劉 莉

(湖北省棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外科，湖北棗陽(yáng) 441200)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)發(fā)病率較高［1］，當(dāng)合并并發(fā)癥、反復(fù)發(fā)作惡化、內(nèi)科治療效果不佳或者影響青少年生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)，手術(shù)治療是最佳的選擇［2］。研究表明，潰瘍性結(jié)腸炎患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為42.5%［3］，營(yíng)養(yǎng)缺乏會(huì)影響手術(shù)預(yù)后［4］?；颊咝枰行У臓I(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)措施，以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但，國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)研究［5－7］。鑒于此，本研究對(duì)普外科潰瘍性結(jié)腸炎患者實(shí)施圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，并評(píng)估其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采取便利抽樣，收集2013年1月至2013年12月在某院普外科住院接受手術(shù)治療的UC患者86例，為干預(yù)組，實(shí)施圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)。通過(guò)病例回顧方式收集2012年1月至2012年12月在某院普外科住院接受手術(shù)治療的UC患者96例為對(duì)照組，執(zhí)行常規(guī)護(hù)理。兩組患者在年齡、性別、病程、文化程度、居住地、婚姻狀況、收入水平及醫(yī)療支付方式等方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況的比較(±s)

表1 兩組患者基本情況的比較(±s)

組別 年齡/歲 性別男/女 病程/年文化程度高中及以下/大專(zhuān)及以上居住地城鎮(zhèn)/農(nóng)村婚姻狀況未婚/已婚/離異或喪偶收入水平≤2 000元/＞2 000元醫(yī)療支付方式醫(yī)保/自費(fèi)干預(yù)組 37.0 ±9.6 47/39 5.6 ±2.3 47/39 65/21 47/28/11 39/47 69/17對(duì)照組 39.8 ±11.1 50/46 5.7 ±2.5 53/43 72/24 53/31/12 42/54 77/19 t/χ2 1.765 0.120 0.108 0.006 0.008 0.007 0.047 0.041 P 0.079 0.729 0.940 0.940 0.928 0.997 0.828 0.839

1.2 研究方法 執(zhí)行潰瘍性結(jié)腸炎護(hù)理常規(guī)。輕中度患者予口服美沙拉嗪，如有直腸及乙狀結(jié)腸侵犯每日睡前予柳氮磺胺吡啶栓劑一枚，根據(jù)個(gè)體情況給予抗炎、調(diào)整腸道菌群等輔助治療［1］;重度患者合理應(yīng)用激素等。本次研究根據(jù)普外科潰瘍性結(jié)腸炎患者的病情特點(diǎn)［8］，制定營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)方案，包括患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、食物不耐受檢測(cè)、個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，避免患者攝入不耐受食物及短鏈脂肪酸，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估［1－2］專(zhuān)業(yè)人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，患者在清晨、空腹的情況下，測(cè)量其身高、體重、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍等參數(shù)，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，BMI=體重(kg)/身高(m2)。檢測(cè)患者總蛋白、白蛋白水平，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.2.2 食物不耐受檢測(cè)［5］采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)方法檢測(cè)食物特異性抗體，不耐受程度分4級(jí)，依次為高度不耐受(＞200 U·mL－1)、中度不耐受(100～200 U·mL－1)、輕度不耐受(50～99 U·mL－1)、陰性(＜50 U·mL－1)。經(jīng)檢查，患者不耐受的食物有雞蛋、牛奶、魚(yú)蝦類(lèi)、大米、小麥等。

1.2.3 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持［1－8］根據(jù)患者身高、體重、年齡、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、食物不耐受檢測(cè)結(jié)果及合并癥等制定個(gè)體化、高熱量、高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持方案。在術(shù)前，為了滿(mǎn)足腸道休息需要，采用全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持。術(shù)后開(kāi)始應(yīng)用TPN，腸道功能開(kāi)始恢復(fù)時(shí)，試飲水后，無(wú)不良反應(yīng)，根據(jù)患者情況逐漸增加EN，減少PN，逐步過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以保護(hù)患者的腸道功能，減少TPN可能帶來(lái)的腸粘膜萎縮及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

(1)腸外營(yíng)養(yǎng)支持方法:腸外營(yíng)養(yǎng)支持方法是由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來(lái)滿(mǎn)足機(jī)體的需要，使胃腸道得到完全的休息。其營(yíng)養(yǎng)配方:20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳酸250 mL、氨基酸500 mL、支鏈氨基酸250 mL、葡萄糖500～1 000 mL、生理鹽水500 mL、氯化鉀30～50 mL，維他利匹特10 mL、水樂(lè)維他 mL和安達(dá)美10 mL，胰島素∶糖=1∶8比例來(lái)配置。根據(jù)患者病情及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(如生化結(jié)果)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方。在靜脈配置中心配置腸外營(yíng)養(yǎng)，將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素先后加入葡萄糖溶液或(和)氨基酸溶液;將脂溶性維生素注入脂肪乳劑;充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后，與脂肪乳劑混合;輕輕混勻，排氣后進(jìn)行全合一輸注，通過(guò)外周靜脈或PICC輸入患者體內(nèi)。

(2)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法:術(shù)后，患者的生命體征平穩(wěn)，胃腸功能開(kāi)始恢復(fù)后，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。首先，試喂溫開(kāi)水，無(wú)不良反應(yīng)，給予少量流質(zhì)食物，選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或自制勻漿膳，由少及多，逐漸加量，并觀察患者有無(wú)不適。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可選用瑞素等。勻漿膳可由雞蛋、牛奶、蔗糖、水果、蔬菜、玉米油等多種天然食物混合經(jīng)攪碎機(jī)攪碎制成的?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后，供給營(yíng)養(yǎng)充足、無(wú)刺激、少渣的半流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到少渣軟食。注意:少量多餐，制作勻漿膳時(shí)，需根據(jù)食物不耐受檢測(cè)結(jié)果選擇原材料，禁止使用患者不耐受或過(guò)敏的食物，禁食產(chǎn)氣、不易消化、高纖維或有刺激性的食物，對(duì)不耐受食物種類(lèi)較多患者指導(dǎo)其輪替飲食，保證食物攝入均衡。鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、易消化食物。

1.3 評(píng)價(jià)方法 本研究通過(guò)檢測(cè)總蛋白、白蛋白水平反映患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并觀察患者術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、造口并發(fā)癥及術(shù)后感染等不良反應(yīng)，同時(shí)記錄患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、出現(xiàn)成形大便時(shí)間、腸外營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、拆線(xiàn)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 普外科潰瘍性結(jié)腸炎患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況 普外科潰瘍性結(jié)腸炎患者病程較長(zhǎng)，排便次數(shù)較多，術(shù)前體重下降明顯，BMI尚在正常范圍內(nèi)，總蛋白及白蛋白水平均低于正常參考值范圍。干預(yù)組與對(duì)照組相比，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P ＞0.05，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的比較(±s)

組別 例數(shù) 病程/年 BMI/kg·m－2 體重下降/kg 總蛋白/g·L－1白蛋白/g·L－1 排便(次/日)干預(yù)組 86 5.6 ±2.3 18.9 ±1.4 8.3 ±3.9 63.1 ±2.1 33.9 ±3.6 8.9 ±2.0對(duì)照組 96 5.7 ±2.5 19.0 ±1.3 8.5 ±3.1 63.4 ±2.2 34.3 ±2.4 9.0 ±1.4 t/χ2－ 0.108 0.774 0.331 0.882 1.399 0.137 P －0.940 0.440 0.741 0.379 0.164 0.891

2.2 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)對(duì)普外科潰瘍性結(jié)腸炎患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響 普外科潰瘍性結(jié)腸炎患者術(shù)后總蛋白與白蛋白水平呈現(xiàn)先低后高的變化，干預(yù)組的術(shù)后總蛋白與白蛋白水平均較對(duì)照組升高顯著，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)圖1，2。

2.3 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)對(duì)普外科潰瘍性結(jié)腸炎患者術(shù)后不良反應(yīng)的影響 與對(duì)照組相比，干預(yù)組患者胃腸道癥狀(惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等)改善更明顯，P＜0.05，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)組術(shù)后感染較對(duì)照組明顯降低，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，具體見(jiàn)表3。

2.4 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)對(duì)普外科潰瘍性結(jié)腸炎患者術(shù)后康復(fù)的影響 與對(duì)照組比較，干預(yù)組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、出現(xiàn)成形大便時(shí)間、腸外營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、拆線(xiàn)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具體見(jiàn)表3。

表3 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)對(duì)普外科潰瘍性結(jié)腸炎患者術(shù)后不良反應(yīng)及術(shù)后康復(fù)的影響

3 討論

普外科潰瘍性結(jié)腸炎患者胃腸道功能紊亂，不能正常消化、吸收，由于攝入不足，往往出現(xiàn)蛋白質(zhì)一能量營(yíng)養(yǎng)不良，缺乏維生素、礦物質(zhì)及微量元素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)使疾病恢復(fù)緩慢甚至惡化，因此，營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)是普外科潰瘍性結(jié)腸炎的重要護(hù)理措施［1－8］。營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)胃腸道粘膜修復(fù)、建立正常的腸道菌群、改善骨質(zhì)疏松癥等?？偟鞍缀桶椎鞍资腔颊咝g(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)［9］。本研究中，術(shù)后第5、10天，干預(yù)組總蛋白水平及白蛋白水平都比對(duì)照組升高明顯(P＜0.05)。這表明干預(yù)組患者接受營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)后，其營(yíng)養(yǎng)狀況得到了明顯的改善。由此可見(jiàn)，圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)可有效改善普外科潰瘍性結(jié)腸炎患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，這說(shuō)明通過(guò)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，患者對(duì)飲食的耐受性增強(qiáng)，胃腸功能恢復(fù)良好。惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉是腸道功能紊亂及營(yíng)養(yǎng)不耐受的重要表現(xiàn)［10］。對(duì)于普外科潰瘍性結(jié)腸炎患者而言，營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)不僅僅是供給營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)改善患者腸道功能，建立腸道的屏障功能和免疫功能，保持腸道菌群的平衡［11］。這表明營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)患者腸道功能的恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組術(shù)后感染率顯著低于對(duì)照組?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況與術(shù)后感染緊密相關(guān)，是術(shù)后感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12－13］。由此可見(jiàn)，營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)能減少術(shù)后感染的發(fā)生。本研究中，干預(yù)組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組。這表明營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)有利于患者疾病的康復(fù)，患者能更早進(jìn)食、大便較早成形、需要更少的腸外營(yíng)養(yǎng)、術(shù)后早期拔管及拆線(xiàn)、住院時(shí)間縮短等。

對(duì)普外科潰瘍性結(jié)腸炎患者實(shí)施圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)方案，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、食物不耐受性檢測(cè)、個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持等，幫助患者建立正常的腸道功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減少術(shù)后不良反應(yīng)，促進(jìn)康復(fù)。

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