岳　琪

腰-硬聯(lián)合阻滯、硬膜外阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于剖宮產(chǎn)的臨床效果

岳琪

目的探討剖宮產(chǎn)中應(yīng)用腰-硬聯(lián)合阻滯、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床效果，獲取最佳麻醉方式。方法選取2012年1月至2014年5月我院接診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦151例，隨機(jī)分為腰-硬組51例、硬膜組50例、下腔組50例。其中腰-硬組產(chǎn)婦給予腰-硬聯(lián)合麻醉處理，硬膜組產(chǎn)婦給予硬膜外麻醉處理，下腔組產(chǎn)婦給予蛛網(wǎng)膜下腔麻醉處理；觀察記錄麻醉前、麻醉后3組產(chǎn)婦的血壓與心率情況，以及3組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間、阻滯效果、牽拉反應(yīng)和新生兒Apgar評(píng)分情況。結(jié)果3組產(chǎn)婦的麻醉起效時(shí)間、阻滯效果、牽拉反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥等比較，腰-硬聯(lián)合阻滯運(yùn)用于剖宮產(chǎn)臨床效果明顯優(yōu)于硬膜外阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論在剖宮產(chǎn)手術(shù)中運(yùn)用腰-硬聯(lián)合阻滯的總體麻醉效果更好。

腰硬聯(lián)合阻滯；硬膜外阻滯；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；剖宮產(chǎn)

近年來(lái)由于各種原因，剖宮產(chǎn)的比例日漸增多。在對(duì)產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，選擇何種麻醉方式能提高手術(shù)及麻醉效果，最大限度地保證母嬰安全，減少產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥是剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的關(guān)鍵問(wèn)題[1]。本文通過(guò)比較剖宮產(chǎn)手術(shù)中腰-硬聯(lián)合阻滯、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床效果，探討剖宮產(chǎn)手術(shù)中最適宜的麻醉方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年5月我院接診的單胎足月剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦151例，均為健康、單胎足月妊娠產(chǎn)婦，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)且均無(wú)妊娠合并癥。根據(jù)其麻醉方式的不同分為腰-硬組產(chǎn)婦51例，年齡23～40歲，平均（24.3±2.6）歲；體質(zhì)量57～69 kg，平均（59± 6）kg；孕期32～48周，平均（38±3）周。硬膜組產(chǎn)婦50例，年齡24～43歲，平均（26.1±2.3）歲；體質(zhì)量55～79 kg，平均（63±8）kg；孕期32～48周，平均（38±3）周。下腔組產(chǎn)婦50例，年齡21～36歲，平均（25.2±2.4）歲；體質(zhì)量50～80 kg，平均（60±7）kg；孕期35～48周，平均（39±3）周。3組產(chǎn)婦在ASA分級(jí)、年齡、體質(zhì)量及孕周等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法3組產(chǎn)婦麻醉前均給予吸氧及常規(guī)監(jiān)測(cè)。腰-硬組產(chǎn)婦取側(cè)臥位，于L2-3間隙穿刺進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉，硬膜外穿刺成功后，用筆尖式針芯穿破硬膜，觀察有腦脊液流出后緩慢注入8 mg布比卡因，根據(jù)術(shù)中麻醉效果追加硬膜外麻醉藥物0.5%的羅哌卡因，追加硬膜外麻醉藥物前均給予試探計(jì)量。硬膜組產(chǎn)婦取側(cè)臥位，于L2-3間隙穿刺進(jìn)行硬膜外麻醉，硬膜外穿刺成功后置入導(dǎo)管3～5 cm，先硬膜外給予試探劑量0.5%羅哌卡因3 ml，并觀察5 min，無(wú)任何不良反應(yīng)后加注15 ml的0.5%的羅哌卡因。下腔組產(chǎn)婦取側(cè)臥位，于L2-3間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見(jiàn)腦脊液流出后，注射 0.5%布比卡因10 mg（重比重液）。

1.3觀察指標(biāo)觀察記錄麻醉前、麻醉后3組產(chǎn)婦的血壓與心率情況，3組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間、阻滯效果、牽拉反應(yīng)及新生兒Apgar評(píng)分情況與術(shù)后的不良并發(fā)癥如頭痛、惡心、嘔吐等。牽拉反應(yīng)是根據(jù)剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)對(duì)腹膜的牽拉觀察，若阻滯效果良好，肌肉松弛，為腹膜牽拉反應(yīng)輕微；若阻滯效果尚可，肌肉較緊，為腹膜牽拉反應(yīng)明顯[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以 ±s表示，組間比較采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1麻醉起效時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間、阻滯完善時(shí)間及牽拉反應(yīng)比較3組產(chǎn)婦中，腰-硬組產(chǎn)婦的麻醉起效時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間、阻滯完善時(shí)間及牽拉反應(yīng)等的效果，均明顯優(yōu)于硬膜組及下腔組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　3組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間、阻滯完善時(shí)間及牽拉反應(yīng)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥、低血壓發(fā)生率及新生兒 Apgar評(píng)分比較3組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥以頭痛、惡心為主。3組產(chǎn)婦中，腰-硬組產(chǎn)婦的術(shù)后并發(fā)癥及低血壓的發(fā)生率均小于硬膜組及下腔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組新生兒的Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2　3組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥、低血壓發(fā)生率及新生兒Apgar評(píng)分的具體情況

3　討論

硬膜外阻滯麻醉是國(guó)內(nèi)外行剖宮產(chǎn)術(shù)的常用麻醉方法之一，其止痛效果明顯、可靠，且麻醉平面和產(chǎn)婦的血壓易控制，麻醉平面達(dá)到 T6-8；硬膜外阻滯麻醉可明顯緩解產(chǎn)婦因?qū)m縮產(chǎn)生的疼痛，但對(duì)宮縮的抑制卻不明顯。運(yùn)用硬膜外阻滯麻醉的產(chǎn)婦手術(shù)區(qū)域肌肉松弛利于剖宮產(chǎn)手術(shù)的操作，且其麻醉藥物對(duì)胎兒呼吸循環(huán)無(wú)影響，置入的導(dǎo)管還可應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。若產(chǎn)婦術(shù)中切開(kāi)皮膚所需時(shí)間較長(zhǎng)，可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全；硬膜外麻醉局麻藥物用量較大，應(yīng)警惕局麻藥物中毒等不良反應(yīng)。具體預(yù)防措施有注藥前回抽，給予試探劑量，并選擇較為安全的局麻藥物，如羅哌卡因、左旋布比卡因等。

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉早在多年前就運(yùn)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，現(xiàn)經(jīng)過(guò)不斷的完善與發(fā)展，且隨著各種監(jiān)護(hù)設(shè)備和穿刺設(shè)備的改進(jìn)，使蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越多，也成為剖宮產(chǎn)術(shù)中常見(jiàn)的麻醉方式。在剖宮產(chǎn)術(shù)中，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉具有起效迅速、麻醉成功率高、局麻藥用量小、無(wú)麻藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)、通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒的藥量少等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，該方法的缺點(diǎn)也十分突出，如麻醉時(shí)間有限、產(chǎn)婦容易出現(xiàn)低血壓等嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全。近年來(lái)隨著各種監(jiān)護(hù)設(shè)備和穿刺設(shè)備的改進(jìn)，如穿刺針的不斷改進(jìn)使蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后并發(fā)頭痛的發(fā)生率減小。剖宮產(chǎn)時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉常常導(dǎo)致產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生，為緩解和預(yù)防產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生，在麻醉時(shí)應(yīng)最大限度地減少局麻藥物的用量，合理運(yùn)用血管活性藥物等，但操作起來(lái)很不方便[4]。

腰-硬聯(lián)合阻滯結(jié)合了蛛網(wǎng)膜下腔麻醉與持續(xù)硬膜外麻醉的諸多優(yōu)點(diǎn)，如用藥量小、麻醉效果確切、起效迅速、阻滯完善，能任意延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，以及操作靈活性。腰-硬聯(lián)合阻滯所用的管內(nèi)針技術(shù)避免了腰穿針和皮膚的直接接觸，減少感染發(fā)生率且筆尖式針芯對(duì)硬脊膜的損傷更小、更容易愈合，明顯減少腦脊液的外漏等。近年來(lái)，腰-硬聯(lián)合阻滯已成為剖宮產(chǎn)手術(shù)中最為推崇的麻醉方式，其具有較高的安全性，但該方法需先使用腰麻，因此無(wú)法測(cè)試硬膜外導(dǎo)管是否進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，且經(jīng)由硬膜外給藥時(shí)局麻藥物可能通過(guò)硬脊膜上小孔擴(kuò)散進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或置管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，造成全脊髓麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。特殊情況下，也可采用兩點(diǎn)穿刺來(lái)避免相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用腰-硬聯(lián)合麻醉的方法對(duì)剖宮產(chǎn)進(jìn)行麻醉的效果明顯優(yōu)于硬膜外麻醉及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合阻滯比硬膜外阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯更適用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。

[1] 柏學(xué)民,陳月英,李秀林,等.6種椎管內(nèi)阻滯方法用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國(guó)婦幼保健,2012,19(11):31-33.

[2] 王玉敏,周靜雯.剖腹產(chǎn)術(shù)中體位選擇及輸液部位的研究[J].中華護(hù)理雜志,1991,26(9):386-388.

[3] Gogarten W,Van Aken H.A century of regional analgesia in obstetrics[J].Anesth Analg,2000,91(4):773-775.

[4] 朱俊鋒.兩種麻醉方式在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,6(19):24-27.

Combined Spinal Epidural Anesthesia,Epidural and Subarachnoid Block in Cesarean Section Clinical Comparative Study

Yue Qi

ObjectiveTo explore the application of caesarean waist-epidural,epidural anesthesia,spinal anesthesia clinical results,so as to explore the best anesthetic approach.MethodsFrom 2012 January to 2014 May in our hospital admissions of cesarean section in 151 cases,were randomly divided into spinal epidural group 51 cases,50 cases of subarachnoid epidural group,50 cases in group.The maternal spinal epidural group were given combined spinal epidural anesthesia epidural treatment,groups of mothers given epidural anaesthesia treatment group given anesthesia,inferior maternal subarachnoid;observed and recorded before anesthesia,after anesthesia of 3 groups of maternal blood pressure and heart rate,and 3 groups of maternal anesthesia onset time,block effect,lead score pull the reaction and neonatal Apgar.ResultsThe onset time,block effect,holding relatively complications and postoperative anesthesia pulling reaction of the 3 groups,combined spinal epidural anesthesia used in cesarean section clinical effect is obviously better than that of epidural and subarachnoid block,the difference was statistically significant(P＜0.05);and compared between the 3 groups had no statistical difference between the neonatal Apgar score. Significance(P＞0.05). ConclusionThe use of combined spinal epidural anesthesia in cesarean overall better.

waist-epidural;Epidural anesthesia;Subarachnoid block;Cesarean section

R614

A

1673-5846(2015)02-0099-03

昭通市第二人民醫(yī)院麻醉科，云南昭通657000

岳琪（1980.9-），本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。主要從事臨床麻醉相關(guān)工作