魏 影

(黑龍江省醫(yī)療服務(wù)管理評價中心，黑龍江哈爾濱 150030)

結(jié)締組織病(connective tissue diseases，CTD)是一組以疏松結(jié)締組織黏液樣水腫及纖維蛋白樣變性為病理基礎(chǔ)的疾病。其病因尚未完全清楚，有研究表明:CTD與個人遺傳、免疫水平及病毒感染等均有不同程度的關(guān)聯(lián)。免疫學(xué)研究表明:CTD患者的免疫能力下降，如:抑制性T細(xì)胞功能低下等［1］。因此，臨床上，CTD患者發(fā)生感染的機會大大增多，CTD合并結(jié)核感染是其中之一。CTD合并結(jié)核感染患者的臨床癥狀多樣，根據(jù)臨床表現(xiàn)不易診斷。目前，實際工作中，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗(T－SPOT.TB)和結(jié)核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test，TST)均是診斷結(jié)核的較為常用成熟的診斷方法，前者具有靈敏、快速的優(yōu)點，但是，其對于CTD合并結(jié)核感染患者的診斷價值，我國報道并不多見［2］。本研究通過采用上述兩種診斷方法的結(jié)果進(jìn)行比較分析，旨在評價T－SPOT.TB試驗對于CTD合并結(jié)核感染的臨床診斷機制，為臨床診斷和治療提供更為可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年7月—2014年7月在某醫(yī)院接受治療的CTD合并結(jié)核感染的患者為病例組(n=58)。均依據(jù)如下診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷:X胸片、CT、MRI、痰及體液涂片或培養(yǎng)、病理活檢等，并參考美國風(fēng)濕病協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)及國際疾病分類的診斷標(biāo)準(zhǔn);結(jié)核感染的確診符合結(jié)核診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)。肺內(nèi)結(jié)核通過痰涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌并鑒定為結(jié)核分枝桿菌，同時(或者)胸X線片提示活動性肺結(jié)核明確診斷;肺外結(jié)核通過分泌物發(fā)現(xiàn)或培養(yǎng)出抗酸桿菌或經(jīng)病理活檢證實為結(jié)核感染，本研究入選的58例患者肺內(nèi)結(jié)核19例，合并肺外結(jié)核39例。

58例患者中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎18例，合并繼發(fā)性肺結(jié)核17例，繼發(fā)性肺結(jié)核及支氣管結(jié)核1例;系統(tǒng)性紅斑狼瘡19例，合并繼發(fā)性肺結(jié)核2例，血行播散型肺結(jié)核12例，結(jié)核性腦膜炎5例;強直性脊柱炎4例，合并腹膜結(jié)核2例，腸結(jié)核及泌尿系結(jié)核各1例;皮肌炎9例，合并胸膜炎9例;干燥綜合征8例，合并雙側(cè)胸膜炎8例。

同時選取同期住院治療的經(jīng)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為CTD，但未合并結(jié)核感染的患者的60例為對照組，并排除結(jié)核病史、結(jié)核接觸史者。兩組患者的性別、年齡、病程等比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

1.2 實驗方法

1.2.1 T－SPOT.TB 試驗 采用T－SPOT.TB 試劑盒(由上海復(fù)星醫(yī)學(xué)診斷公司提供)，嚴(yán)格按照試劑盒的說明進(jìn)行操作:直接讀出的孔內(nèi)斑點數(shù)的結(jié)果是檢測2.5×105外周血單個核細(xì)胞中釋放γ干擾素的特異性T細(xì)胞數(shù)量。本研究采用每106外周血單個核細(xì)胞斑點形成細(xì)胞(Spot Forming Cells，SFCs)的數(shù)目進(jìn)行描述，孔內(nèi)斑點數(shù)×4，即為SFCs的數(shù)目。

1.2.2 TST試驗 TST試驗所用結(jié)核菌素純蛋白衍生物－PPD稀釋劑由北京祥瑞生物制品有限公司提供。于研究對象前臂掌側(cè)下1/3處，注入PPD稀釋液0.1 mL，72 h后檢查注射部位的反應(yīng)，測量浸潤硬結(jié)橫徑及垂直徑的平均值，浸潤硬結(jié)平均直徑≤5 mm為陰性，＞5 mm為陽性。

1.3 統(tǒng)計處理 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用例(%)表示，以常規(guī)卡方檢驗比較組間差異，以配對卡方檢驗比較各組內(nèi)兩法結(jié)果差異;繪制T－SPOT.TB斑點形成細(xì)胞頻數(shù)進(jìn)行受試者操作特征曲線(ROC)分析;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種試驗結(jié)果比較 T－SPOT.TB試驗:病例組結(jié)核感染陽性率為75.86%，對照組陽性率為6.67%，經(jīng) χ2檢驗，病例組陽性率明顯高于對照組(P＜0.05);TST試驗:病例組結(jié)核感染陽性率為31.03%，對照組陽性率為11.67%，經(jīng)χ2檢驗，病例組陽性率也明顯高于對照組(P＜0.05)。病例組兩種試驗方法檢測陽性率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，T－SPOT.TB試驗的陽性率明顯高于TST試驗;對照組兩種試驗結(jié)果差別不明顯(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組間T-SPOT.TB和TST檢測陽性率比較/n(%)

2.2 T-SPOT.TB試驗和TST試驗的評價 由表2可見，T－SPOT.TB試驗的靈敏度為 75.86%，特異度為93.33%，明顯高于 TST試驗;另外，T－SPOT.TB試驗的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、約登指數(shù)、符合率也明顯高于TST試驗，而假陽性率和假陰性率明顯低于TST試驗，因此，可以提示:T－SPOT.TB試驗的真實性、可靠性、收益均優(yōu)于TST試驗。

表2 T-SPOT.TB試驗和TST試驗的評價結(jié)果

2.3 T-SPOT.TB試驗的受試者工作曲線(ROC) 以組織學(xué)、病原學(xué)、臨床診斷等方法為結(jié)核病的診斷依據(jù)，以TSPOT.TB的斑點形成細(xì)胞頻數(shù)為觀察指標(biāo)繪制ROC曲線，以探索區(qū)分CTD合并結(jié)核感染與否的最佳臨界值，由ROC曲線可知，當(dāng)T－SPOT.TB斑點形成細(xì)胞頻數(shù)為30 SFCs/106PBMC時，診斷CTD合并結(jié)核感染的靈敏度和特異度均達(dá)到最高值，靈敏度為85.00%，特異度為74.14%，此時，曲線下的面積為0.881 8(95%CI:0.821 5 ～0.942 0)，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.000 01)。見圖1。

3 討論

在世界范圍內(nèi)，結(jié)締組織疾病是一種常見的自身免疫性疾病，目前，從治療的角度，該病對糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑較敏感，但是此類治療方法周期長，使用劑量大，可對患者的機體免疫功能造成不同程度的影響，導(dǎo)致免疫水平減弱，各類感染的機會大大增加。結(jié)蹄組織疾病合并結(jié)核感染是CTD患者常見的一類感染，嚴(yán)重威脅著患者的健康。對于CTD合并結(jié)核感染的患者而言，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是關(guān)鍵［3－4］。

CTD合并結(jié)核感染的診斷有一定難度與結(jié)核感染的隱秘性特征有一定關(guān)系。目前，臨床上診斷結(jié)核感染的傳統(tǒng)方法抗酸桿菌涂片檢查，具有陽性率較低的不足，其陽性率僅為25% ～35%，會導(dǎo)致大量的結(jié)核感染者漏診［5－6］。近年來，T細(xì)胞斑點實驗(T－SPOT.TB)和結(jié)核菌素皮膚試驗(TST)等新型方法逐步用于臨床實踐［7］。本研究結(jié)果顯示:T－SPOT.TB實驗組陽性率明顯高于對照組，其靈敏度可以達(dá)到75.86%，提示該試驗可以發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)CTD合并結(jié)核感染患者，而TST陽性率僅為31.03%，可以提示TST發(fā)現(xiàn)CTD合并結(jié)核感染的能力較弱。究其原因，可能與下列機制有關(guān):CTD合并結(jié)核感染后，機體的免疫功能減弱，從而影響分泌性抗原靶(ESAT－6)和培養(yǎng)濾液蛋白(CFP－10)的反應(yīng)，降低了T－SPOT.TB的靈敏度。長期服用激素類藥物，抑制了患者的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，加之，患者的免疫功能低下，影響了 TST 的檢測陽性率［8－14］。

兩種診斷試驗的評價結(jié)果顯示:T－SPOT.TB試驗診斷CTD合并結(jié)核感染的靈敏度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、約登指數(shù)等均高于TST，假陽性率和假陰性率低于TST，提示:T－SPOT.TB對于CTD合并結(jié)核感染的診斷價值優(yōu)于TST試驗。當(dāng)斑點形成細(xì)胞頻數(shù)為30SFCs/106PBMC時，T－SPOT.TB試驗診斷結(jié)核感染的靈敏度和特異度達(dá)到最高值，表明:T－SPOT.TB試驗斑點形成細(xì)胞頻數(shù)對臨床診斷CTD合并結(jié)核感染具有較好的診斷價值。

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