胡沈辰，顏雨春

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院口腔科，安徽合肥 230022)

頜骨囊性病變是口腔頜面外科較常見的一類疾病，是指頜骨囊腫及表現(xiàn)為囊性病損影像的腫瘤［1］，如牙源性角化囊性瘤等，可能累及相鄰牙齒和周圍解剖結(jié)構(gòu)。口腔頜面部錐形束CT(CBCT)的誕生徹底改變了傳統(tǒng)口腔頜面影像設備只能提供二維平面圖像的歷史，它可以清晰顯示頜骨缺損的三維信息，為頜骨囊性病變的診斷提供精準的信息，給口腔頜面影像學帶來了革命性的進步。本研究通過對56例頜骨囊性病變的CBCT影像數(shù)據(jù)的分析，探討CBCT在頜骨囊性病變中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 在2013年1月—2014年5月我院收治入院的頜骨囊性病變患者中，選擇曲面斷層片難以確定頜骨病變邊緣的56例患者作為研究對象，其中女性27例，男性2 9例，年齡16～61歲，平均35歲。均于術(shù)前加行CBCT檢查以確定頜骨囊性病變的邊緣及與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系。

1.2 機器設備與參數(shù) CBCT意大利NewTomVG掃描基準平面眶耳平面(Frankfort Horizontal Plane，F(xiàn)H)，360°旋轉(zhuǎn)，X射線錐體束依據(jù)患者情況自動調(diào)整輻射劑量，曝光視野高清晰模式:直徑120 mm，高度75 mm，旋轉(zhuǎn)陽極:110 kV，1～20 mA，焦點0.3 mm，NNT 應用軟件，進行 Pn(全景模式)、3D、MPI、MPR重建攝取的 CBCT圖像均以 Phoenist Enterprisesmiworks6.0軟件分析。

1.3 檢測項目及統(tǒng)計處理 應用CBCT配套的相關(guān)視圖軟件在矢狀位、冠狀位、橫斷位以及三維重建等圖像上觀察頜骨囊性病變與鼻底、上頜竇、下頜神經(jīng)管的關(guān)系。測量囊性病變的橫徑(圖1，A)、前后徑(圖2，B)和上下徑(圖 2，C)，并在手術(shù)中(圖3、圖4)進行核實。所有數(shù)值均測量三次取平均值。此外，對測量得到的數(shù)值和研究對象術(shù)前癥狀及術(shù)后并發(fā)癥之間可能存在的關(guān)聯(lián)進行評價，分別采用配對t檢驗，秩和檢驗進行組間的比較。顯著性水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 頜骨囊性病變的一般特征 在56例頜骨囊腫中，位于下頜骨的37例，上頜骨的19例。術(shù)后結(jié)合臨床及病理診斷，鼻腭囊腫4例，根尖周囊腫19例，含牙囊腫18例，牙源性角化囊性瘤15例。影像學診斷與最終病例診斷結(jié)果一致。21例囊腫內(nèi)含牙或牙胚，23例伴有牙根吸收，45例病變累及下頜神經(jīng)管、上頜竇、鼻底等頜骨內(nèi)重要結(jié)構(gòu)。其中有術(shù)前腫脹及疼痛的7例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥如術(shù)后感染、瘺管、局部感覺異常的9例。

2.2 觀測資料的比較結(jié)果

2.2.1 CBCT測量值與術(shù)中測量值的比較 數(shù)據(jù)列于表1。經(jīng)配對t檢驗，3個指標的影像測量值和術(shù)中測量值，均無顯著性差異(P＞0.05)。

2.2.2 測量值和患者術(shù)前癥狀及術(shù)后并發(fā)癥之間相關(guān)性分析 在有術(shù)前癥狀的7例患者中，出現(xiàn)頜面部明顯腫脹的有4 例，病變大小分別為:35.8 ×26.5 ×28.0 mm3、29.4 ×24.5×26.3 mm3、27.5 × 22.6 × 21.2 mm3、18.4 × 15.6 × 16.5 mm3。主訴疼痛的有3例大小分別為 33.2×27.3×23.5 mm3、28.8 ×26.3 ×22.6 mm3、24.6 ×19.6 ×19.8 mm3。

表1 CBCT測量值與術(shù)中測量值的比較/mm

運用kruskal-wallis秩和檢驗統(tǒng)計知:各指標比較均無顯著性差異(P＞0.05)。統(tǒng)計結(jié)果分別為:前后徑(P=0.063)、上下徑(P=0.053)、橫徑(P=0.074)。提示:有無術(shù)前癥狀兩組間的囊性病變大小可能沒有明顯的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

在有術(shù)后并發(fā)癥的9例患者中，出現(xiàn)術(shù)后感染的有1例，大小為39.5 ×31.2 ×33.2 mm3。出現(xiàn)瘺管的有 2 例，大小分別為34.1 ×25.5 ×32.0 mm3、28.3 ×23.5 ×28.4 mm3。出現(xiàn)局部感覺異常的有6例，大小分別為28.0×26.8×25.5 mm3、27.5 ×22.4 ×26.8 mm3、32.0 ×28.4 ×31.4 mm3、29.8 × 25.8 × 26.7mm3、36.7 × 30.7 × 33.1 mm3、33.4 ×28.9 ×29.6 mm3。

亦運用kruskal-wallis秩和檢驗統(tǒng)計分析知:各指標比較均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。統(tǒng)計結(jié)果具體為:前后徑(P=0.035)、上下徑(P=0.044)、橫徑(P=0.048)。這一結(jié)果提示:有無術(shù)后并發(fā)癥對兩組間的囊性病變大小的影響非常明顯。

3 討論

口腔頜面錐形束CT和傳統(tǒng)螺旋CT在口腔頜面部疾病的診斷中均具有十分重要的應用價值。傳統(tǒng)螺旋CT在口腔頜面部創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥等疾病中有著廣泛的應用。在CBCT問世之前，甚至在目前大部分醫(yī)院，在處理無法通過二維X平片判斷頜骨硬組織缺損性病變的病灶范圍時，多采用多層螺旋CT進行輔助檢查。因CBCT與螺旋CT的成像原理不同，故其具有更快的掃描時間、更低的輻射劑量及信噪比、更小的金屬偽影等優(yōu)點。而CBCT具有的高空間分辨率特性是其區(qū)別于螺旋CT的突出特點，使其不僅具有螺旋CT三維觀察的功能，而且在口腔頜面部牙齒、牙周、頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)以及骨小梁等結(jié)構(gòu)的細微觀察中有著螺旋CT不可替代的優(yōu)勢，彌充了螺旋CT的不足。從現(xiàn)有的臨床資料來看，CBCT在密度分辨率方面的不足成為限制其在軟組織病變應用上的主要因素，而螺旋CT在這方面則彌補了CBCT的缺陷，對于難以鑒別診斷的頜面部腫瘤腫瘤，尤其是腮腺區(qū)腫瘤，CT灌注成像和 CT多期動態(tài)增強掃描可提供更多定性診斷依據(jù)［4］。然而，從臨床診療角度上看，軟組織的信息并不是在所有疾病的診斷中都是不可或缺的。并且能夠清晰顯示軟組織的CBCT也在研發(fā)之中，并已取得階段性成果。在臨床診療中，醫(yī)生應根據(jù)病變波及的范圍、累及的軟硬組織、對圖像分辨率的要求以及是否必需軟組織信息等諸方面來選擇合適的檢查手段。

3.1 頜骨囊性病變的影像學檢查 既往研判頜骨囊性病變的發(fā)生部位，病變大小及與相鄰結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和X平片檢查。然而由于二維圖像的局限性，術(shù)前很難確定病灶邊緣的確切位置、病變累及牙齒真實情況和與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，給術(shù)前風險評估和手術(shù)方案的指定帶來困難［5］。CBCT較常規(guī)全景片和定位片能清晰全面顯示頜骨囊性病變的影像信息［6］，并能以多維旋轉(zhuǎn)方式觀察骨缺損與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。CBCT在了解頜面部硬組織方面具有明顯的優(yōu)勢，其適合于解剖結(jié)構(gòu)較復雜的顱面骨組織的成像［7－8］，為口腔頜面外科臨床制定合理的治療方案提供了影像學依據(jù)。

3.2 CBCT在頜骨囊性病變中的應用價值 常規(guī)影像由于頰舌向的交疊常使圖像不清晰，因此很難在術(shù)前確定其邊緣的位置、與周圍組織之間的關(guān)系，給手術(shù)方案的制定以及術(shù)前準備帶來困難。在本項研究中，將術(shù)前通過CBCT測得的囊性病變上下徑、前后徑、橫徑分別與術(shù)中實際測得的結(jié)果進行比較。結(jié)果得到的三組數(shù)據(jù)的P值均大于0.05，提示差異無統(tǒng)計學意義。統(tǒng)計學結(jié)果說明，CBCT測量得到的囊性病變的大小與實際大小無明顯差異?？梢哉J為CBCT術(shù)前測量囊性病變數(shù)據(jù)精準，證明CBCT可以提供更有效的信息，幫助制定手術(shù)計劃和評估手術(shù)風險［9－10］。

臨床上頜骨囊性病變，由于生長比較緩慢，多無明顯癥狀，有時在骨質(zhì)逐漸向周圍組織膨脹后才感到不適［11］。因此，大多數(shù)患者常在例行X光檢查時才被發(fā)現(xiàn)。本研究中7例患者有術(shù)前癥狀，表現(xiàn)為相應部位頜骨骨質(zhì)膨脹，病變區(qū)牙齒松動、叩診不適或瘺管形成。當行CBCT檢查并測量囊腫的大小時，發(fā)現(xiàn)7例有癥狀的患者，其囊腫大小差異較大。其中根尖部的囊腫與角化囊腫相比，前者較后者小，但是前者出現(xiàn)病變區(qū)牙齒叩痛、瘺管形成，而角化囊腫卻無癥狀。在另外49例無癥狀的患者中，行CBCT檢查，也發(fā)現(xiàn)囊腫大小差異較大。統(tǒng)計學結(jié)果說明，有無術(shù)前癥狀兩組間的囊性病變大小的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，故可以認為有無術(shù)前癥狀與囊性病變的大小之間無關(guān)。

3.3 頜骨囊性病變的外科治療 頜骨囊性病變中大多數(shù)為牙源性囊腫，本組發(fā)生率為66%，根尖周囊腫是最常見的類型，本組發(fā)生率為33%，與文獻報道相近［2］。針對不同分類的頜骨囊性病變，治療方法也不同。牙源性角化囊性瘤由于其潛在的侵襲性、復發(fā)率高及多發(fā)性的傾向［3］，甚至可以出現(xiàn)癌變［12］。手術(shù)中徹底的刮除顯得尤為重要。而國內(nèi)學者薛國光［13］認為應根據(jù)病灶大小、發(fā)生部分采取而合適的手術(shù)方法。如，對于青少年患者，的頜骨囊腫采用開窗減壓術(shù)治療，膨隆的面部可隨囊腔的縮小和消失而逐漸恢復至正常，既能保存頜骨形態(tài)與功能，又能有效控制并發(fā)癥，可以取得較為滿意的效果［14－15］。因此，術(shù)前準確判斷病變的部位、范圍、病變和周圍解剖結(jié)構(gòu)，尤其是病變內(nèi)部的骨質(zhì)改變及頜骨的頰舌向膨脹或破壞情況，對于外科醫(yī)生選擇最佳的手術(shù)方式至關(guān)重要。

目前，頜骨囊性病變最常見的治療方法為手術(shù)治療。術(shù)區(qū)的大小應依據(jù)囊腫的部位及波及的范圍來決定。囊腫波及的范圍越大，手術(shù)區(qū)域越大。范圍過大時，術(shù)后造成骨質(zhì)缺損過多，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的可能性就越大。本組研究病例中有9例患者發(fā)生了相應的術(shù)后癥狀，如術(shù)區(qū)牙體吸收、局部神經(jīng)癥狀、感染等。這9例患者囊腫體積(最大值、最小值、均值)均較未出現(xiàn)癥狀的患者(最大值、最小值、均值)大。由于體積大造成了術(shù)中切除的骨組織多，術(shù)后患者愈合時間長等，這些原因均造成術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。而另外47例患者無術(shù)后并發(fā)癥。統(tǒng)計學結(jié)果說明，有無術(shù)后并發(fā)癥與兩組間的囊性病變大小差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。可以認為有無術(shù)后并發(fā)癥與囊性病變體積的大小存在相關(guān)性。因此可為術(shù)前準備及手術(shù)方案的制定提供更好的依據(jù)。

目前口腔頜面錐形束CT已開始應用于口腔頜面部疾病的診斷及治療，其優(yōu)勢能夠清晰全面顯示頜骨囊性病變的影像信息，尤其對顯示病變內(nèi)部的骨質(zhì)改變及頜骨的頰舌向膨脹或破壞情況［16］，為口腔頜面外科臨床制定合理的治療方案以及進行臨床操作提供影像學依據(jù)，對于提高診療質(zhì)量，制定手術(shù)方案，實現(xiàn)精準醫(yī)療具有重要的價值，值得在臨床推廣應用。

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