朱先鋒，張婧婧，李金環(huán)，馬冰雪，余永強(qiáng)，錢(qián)銀鋒

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，安徽合肥 230022)

先天性耳聾主要是由于耳蝸病變或聽(tīng)覺(jué)中樞病變，內(nèi)耳畸形是其主要病因［1］。人工耳蝸植入(cochlear implantation，CI)是目前治療雙側(cè)重度以上感音神經(jīng)性耳聾的最有效方法［2－3］，但是手術(shù)費(fèi)用高昂，術(shù)后康復(fù)治療效果個(gè)體差異較大。國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究探討了CI后聽(tīng)覺(jué)和言語(yǔ)恢復(fù)情況的影響因素，但有關(guān)腦白質(zhì)病與預(yù)后間關(guān)系的研究較少。因此有必要對(duì)先天性耳聾合并腦白質(zhì)病變患兒進(jìn)行術(shù)前評(píng)價(jià)及術(shù)后恢復(fù)情況的評(píng)估，從而為此類患兒行人工耳蝸手術(shù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2012年6月—2014年6月我院收治的、有詳細(xì)病史資料的先天性耳聾患兒共86例，其中男46例，女40例;年齡10月～6歲，平均(3.1±1.6)歲。所有患兒均為雙側(cè)重度感音神經(jīng)性耳聾，擬行CI術(shù)。術(shù)前均行頭顱MRI檢查。術(shù)后1月開(kāi)機(jī)試音，并調(diào)試電子耳蝸使患兒處于舒適的狀態(tài)。患兒術(shù)后以康復(fù)學(xué)校語(yǔ)訓(xùn)為主，家庭語(yǔ)訓(xùn)為輔。

1.2 研究分組 根據(jù)頭顱MRI表現(xiàn)，將患兒分為A組(腦白質(zhì)病組)和B組(無(wú)腦白質(zhì)病組)。

1.3 MRI檢查及后處理 所有患兒均采用GE HDx 3.0T MRI，8通道頭顱相控陣線圈，常規(guī)掃描頭顱軸位T1WI、T2WI、FLAIR和耳蝸水成像。T1WI采用快速反轉(zhuǎn)回復(fù)序列:TR/TE/TI=1972 ms/22 ms/860 ms，矩陣320×224;T2WI采用快速自旋回波序列:TR/TE=4480 ms/120 ms，矩陣384 ×256;FLAIR:TR/TE/TI=9000 ms/155 ms/2250 ms，矩陣 320 ×192;FOV=22 cm ×19 cm，層厚 5.0 mm，層間距1.5 mm，NEX=1。內(nèi)耳水成像采用三維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列(3D－FIESTA):TR/TE=5.3 ms/2.0 ms，F(xiàn)A=60°，層厚 0.8 mm，層間距－0.4 mm，矩陣320×320，F(xiàn)OV=16 cm ×16 cm，NEE=2。內(nèi)耳水成像圖像傳至工作站，通過(guò)后處理軟件進(jìn)行容積再現(xiàn)(volume render，VR)，顯示內(nèi)耳膜迷路的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。觀察T2WI和FLAIR上腦白質(zhì)有無(wú)異常高信號(hào)、內(nèi)耳有無(wú)畸形。典型病例圖見(jiàn)圖1，2。

1.4 術(shù)后隨訪 CI術(shù)后半年分別對(duì)86例患兒家長(zhǎng)及康復(fù)教師進(jìn)行電話隨訪，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考Beadle等［4］提出的聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(categories of auditory performance，CAP)及言語(yǔ)可懂度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(speech intelligengibity rating，SIR)。CAP主要反映患兒日常生活中的聽(tīng)覺(jué)水平;SIR主要評(píng)估患兒的言語(yǔ)產(chǎn)生能力。參見(jiàn)表1，2。

表1 聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

表2 言語(yǔ)可懂度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組的CAP和SIR評(píng)分均為計(jì)量資料，組間比較為成組t檢驗(yàn)。以P＜0.05作為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

86例患兒中22例存在腦白質(zhì)病，其中2例伴有雙側(cè)耳蝸及半規(guī)管發(fā)育不良。64例無(wú)腦白質(zhì)病變，其中26例內(nèi)耳畸形，包括11例耳蝸及半規(guī)管發(fā)育異常(雙側(cè)9例，單側(cè)2例)，大前庭導(dǎo)水管綜合征15例(雙側(cè)13例，單側(cè)2例)，余38例無(wú)明顯內(nèi)耳畸形。兩組患兒接受CI手術(shù)時(shí)年齡分布無(wú)顯著差異。

術(shù)后半年時(shí)，A組 CAP評(píng)分平均為(3.95±1.00)，B 組平均為(5.72 ±1.31)，兩組間差異顯著(t=5.74，P=0.000)。A 組 SIR 評(píng)分平均為(2.05±0.72)，B 組平均為(3.08 ±0.74)，兩組間差異顯著(t=5.67，P=0.000)。

3 討論

在我國(guó)，每年大約有30 000例患有先天性聽(tīng)力損害的嬰兒出生，目前國(guó)內(nèi)對(duì)其病因的研究尚不夠全面系統(tǒng)，多數(shù)患兒病因不明。先天性耳聾的致病因素包括遺傳因素和環(huán)境因素，其中大約50%與遺傳因素有關(guān)。大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)內(nèi)耳畸形與遺傳因素密切相關(guān)。在遺傳性耳聾中，最常見(jiàn)的耳聾相關(guān)性基因包括SLC26A4、線粒體12SrRNA及GJB2［5］。Campbell 等［6］和 Fitoz 等［7］研 究 發(fā) 現(xiàn)SLC26A4(PDS)基因突變與大多數(shù)內(nèi)耳畸形無(wú)關(guān)，僅與Mondini畸形和前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大畸形有關(guān)。線粒體12SrRNA(1555或1494突變位點(diǎn))對(duì)氨基糖苷類抗生素異常敏感，通常很少劑量就可能導(dǎo)致癥狀［8］。有研究發(fā)現(xiàn)在線粒體12SrRNA 1555突變位點(diǎn)攜帶者中GJB2基因突變攜帶率高，且攜帶GJB2突變及1555突變的患者耳聾程度較重，GJB2基因也可能是氨基糖苷類抗生素致敏的促進(jìn)因素［9］。導(dǎo)致先天性耳聾的環(huán)境因素最主要有宮內(nèi)缺氧及新生兒窒息，這些因素使機(jī)體生理狀態(tài)紊亂，如低血糖、低血鈉、高肌酸激酶、高乳酸脫氫酶及高膽紅素等，影響神經(jīng)興奮性及生理狀態(tài)穩(wěn)定，導(dǎo)致新生兒聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)中樞和聽(tīng)覺(jué)器官的發(fā)育異常［10］。此外還有累及聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路的炎癥、腫瘤等因素的影響。

人工耳蝸植入是先天性耳聾的重要治療方法，術(shù)后聽(tīng)覺(jué)及言語(yǔ)恢復(fù)受多方面因素的影響。一般可歸納為發(fā)病病因、交流模式、植入年齡三個(gè)方面。先天性耳聾病因繁多，各種發(fā)病原因?qū)︻A(yù)后的影響不盡相同。國(guó)內(nèi)有報(bào)道，內(nèi)耳畸形對(duì)CI術(shù)后聽(tīng)覺(jué)及言語(yǔ)恢復(fù)有影響，但前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大對(duì)預(yù)后基本無(wú)影響［11］。交流模式包括術(shù)前是否佩戴助聽(tīng)器及術(shù)后言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練的情況。多項(xiàng)研究顯示術(shù)前因佩戴助聽(tīng)器而具有輔助性開(kāi)放言語(yǔ)識(shí)別能力的患兒，植入人工耳蝸后的言語(yǔ)感知能力更好。系統(tǒng)規(guī)律的接受康復(fù)機(jī)和家庭雙重言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練的患兒與其他康復(fù)模式比較，言語(yǔ)感知能力恢復(fù)的更快、更好，多數(shù)可以完全融入正常的社會(huì)生活中。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為耳蝸植入年齡是影響耳蝸植入術(shù)后語(yǔ)言理解及表達(dá)能力的一個(gè)主要因素，18個(gè)月以前行耳蝸植入可以獲得較好的語(yǔ)言理解及表達(dá)能力［12］。陳雪清等［13］的研究表明3周歲以內(nèi)患兒人工耳蝸術(shù)后早期言語(yǔ)可懂度發(fā)育沒(méi)有顯著差異。分析可能3歲以下尚未錯(cuò)過(guò)人類聽(tīng)覺(jué)皮層發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，因此植入年齡對(duì)早期言語(yǔ)可懂度發(fā)育影響較小。由于樣本量的限制，本組沒(méi)有探討年齡的影響，待今后增加樣本量行進(jìn)一步的研究。

兒童腦白質(zhì)病是籠統(tǒng)的一類疾病的稱呼。依據(jù)Poser氏［14］對(duì)腦白質(zhì)病的歸納，兒童腦白質(zhì)病可分為:(1)脫髓鞘病變:包括缺氧性脫髓鞘、感染性脫髓鞘、中毒性脫髓鞘等;(2)髓鞘發(fā)育不良:感染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、Alexander病、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等;(3)髓鞘發(fā)育延遲;(4)兒童特發(fā)性腦白質(zhì)腦病。多數(shù)情況下，臨床上神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等手段明確這類腦白質(zhì)病的分類十分困難。但影像學(xué)檢查，特別是磁共振檢查可以確切的發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)的異常，遂統(tǒng)稱這類疾病為腦白質(zhì)病。其中有些屬于已知遺傳或生化機(jī)制的腦白質(zhì)病，屬髓鞘發(fā)育不良范疇;有些則屬于未知病因的腦白質(zhì)病，其中部分是遺傳病，也屬于腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良;而另一些則由于免疫、炎癥、環(huán)境等非遺傳性獲得性因素所致，屬于腦白質(zhì)脫髓鞘病變。

腦白質(zhì)病MRI異常信號(hào)主要是由于髓鞘的異常變化引起。正常人隨著腦白質(zhì)發(fā)育成熟及髓鞘的形成，腦白質(zhì)中的水含量隨年齡增長(zhǎng)而減少，但是脂質(zhì)含量卻增多。一般髓鞘化過(guò)程至2歲時(shí)腦白質(zhì)發(fā)育程度基本接近成年人［14］，髓鞘化完成代表腦白質(zhì)已經(jīng)發(fā)育成熟［15］。腦白質(zhì)對(duì)各種有害因素的刺激最主要的反應(yīng)是髓鞘發(fā)生變化，引起髓鞘自由水增加，導(dǎo)致T1及T2弛豫時(shí)間延長(zhǎng)。所有腦白質(zhì)病在MRI上均表現(xiàn)為 T2WI上腦白質(zhì)呈高信號(hào)［16］，在 FLAIR 上高信號(hào)不被抑制［17］。腦白質(zhì)病MRI表現(xiàn)的主要特征為對(duì)稱性分布，多數(shù)可累及額葉、枕葉、半卵圓中心、側(cè)腦室旁或胼胝體，少數(shù)可僅呈局限性改變，同時(shí)可伴有不同程度的腦白質(zhì)稀少或局部腦萎縮。

腦白質(zhì)病的臨床表現(xiàn)主要有:癲癇、智力低下、發(fā)育落后、共濟(jì)失調(diào)及聽(tīng)力喪失等。本組腦白質(zhì)病患兒中僅2例伴有雙側(cè)耳蝸及半規(guī)管發(fā)育不良，余耳蝸和內(nèi)耳均未見(jiàn)明顯異常，故推測(cè)先天性耳聾與腦白質(zhì)病關(guān)系密切。而在無(wú)腦白質(zhì)病組，40.6%(26/64)有內(nèi)耳畸形，表明在無(wú)腦白質(zhì)病患兒，內(nèi)耳畸形是先天性耳聾的重要原因。

人工耳蝸技術(shù)越來(lái)越被先天性耳聾患者及家長(zhǎng)所接受。但由于電子耳蝸成本較高，患者及家屬對(duì)其期待值較高。因此有必要在術(shù)前行MRI檢查發(fā)現(xiàn)絕對(duì)或相對(duì)禁忌證，避免無(wú)效植入，防止術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并對(duì)術(shù)后恢復(fù)做出評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)報(bào)道人工耳蝸植入的絕對(duì)禁忌證包括雙側(cè)迷路未發(fā)育(Michel畸形)、雙側(cè)耳蝸未發(fā)育、雙側(cè)蝸神經(jīng)缺失等;相對(duì)禁忌證包括前庭大導(dǎo)水管綜合征、Mondini畸形及內(nèi)耳的纖維化、骨化等［18］。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于腦白質(zhì)病患兒是否可行CI手術(shù)意見(jiàn)并不統(tǒng)一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為若能排除智力障礙、精神疾患及運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩等惡性腦白質(zhì)病，可以考慮行人工耳蝸手術(shù)。

本組資料表明，有腦白質(zhì)病的先天性耳聾患兒CI術(shù)后半年其預(yù)后要明顯差于無(wú)腦白質(zhì)病的聾兒，推測(cè)可能是由于腦白質(zhì)病患兒的聽(tīng)力傷失是由于聽(tīng)覺(jué)中樞及傳導(dǎo)通路白質(zhì)纖維受損引起的。這提示，對(duì)有腦白質(zhì)病的先天性耳聾患兒，是否植入人工耳蝸需慎重考慮。

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