.10 ±18.45 2.819 0.007術(shù)后引流天數(shù)/d 2.09 ±0.52 1.86 ±0.57 1.526 0.133術(shù)后住院天數(shù)/d 4.96 ±1.85 4.33 ±1.62 1.279 0.207住院費用/元19 448.3 ±1 411.8 19 317.7 ±1 387.6 0.334 0.740

術(shù)后病理提示2D腹腔鏡組腎上腺皮質(zhì)增生6例，嗜鉻細(xì)胞瘤2例，腎上腺皮質(zhì)腺瘤24例，腎上腺囊腫1例;3D腹腔鏡組腎上腺皮質(zhì)增生3例，嗜鉻細(xì)胞瘤1例，腎上腺皮質(zhì)腺瘤17例。兩組手術(shù)術(shù)中均未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。2D組術(shù)后3例患者發(fā)生感染，3D腹腔鏡組2例感染，均予加強抗感染治療后痊愈出院。

3 討論

腎上腺是人體的內(nèi)分泌器官，腎上腺瘤常導(dǎo)致內(nèi)分泌的紊亂，引起相應(yīng)的臨床癥狀，往往需要手術(shù)治療。但因腎上腺的特殊生理解剖位置，使得傳統(tǒng)開放手術(shù)風(fēng)險高，手術(shù)難度大且易損傷周圍器官。自首次應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)切除腎上腺瘤后，因其手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點［5－7］，該術(shù)式便在國內(nèi)外得到廣泛開展應(yīng)用，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)被認(rèn)為是腎上腺瘤手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但傳統(tǒng)的2D腹腔鏡系統(tǒng)呈現(xiàn)的是二維圖像，使手術(shù)者喪失了立體感，且缺乏深度感知，增加了手術(shù)者判斷臟器以及器械相對位置的難度，也增加了分離、縫合等精細(xì)操作的難度，從而給手術(shù)增加了難度，初學(xué)者往往需要長期的嚴(yán)格訓(xùn)練才能掌握二維視野下的操作，即使經(jīng)驗豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生也難免會因為缺乏立體感而傷及組織器官。

近年來，隨著腹腔鏡機器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)，使腹腔鏡手術(shù)擁有了三維立體視野，機械手臂的腕部結(jié)構(gòu)使手術(shù)器械能多方向靈活運動，大大提高了手術(shù)安全性、精確性和穩(wěn)定性。國內(nèi)有學(xué)者［8］認(rèn)為機器人外科手術(shù)系統(tǒng)輔助腹腔鏡技術(shù)在腎臟及腎上腺手術(shù)中的應(yīng)用有創(chuàng)傷小，安全可靠，且療效確切。但也同時存在以下不足:(1)手術(shù)系統(tǒng)的體積龐大，占用空間多;(2)術(shù)中更換手術(shù)器械費時;(3)無力反饋系統(tǒng)，術(shù)者無觸覺;(4)手術(shù)費用及后期維修保養(yǎng)費用昂貴;這些也是目前機器人手術(shù)難以普及的主要原因。有專家認(rèn)為，針對我國現(xiàn)階段的國情，診療技術(shù)的發(fā)展趨勢以實用性和經(jīng)濟性為主導(dǎo)，以有限的資源最大程度地解決人民群眾的醫(yī)療需求，對于該類高新技術(shù)設(shè)備，國家應(yīng)加強控制和監(jiān)管，在條件成熟的國家級醫(yī)院，有條件、有限度地開展使用［9］。所以腹腔鏡機器人系統(tǒng)地普及還有一條很長的路要走。

3D腹腔鏡的出現(xiàn)使得腹腔鏡外科醫(yī)生獲得了3D手術(shù)視野，且讓不增加患者手術(shù)費用負(fù)擔(dān)成為可能。先了解一下人類三維視覺形成，人類可以在前方100°～120°的區(qū)域內(nèi)產(chǎn)生三維視覺。同一物體會成像在左右兩個眼睛的不同位置;不同深度的物體，對人的雙眼視差角的不同，通過視覺中樞綜合雙眼圖像，分析二者之間的差別，產(chǎn)生立體圖像的信號在大腦內(nèi)形成景物深度感，即人的三維視覺［10］。3D腹腔鏡產(chǎn)生三維視覺效果基礎(chǔ)原理是利用人眼的仿生學(xué)原理:(1)收集圖像，獨特的左右分離式雙通道鏡片系統(tǒng)，能對同一物體收集左右兩束具有極小差別的影像;(2)處理圖像，特殊的視頻信號控制器可以同時將左右兩路視頻信號快速、交替、無交叉地顯示在顯示器上;(3)呈現(xiàn)圖像，在視頻同步信號的作用下，改變液晶調(diào)制屏的偏振調(diào)制狀態(tài)，使得液晶調(diào)制屏的兩個不同偏振調(diào)制狀態(tài)分別與左右兩路光學(xué)系統(tǒng)所獲得的顯示在顯示器上的圖像同時呈現(xiàn)在屏幕上。當(dāng)外科醫(yī)生戴上一副左右眼與液晶屏幕偏振狀態(tài)一致的無源偏振眼鏡時，左右眼就只能接收到左右鏡片系統(tǒng)內(nèi)的圖像，這樣觀察者就能獲得物體的空間縱深感覺，產(chǎn)生三維視覺效果［11－12］。3D腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科手術(shù)中的優(yōu)勢［13］能夠幫助判斷組織結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確操作，清晰顯示血管神經(jīng)位置，準(zhǔn)確定位空間，便于縫合等操作。減少了初學(xué)者學(xué)習(xí)時間。國外進行了實驗室3D腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡操作的比較，實驗包括了10名有豐富的腹腔鏡經(jīng)驗的醫(yī)生和23名沒有腹腔鏡經(jīng)驗的住院醫(yī)生，隨機分成兩組，進行了5項基本的泌尿外科技能培訓(xùn)，結(jié)果3D腹腔鏡組在操作時間和出錯率顯著低于傳統(tǒng)腹腔鏡組［14］。它能在不增加術(shù)者心理負(fù)擔(dān)的情況下更快更精準(zhǔn)的完成操作［15］。國內(nèi)學(xué)者也認(rèn)為［16］，3D高清腹腔鏡能提供三維立體感知，可實現(xiàn)精確操作，使難度大的手術(shù)得以簡化，且手術(shù)安全、療效好，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。同時因3D腹腔鏡手術(shù)并不增加患者費，這也將使得3D腹腔鏡的臨床廣泛推廣成為可能。

在本研究中，我們也觀察到，與傳統(tǒng)的2D腹腔鏡手術(shù)相比，3D手術(shù)能明顯的減少手術(shù)時間和術(shù)中的出血量。我們分析導(dǎo)致這種結(jié)果可能的原因是:(1)3D腹腔鏡能夠提供更為清晰地操作視野，有助于判斷組織結(jié)構(gòu)形態(tài)，從而準(zhǔn)確地進行分離操作。同時也能夠清楚顯示血管神經(jīng)的位置，甚至微小的血管神經(jīng)也能夠較清楚的顯示，避免了盲目的切割損傷，也就減少了術(shù)中出血的可能及術(shù)后器官功能的影響。(2)3D腹腔鏡可以準(zhǔn)確地空間定位，呈現(xiàn)出三位立體的空間，從而使得腹腔鏡下的縫合、打結(jié)等操作變得相對容易，也就縮短了手術(shù)耗費的時間。這與國內(nèi)李漢忠等［17］的結(jié)果相似，也進一步證實了他們的實驗結(jié)論。同時我們的研究結(jié)果也顯示，3D腹腔鏡手術(shù)患者的住院費用與傳統(tǒng)2D手術(shù)相近，但我們在手術(shù)中也體會到，初次使用3D腹腔鏡會有些許眼睛不適，且3D腹腔鏡手術(shù)的視覺疲勞感較傳統(tǒng)2D腹腔鏡組強，長時間的使用3D腹腔鏡會受影響，但隨著操作次數(shù)的增多和熟練度的增加，這些缺點也變得可以耐受?？偟木?D腹腔鏡的眾多優(yōu)點來說，3D腹腔鏡是值得在臨床上推廣使用的。

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