陳旭蘭，李 穎，屈 波

(1.武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院特診科;2.武警天津市總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)一科;3.武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤外科，天津 300162)

在我們臨床工作中，闌尾周?chē)撃[視為開(kāi)腹手術(shù)的相對(duì)禁忌證［1－3］。目前臨床工作中常常采用腹腔鏡的方法治療小兒周?chē)撃[，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)可將手術(shù)器械直接進(jìn)入盆腔內(nèi)進(jìn)行清理，手術(shù)視野好，暴露充分，降低膿液轉(zhuǎn)移及腹膜炎向腹腔其他部位擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床中將腹腔鏡手術(shù)視為治療小兒闌尾周?chē)撃[的部分適應(yīng)證，但腹腔鏡又存在治療費(fèi)用高昂、麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大等缺點(diǎn)［4］。有些膿腫體積較大，膿腫毒素侵襲力較強(qiáng)的患兒，保守治療可造成炎癥的擴(kuò)散，患者抵抗力低下，影響胃腸功能的恢復(fù)，進(jìn)而導(dǎo)致多患兒多臟器功能衰竭，甚至危及生命［5］。張碩等［6］通過(guò)在彩超及 CT的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流治療成人相對(duì)完全液化且局限的闌尾周?chē)撃[治愈率較高且住院時(shí)間縮短，而目前采用在彩超的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流治療小兒闌尾周?chē)撃[還未有報(bào)道，我院經(jīng)過(guò)多年的臨床研究與分析對(duì)彩超的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流治療小兒闌尾周?chē)撃[積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 選擇2010年8月—2014年6月在武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科收集的70例診斷為闌尾周?chē)撃[的患兒，按照數(shù)字表法隨機(jī)分組法隨機(jī)分為2組:對(duì)照組、觀察組，每組均為35例，年齡5～12歲，且兩組的性別、年齡、膿腫徑線大小、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1～3。病例納入依據(jù):(1)膿腫基本液化完全、病變局限、彩超顯示膿腫周?chē)芏染鶆蛟鰪?qiáng);(2)膿腫前后徑≥3.0 cm，膿腫內(nèi)分隔≤3條;(3)經(jīng)普通外科醫(yī)師確定為不適宜行一期闌尾切除術(shù);(4)患兒經(jīng)家長(zhǎng)同意后參與且經(jīng)過(guò)院醫(yī)學(xué)倫理委員后批準(zhǔn)。小兒闌尾周?chē)撃[的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)病史＞3 d;(2)右下腹壓痛;(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109·L－1;(4)彩超檢查可探及右下腹腫塊［7］。病例排除依據(jù):(1)有傳染性或長(zhǎng)期潛伏于患兒體內(nèi)的細(xì)菌、病毒;(2)合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾病、糖尿病、甲亢等代謝系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患兒;(3)合并嚴(yán)重的肝腎功能異常的患兒;(4)合并血液系統(tǒng)疾病的患兒;(5)合并惡性腫瘤的患兒;(6)近1個(gè)月內(nèi)使用治療血液系統(tǒng)疾病藥物及糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物;(7)近期有嚴(yán)重過(guò)敏史。

1.1.2 主要試劑 注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為美國(guó)輝瑞制藥有限公司產(chǎn)品(商品名:舒普深、規(guī)格:每支1.5 g、批號(hào):J034178);甲硝唑注射液為河南華利藥業(yè)有限責(zé)任公司產(chǎn)品(規(guī)格:每支500 mg、批號(hào):H3461901);聚乙二醇4000散為法國(guó)博福—益普生工業(yè)公司產(chǎn)品(商品名:福松、規(guī)格:每袋10 g、批號(hào):K21398745)。

1.1.3 主要儀器 LOGQ3型三維彩超儀為美國(guó)GE 公司產(chǎn)品，探頭頻率為3.00 ～6.00 MHz。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)人群的分組與處理 將70例初次診斷為闌尾周?chē)撃[的患兒隨機(jī)分為2組，觀察組與對(duì)照組，每組均為35例。觀察組穿刺方案:觀察組在患兒家屬的安撫下將患兒平臥，常規(guī)消毒后鋪有孔巾，用利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，在超聲的引導(dǎo)下采用Seldinger法經(jīng)皮腹腔穿刺后，在膿腔內(nèi)放置S形引流導(dǎo)管(外徑6～10 F，長(zhǎng)度15～20 cm，導(dǎo)管前端剪4個(gè)側(cè)孔)，在引流管另一端接一次性引流袋。每日均需記錄引流液的性質(zhì)及體積，當(dāng)膿液黏稠時(shí)，需向引流管內(nèi)注入0.2%甲硝唑溶液10～20 cm沖洗，每天沖洗1～2次，每3 d復(fù)查一次彩超，觀察并記錄膿腫體積變化情況，當(dāng)膿腔基本消失且引流管內(nèi)再無(wú)膿液流出，即可拔出引流管，將穿刺孔常規(guī)消毒并包扎，觀察組在穿刺的基礎(chǔ)上給予常規(guī)治療，對(duì)照組僅采取常規(guī)治療。常規(guī)治療方案:采用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(第3代頭孢類(lèi)菌素類(lèi)抗生素)120 mg·kg－1，每12 h給藥1次，甲硝唑注射液15 mg·kg－1，每24 h給藥1次，同時(shí)口服聚乙二醇4000散，15 g·d－1保持大便通暢。兩組患者如果在治療期間出現(xiàn)以下癥狀需要盡早中轉(zhuǎn)行手術(shù)治療:(1)持續(xù)高熱不退(≥39℃);(2)右下腹疼痛加劇;(3)彩超檢查發(fā)現(xiàn)膿腫體積持續(xù)增大或出現(xiàn)膿腫破裂、膿液外滲而出現(xiàn)感染灶擴(kuò)散［4］。穿刺后抽取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)，2、3周后比較兩組患者臨床療效，并比較體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血常規(guī)結(jié)果恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、膿腔消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果用(±s)表示。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與定期隨訪 (1)治愈:癥狀和體征完全消失，超聲檢查提示膿腔基本消失;(2)好轉(zhuǎn):癥狀和體征緩解，膿腔前后經(jīng)線≤治療前前后經(jīng)線的1/2;(3)無(wú)效:膿腔前后徑線＞治療前前后經(jīng)線的1/2。治愈例數(shù)/總病例數(shù)為治愈率;(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總病例數(shù)稱(chēng)為有效率［6］。治療結(jié)束后隨訪12個(gè)月，記錄膿腫復(fù)發(fā)病例并統(tǒng)計(jì)中轉(zhuǎn)手術(shù)行闌尾切除病例。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。觀測(cè)資料中的計(jì)數(shù)資料，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);其它計(jì)量資料，文中用(±s)表示，不同組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較為配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前臨床資料比較 兩組患者治療前臨床資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前臨床資料比較

2.2 兩組患兒臨床療效比較 觀察組膿腔穿刺引流后取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性25例(71.43%)，其中大腸桿菌17例(48.57%)，糞腸球菌5例(14.29%)，肺炎克雷伯桿菌2例(5.71%)，金黃色葡萄球菌1例(2.86%)，觀察組治療2、3周后的治愈率、有效率均高于對(duì)照組(P＜0.05)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較

2.3 兩組患兒臨床癥狀緩解時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較 觀察組在體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血常規(guī)結(jié)果恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、膿腔消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P＜0.01)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者伴隨癥狀緩解時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果恢復(fù)正常時(shí)間比較/d

2.4 并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)手術(shù)治療情況比較 觀察組發(fā)生穿刺后一過(guò)性腹痛10例(28.57%)、引流管引流不暢4 例(11.43%)、引流管脫落2 例(5.71%)，未發(fā)生大出血、腸管及其他臟器損傷，對(duì)照組也未出現(xiàn)大出血、腸管及其他臟器損傷，對(duì)照組有4例(11.43%)因腹痛癥狀不緩解，膿腫變大而中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，而觀察組沒(méi)有中途中轉(zhuǎn)手術(shù)病例，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.27，P=0.004)。

3 討論

急性闌尾炎是小兒較常見(jiàn)的急腹癥之一，可發(fā)生于各個(gè)年齡段的小兒，流行病學(xué)調(diào)查顯示隨著年齡的增加發(fā)病率逐漸升高，6～12歲達(dá)到高峰，5歲以下發(fā)病率較低［8－9］，闌尾周?chē)撃[約占急性闌尾炎的4% ～10%，是急性炎癥時(shí)炎癥向周?chē)鷶U(kuò)散而大網(wǎng)膜及其周?chē)c管等組織對(duì)炎性組織的黏連和包裹，進(jìn)而局限炎性組織，形成炎性膿腔，是機(jī)體的一種自身防衛(wèi)［8］。當(dāng)闌尾周?chē)撃[形成后，局部黏連且水腫嚴(yán)重，一期手術(shù)切除難度較大，且術(shù)中切除過(guò)程中易導(dǎo)致感染的擴(kuò)散與大出血甚至導(dǎo)致腸瘺，但是非手術(shù)治療需要的時(shí)間較長(zhǎng)，療效長(zhǎng)且發(fā)生膿腫破裂需要中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，且小兒自身免疫力低下，臟器未發(fā)育完全，治療起來(lái)并發(fā)癥較多［4］，闌尾周?chē)撃[發(fā)生后由于自己特殊的病理改變使得完全的切除闌尾與周?chē)撉环浅＠щy，此時(shí)炎性反應(yīng)處于高峰階段，手術(shù)會(huì)進(jìn)一步激活炎性反應(yīng)，因此此時(shí)很難確定是否存在手術(shù)適應(yīng)證［4］，因此臨床中選擇合適的治療方案比較困難。本臨床研究采用在超聲引導(dǎo)性經(jīng)皮腹腔穿刺治療液化較完全、分隔較少、膿腫周?chē)芏容^高的闌尾周?chē)撃[并留置引流管引流法較常規(guī)抗炎補(bǔ)液治療相比，明顯提高了臨床療效，縮短了臨床伴隨癥狀恢復(fù)時(shí)間，減少了中轉(zhuǎn)手術(shù)的比例，是一種使用方便、安全性較高的治療手段。

本臨床研究結(jié)果顯示，觀察組膿腔穿刺引流后取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性25例(71.43%)，其中大腸桿菌 17 例(48.57%)，糞腸球菌5例(14.28%)，肺炎克雷伯桿菌2例(5.71%)，金黃色葡萄球菌 1例(2.86%)，與李仁寶等［10］研究結(jié)果相同，觀察組第2、3周后的治愈率、有效率均高于對(duì)照組(P＜0.05)，且觀察組在體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血常規(guī)結(jié)果恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、膿腔消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P＜0.01)，進(jìn)一步說(shuō)明使用該方法治療能夠迅速清除膿腔內(nèi)膿液，減輕中毒癥狀、加速膿腔的縮小甚至閉合、減少住院時(shí)間、減少中轉(zhuǎn)手術(shù)率，且該方法治療過(guò)程中未發(fā)生大出血、腸穿孔等并發(fā)癥，進(jìn)一步說(shuō)明該方法治療的安全性，至于引流過(guò)程中發(fā)生10 例(28.57%)一過(guò)性腹痛、4例(11.43%)引流管引流不暢、2例(5.71%)引流管脫落，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)處理后并未導(dǎo)致不良的后果，但在今后的臨床實(shí)踐中應(yīng)避免發(fā)生。此外對(duì)照組有4例(11.43%)因腹痛癥狀不緩解，膿腫變大而中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，而觀察組沒(méi)有中途中轉(zhuǎn)手術(shù)病例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.27，P=0.004)，本臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果與張碩等［6］在成人穿刺引流治療闌尾周?chē)撃[所得的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相同。

在全身抗炎補(bǔ)液等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予經(jīng)皮腹腔穿刺引流治療小兒闌尾周?chē)撃[很好的避免了手術(shù)時(shí)機(jī)把握上的困難與炎性反應(yīng)高峰期手術(shù)治療導(dǎo)致的膿液外流，從而導(dǎo)致的感染播散、切口感染，進(jìn)一步導(dǎo)致的愈合延遲與手術(shù)操作中導(dǎo)致的腸管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)生的發(fā)生［10］。在彩超引導(dǎo)下行穿刺術(shù)，能很好的減少由穿刺針導(dǎo)致的副損傷，與傳統(tǒng)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)相比操作方法簡(jiǎn)單，但行影像學(xué)檢查時(shí)要注意影像學(xué)表現(xiàn)與結(jié)腸腫瘤、卵巢囊腫等疾病相鑒別［11－12］，必要時(shí)應(yīng)結(jié)合螺旋CT檢查，此外該治療方法無(wú)需腹腔鏡手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備、微創(chuàng)、術(shù)后護(hù)理方便、避免腹腔鏡手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，是一種實(shí)用性較高的治療方案，不但適用于小兒還適用于心肺功能、肝腎功能異常與年齡較大等原因不能耐受腹腔鏡手術(shù)全麻的患者。

經(jīng)皮腹腔穿刺治療小兒闌尾周?chē)撃[操作過(guò)程中的注意事項(xiàng)及其應(yīng)用過(guò)程中的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:(1)需要嚴(yán)格把握好治療的適用證，本臨床研究入選的病例均為膿腫液化完全、分隔較少且膿腫周?chē)M織致密、膿腫體積較大的患者。因分隔較多、液化不完全的膿腫引流不充分，而膿腫周?chē)M織不致密容易導(dǎo)致穿刺引流過(guò)程中膿腫破裂，同時(shí)體積較小的膿腫置引流管過(guò)程中容易導(dǎo)致引流管堵塞;(2)闌尾周?chē)撃[大部分位于腹壁淺層且小兒腹壁較薄，因此彩超檢查很容易探查到，但同時(shí)由于闌尾位置的個(gè)體化差異與小兒臟器發(fā)育不完全而有可能彩超探查較困難，特別是消化管道內(nèi)的氣體干擾了探查，在這種情況下需要借助多層螺旋CT檢查;(3)膿腔內(nèi)存在很多的壞死組織，引流過(guò)程中易導(dǎo)致引流管堵塞，因此需要定期沖管，必要時(shí)復(fù)查彩超;(4)引流量持續(xù)增加，可能存在膿腔與正常腸管間存在一定的瘺管或竇道，此時(shí)應(yīng)加大沖管頻率，并保持引流管持續(xù)開(kāi)放，待瘺管自行閉合，拔管前應(yīng)充分確定瘺管已經(jīng)完全閉合。

小兒闌尾周?chē)撃[的腹腔鏡手術(shù)的適用證與禁忌證目前國(guó)內(nèi)外均存在較大爭(zhēng)議［13－14］，經(jīng)皮腹腔穿刺引流治療小兒闌尾周?chē)撃[不失為一種實(shí)用性較強(qiáng)的治療方案，但膿腔內(nèi)存在大量的壞死物與炎性細(xì)胞，不能通過(guò)引流完全清除，引流后的小兒患者是否易復(fù)發(fā)還需我們?cè)诮窈蟮难芯恐羞M(jìn)一步隨訪，而張碩等［6］對(duì)成人的穿刺術(shù)后隨訪結(jié)果顯示穿刺治療與常規(guī)治療后闌尾炎復(fù)發(fā)率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外小兒闌尾周?chē)撃[穿刺引流治療后復(fù)發(fā)的治療方案還需我們今后去進(jìn)一步研究與探討。

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