陳海庚，方 明

(安徽省淮南市第一人民醫(yī)院呼吸科，安徽淮南 232007)

胸腔積液系指胸膜腔內(nèi)液體過(guò)量積聚，它是臨床常見(jiàn)的病癥之一，其病因復(fù)雜多樣，有報(bào)道即使經(jīng)過(guò)常規(guī)的胸水實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)胞學(xué)及胸膜活組織等檢查手段仍有約1/3左右的病例無(wú)法明確診斷［1］。在國(guó)內(nèi)惡性胸腔積液和結(jié)核性胸膜炎是引起胸腔積液的最常見(jiàn)病因，但兩者的鑒別診斷有時(shí)非常困難，檢測(cè)血清及胸腔積液中的癌胚抗原(CEA)、細(xì)胞角蛋白(CYFRA21-1)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NES)和血清糖鏈腫瘤相關(guān)抗原(CA15-3、CA19-9、CA125)等腫瘤標(biāo)記物的水平因其創(chuàng)傷小、安全性高、陽(yáng)性率高，是臨床上常用的鑒別手段，其中多個(gè)腫瘤標(biāo)記物的鑒別診斷價(jià)值已有評(píng)價(jià)，而CA125的鑒別價(jià)值卻報(bào)道不一。本文通過(guò)對(duì)惡性和結(jié)核性胸腔積液患者中的血清及胸腔積液CA125初次測(cè)值進(jìn)行分析，探討血清及胸腔積液CA125的初次測(cè)值對(duì)惡性、結(jié)核性胸腔積液鑒別的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月—2013年12月在我科住院確診的胸腔積液患者59例，其中惡性胸腔積液組(簡(jiǎn)稱(chēng)惡性組)30例，男14例，女16例，年齡42～94歲，平均69.4歲，均經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診。結(jié)核性胸腔積液組(簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)核組)29例，男15例，女14例，年齡21～76歲，平均40.4歲，均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸腔積液中腺苷脫氨酶水平及抗結(jié)核診斷性治療有效而確診。

1.2 方法 兩組病人均在入院后第2天經(jīng)無(wú)菌技術(shù)胸腔穿刺抽取胸腔積液及穿刺抽取靜脈血送檢。采用美國(guó)貝克曼公司Unicel DXI 800閉合通道試劑，進(jìn)行微粒子化學(xué)發(fā)光標(biāo)記試驗(yàn)，測(cè)定患者血清及胸腔積液中CA125水平，正常參考值 CA125＜21 U·mL－1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。觀測(cè)資料主要為計(jì)量資料，文中采用(±s)表示。兩組間的比較為成組t檢驗(yàn);此外對(duì)相關(guān)診斷資料進(jìn)行ROC分析。顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組3個(gè)指標(biāo)結(jié)果比較 惡性組和結(jié)核組中胸腔積液、血清CA125測(cè)值及胸腔積液/血清比值結(jié)果比較見(jiàn)表1。惡性組胸腔積液中CA125水平明顯高于結(jié)核組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)，惡性組血清中CA125水平與結(jié)核組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.139)，惡性組胸腔積液/血清CA125的比值明顯高于結(jié)核組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。

表1 各組胸水、血清指標(biāo)比較(±s，U·mL－1)

表1 各組胸水、血清指標(biāo)比較(±s，U·mL－1)

例數(shù) 胸水CA125 血清CA125 胸水/血清惡性組30 1914.0 ±1414.7 223.2 ±190.3 11.7 ±8.57結(jié)核組 29 785.7 ±808.2 167.2 ±117.0 4.54 ±4.02 t 3.744 1.356 4.123 P 0.018 0.139 0.002

2.2 ROC 分析

2.2.1 檢測(cè)結(jié)果概述 檢測(cè)結(jié)果列于表2。其中:結(jié)核組:胸水 CA125測(cè)值最大值為2 569.9 U·mL－1，最小值為 12 U·mL－1，多位于 0 ～500 U·mL－1組段區(qū)間內(nèi)，血清CA125測(cè)值最大值為458.4 U·mL－1，最小值為 18.8 U·mL－1，多位于0 ～320 U·mL－1組段區(qū)間內(nèi)，胸水/血清比值最大值為15.12，最小值為 0.20，多位于 0 ～3組段區(qū)間內(nèi)。惡性組:胸水CA125測(cè)值最大值為5 005 U·mL－1，最小值為117.8 U·mL－1，多位于 1 000 ～2 000 U·mL－1組段區(qū)間內(nèi)，血清 CA125測(cè)值最大值為795.9 U·mL－1，最小值為 13.6 U·mL－1，亦多位于0～320 U·mL－1組段區(qū)間內(nèi)，胸水/血清比值最大值為34.84，最小值為1，多位于6～12組段區(qū)間內(nèi)。

2.2.2 ROC分析結(jié)果 ROC曲線(xiàn)見(jiàn)圖 1～3。ROC分析結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 各組胸水、血清指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

表3 ROC分析結(jié)果

2.3 兩組胸腔積液CA125以21 U·mL-1為臨界值的陽(yáng)性率比較 兩組胸腔積液CA125以21 U·mL－1為臨界值，惡性組和結(jié)核組的陽(yáng)性率分別為100%、89.6%，兩組間陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.27，P=0.071)。

2.4 兩組胸腔積液CA125以 791.65 U·mL-1為臨界值的陽(yáng)性率比較 兩組胸腔積液CA125以791.65 U·mL－1為臨界值，惡性組和結(jié)核組的陽(yáng)性率分別為80%、37.9%，兩組間陽(yáng)性率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.815，P=0.001)。

3 討論

CA125是1983年由Bast等［2］用卵巢漿液性囊腺癌細(xì)胞免疫小鼠與骨髓瘤細(xì)胞雜交得到的單克隆抗體(取名為OC125)所能識(shí)別的一種糖蛋白，它是一種細(xì)胞表面高分子糖蛋白，分子量可達(dá)200～1 000 KDa，它普遍存在于輸卵管、子宮內(nèi)膜、宮頸內(nèi)膜及氣管、支氣管上皮中，也可存在于正常胚胎體腔上皮來(lái)源的間皮組織細(xì)胞中，如胸膜、腹膜、心包膜等細(xì)胞內(nèi)［3］。當(dāng)這些細(xì)胞受到炎癥或者良惡性腫瘤是等病理因素刺激時(shí)，CA125基因激活使得漿膜腔中的CA125水平增高，因此惡性腫瘤或結(jié)核性胸膜炎，均會(huì)刺激胸膜間皮細(xì)胞使得CA125基因被激活，釋放大量CA125到胸腔積液中，并可經(jīng)胸膜回吸收進(jìn)入到機(jī)體血循環(huán)中，引起血清中的CA125升高［4－5］。

目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的腫瘤標(biāo)記物多達(dá)數(shù)十種，許多研究已經(jīng)評(píng)價(jià)了多個(gè)胸腔積液腫瘤標(biāo)記物的鑒別診斷價(jià)值，但迄今仍沒(méi)有找到理想的標(biāo)記物。對(duì)于常見(jiàn)的腫瘤標(biāo)記物，如 CEA、NES、CYFRA21-1、CA15-3、CA19-9、CA125等，多個(gè)研究及 Meta分析均發(fā)現(xiàn)CEA對(duì)惡性胸腔積液診斷的準(zhǔn)確率最高，李光軍［6］檢測(cè)了80例良惡性胸腔積液，其診斷惡性胸腔積液準(zhǔn)確率達(dá)75%，NES、CYFRA21-1對(duì)惡性胸腔積液診斷的準(zhǔn)確率分別是75%、55%，但敏感性均不高。關(guān)于胸腔積液中的CA125在鑒別惡性和結(jié)核性胸腔積液中的價(jià)值方面各相關(guān)報(bào)道意見(jiàn)不一，劉敘［7］檢測(cè)了120例惡性、結(jié)核性及其他病因的胸腔積液患者CA125水平，三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，馮金棟等［8］的報(bào)道及 Fujimoto 等［9］的研究均認(rèn)為惡性胸腔積液中的CA125水平明顯高于結(jié)核性胸腔積液，差異有顯著性。我們檢測(cè)的結(jié)果顯示惡性組胸腔積液中CA125水平均顯著高于結(jié)核組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.018，鑒別診斷有一定準(zhǔn)確性，AUC=0.739，以最佳診斷參考點(diǎn)791.65 U·mL－1為界，敏感性為 80%，特異性為37.9%。

雖然兩組胸腔積液CA125水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是若以21 U·mL－1為臨界值來(lái)看，二者陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.071)，與王新榮等［10］檢測(cè)了156例惡性和結(jié)核性胸腔積液患者中的胸腔積液CA125陽(yáng)性率比較結(jié)果一致，但是若以ROC曲線(xiàn)計(jì)算所得的診斷參考值791.65 U·mL－1為臨界值來(lái)看，二者陽(yáng)性率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，這個(gè)結(jié)果告訴我們?cè)诮窈蟮呐R床工作中需要制定更為合適的臨界值確定陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)臨床中惡性和結(jié)核性胸腔積液的區(qū)分。近來(lái)亦有很多報(bào)道抗癆治療后結(jié)核性胸腔積液CA125水平可明顯下降［11－12］，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胸腔積液CA125水平對(duì)區(qū)分惡性、結(jié)核性胸腔積液及評(píng)估抗癆方案的療效，評(píng)價(jià)其預(yù)后亦有一定意義，今后可為臨床應(yīng)用CA125鑒別惡性、結(jié)核性胸腔積液提供更多的選擇。

我們檢測(cè)的結(jié)果還發(fā)現(xiàn)兩組血清中CA125水平明顯低于胸腔積液中CA125水平，分析原因可能是胸膜間皮細(xì)胞受病理因素刺激后釋放大量CA125進(jìn)入胸膜腔，而胸膜腔是一密閉腔隙，胸腔積液中的CA125不易進(jìn)入血循環(huán)中被肝臟滅活，因而血清中的CA125水平升高不明顯。另外惡性組血清中CA125水平雖然較結(jié)核組水平有所升高，但是比較差異無(wú)顯著性，P=0.139，鑒別診斷有較低準(zhǔn)確性，AUC=0.575，以最佳診斷參考點(diǎn)201 U·mL－1為界，敏感性?xún)H為 53.3%，特異性為 31.0%，與王新榮［10］等檢測(cè)血清CA125水平分析結(jié)果基本一致。

此外目前鑒別惡性和結(jié)核性胸腔積液多采用聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)記物水平的方式，如黃小偉等［13］聯(lián)合檢測(cè)胸腔積液中CEA、ADA水平，侯振江等［14］聯(lián)合檢測(cè)胸腔積液中 ADA、CRP、CEA、CA15－3水平等均取得較為肯定的結(jié)果，但利用ROC曲線(xiàn)分析胸腔積液CA125、血清CA125、胸腔積液和血清CA125比值的方式既往報(bào)道不多，我們觀察到兩組胸腔積液和血清CA125比值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.002，鑒別診斷有一定準(zhǔn)確性，AUC=0.793，以最佳診斷參考點(diǎn) 5.54 為界，敏感性為80.0%，特異性為 31.0%，與白大鵬等［15］檢測(cè)了158例惡性和結(jié)核性胸腔積液患者中的胸腔積液和血清CA125比值分析結(jié)果基本一致。

綜上所述，血清中的CA125對(duì)于惡性和結(jié)核性胸腔積液的鑒別意義不大，胸腔積液中的CA125對(duì)于惡性和結(jié)核性胸腔積液的鑒別有一定的價(jià)值，需制定合理的陽(yáng)性臨界值，胸腔積液和血清CA125的比值對(duì)于惡性和結(jié)核性胸腔積液的鑒別有一定的價(jià)值，若再聯(lián)合檢測(cè)胸腔積液中的CEA、CA15-3、CA19-9及ADA等水平，可在一定程度上提高敏感性及特異性［16］，減少誤診率，具有較好的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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