王貴波，張 力，邢 靜，孫傳瑋，武 娜

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院小兒外科，河北張家口 075000)

急性穿孔性闌尾炎是小兒常見的急腹癥，大量的細(xì)菌會(huì)被腹膜或腸系膜吸收進(jìn)入血液循環(huán)，嚴(yán)重者可以引起敗血癥而威脅生命，因此，早期診斷闌尾炎穿孔十分重要。由于解剖和生理方面的差異，小兒急性穿孔性闌尾炎的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等臨床特征與成人有所不同。為了探討急性穿孔性闌尾炎在不同年齡組患兒的臨床特征差異，為臨床上早期診斷急性穿孔性闌尾炎提供理論依據(jù)，本研究回顧性分析2009年1月—2013年12月期間我院收治的76例急性穿孔性闌尾炎患兒的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2013年12月期間我院共救治急性闌尾炎患兒366例，其中急性穿孔性闌尾炎76例，患兒的總穿孔率為20.8%。收集全部急性穿孔性闌尾炎患兒的臨床資料，包括性別、年齡、病程、臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，全部資料均完整。

1.2 方法 計(jì)算比較男女患兒以及不同病程的急性闌尾炎的穿孔率，根據(jù)年齡將76例患兒分為3歲以下、4～6歲、7～12歲、13～16歲四個(gè)年齡組，比較不同年齡組的穿孔率、臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。普通計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料則行秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，當(dāng) P＜0.05時(shí)，認(rèn)為其有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年的急性闌尾炎患兒的穿孔率比較 結(jié)果表明，2009、2010、2011、2012、2013年的急性闌尾炎患兒的穿孔率分別為 16.9%、20.0%、20.5%、22.1%、23.4%。每年的穿孔率均比前一年高，各年的穿孔率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 男女患兒、不同年齡組、不同病程的急性闌尾炎的穿孔率比較 結(jié)果表明，男女患兒的穿孔率比較無明顯差異(P＞0.05)?；純旱哪挲g越小，穿孔率越高(P＜0.05)。而患兒的病程越長(zhǎng)，穿孔率越高(P＜0.05)。詳見表1。

表1 男女患兒、不同病程、不同年齡組的急性闌尾炎的穿孔率比較

2.3 不同年齡組患兒的臨床癥狀和體征的發(fā)生率比較 臨床癥狀方面，隨著年齡的增長(zhǎng)，患兒的轉(zhuǎn)移性右下腹痛的發(fā)生率逐漸增高，而發(fā)熱和腹瀉的發(fā)生率逐漸降低(P＜0.05)。體征中隨著年齡的增長(zhǎng)，患兒的腹痛壓痛和肌緊張的發(fā)生率逐漸增高(P＜0.05)，其他發(fā)生率比較無明顯差異(P＞0.05)。詳見表2。

表2 不同年齡組患兒的臨床癥狀和體征的發(fā)生率比較/n(%)

2.4 不同年齡組患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 資料列于表3。經(jīng)秩和檢驗(yàn):各年齡組的白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞檢查結(jié)果比較，均無顯著性差異(P＞0.05)。

表3 不同年齡組患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較/n(%)

2.5 不同年齡組患兒的影像學(xué)檢查結(jié)果比較 資料列于表4。經(jīng)卡方檢驗(yàn):各年齡組的腹腔平片的檢查結(jié)果比較無明顯差異(P＞0.05)。腹部B超的檢查結(jié)果中，3歲以下年齡組的患兒的右下腹液性病變以及13～16歲年齡組的腸梗阻的發(fā)生率顯著高于其他各年齡組(P＜0.05)。腹部CT的檢查結(jié)果中，13～16歲年齡組的腸壁增厚的發(fā)生率顯著高于其他年齡組(P ＜0.05)。

3 討論

小兒的急性闌尾炎病情發(fā)展迅速且較重，早期常常出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐等非典型的急性闌尾炎的癥狀，較少有明顯的右下腹局部壓痛、反跳痛等體征，再加上小兒的表述不確切，查體時(shí)不能很好地配合，因此小兒急性闌尾炎的診斷比較困難，容易誤診［1－4］。由于闌尾的血管較小，且無交通支，闌尾開口較大，并且壁較薄，如果闌尾出現(xiàn)血運(yùn)障礙，容易導(dǎo)致闌尾壞死，甚至穿孔［5］。本研究中近5年的急性闌尾炎患兒的穿孔率范圍為16.9% ～23.4%，穿孔率呈逐年提高趨勢(shì)，但無明顯差異(P＞0.05)。

本研究中，近5年我院急性闌尾炎患兒的總穿孔率為20.8%(76/366)，此比例低于 Newman 等［6］報(bào)道的 36.0%以及孫松等［7］報(bào)道的 24.68%，高于顧秀文等［8］報(bào)道的17.84%。在76例急性穿孔性闌尾炎的患兒中，男女患兒的穿孔率比較無明顯差異(P＞0.05)。隨著年齡的增長(zhǎng)，患兒的穿孔率逐漸降低(P＜0.05)，這與孫松等［7］的報(bào)道一致。并且隨著就診時(shí)間的增加，患兒的穿孔率逐漸增加(P＜0.05)。因此，不能忽視小兒的急性闌尾炎，特別是對(duì)于3歲以下的患兒，盡早進(jìn)行診治，降低患兒的穿孔率。

表4 不同年齡組患兒的影像學(xué)檢查結(jié)果比較/n(%)

臨床癥狀中腹痛最常見(84.2%)，而轉(zhuǎn)移性右下腹痛最少見(21.1%)，隨著年齡的增長(zhǎng)，患兒的轉(zhuǎn)移性右下腹痛的發(fā)生率逐漸增高，而發(fā)熱和腹瀉的發(fā)生率逐漸降低(P＜0.05)。體征中腹部壓痛最常見(48.6%)，而腸鳴音異常最少見(31.6%)，隨著年齡的增長(zhǎng)，患兒的腹痛壓痛和肌緊張的發(fā)生率逐漸增高(P＜0.05)。因此，急性穿孔性闌尾炎的患兒大多表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等非典型的闌尾炎癥狀，典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛較少見，并且年齡越小，患兒的非典型癥狀越常見，這給臨床上通過臨床表現(xiàn)來診斷急性穿孔性闌尾炎帶來了諸多困難，容易使臨床醫(yī)生誤診為急性腸胃炎、腸梗阻等，延誤了闌尾炎的治療，導(dǎo)致臨床上闌尾炎的穿孔率較高，患兒的預(yù)后較差。

實(shí)驗(yàn)室檢查方面，患兒的白細(xì)胞大多在(10～20)×109/L這個(gè)范圍，中性粒細(xì)胞比例在70% ～90%這個(gè)范圍最常見，各年齡組的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞檢查結(jié)果比較無明顯差異(P ＞0.05)。有研究結(jié)果［9］表明，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例和C反應(yīng)蛋白三者的聯(lián)合檢測(cè)有助于降低急性穿孔性闌尾炎患兒的漏診率和誤診率，提高診斷效率。多數(shù)患兒的腹部平片表現(xiàn)為腹腔游離液體，各年齡組比較無明顯差異(P＞0.05)。因此，僅進(jìn)行簡(jiǎn)單的腹部平片檢查不能很好地幫助診斷，應(yīng)該再進(jìn)行腹部的B超和CT。B超雖然能直接觀察闌尾的形態(tài)和大小等方面，但結(jié)果與儀器的分辨率、病變部位及檢查者的素質(zhì)息息相關(guān)，對(duì)于病程較短的闌尾炎的病變的顯示較為局限，只能為臨床診斷提供參考和確定手術(shù)時(shí)機(jī)提供依據(jù)［10］。而螺旋CT檢查是一種快速、無創(chuàng)傷的檢查方法，對(duì)于臨床癥狀和體征不典型以及肥胖的小兒穿孔性闌尾炎，可以借助腹部CT等影像學(xué)檢查來幫助診斷［11］。因此，醫(yī)師在面對(duì)急腹癥的患兒時(shí)，應(yīng)先仔細(xì)詢問病史并進(jìn)行臨床查體，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和腹部平片、B超、CT等影像學(xué)檢查［9－11］，必要時(shí)候進(jìn)行右下腹診斷性穿刺，抽出腹水進(jìn)行常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，綜合分析臨床臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷，盡早對(duì)急性闌尾炎患兒進(jìn)行診治，盡可能降低患兒的穿孔率。

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