陳 震，孫 麗，呂雄文

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院、合肥市第三人民醫(yī)院，安徽合肥 230023;2.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230032)

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及不合理使用，病原菌耐藥已成為臨床抗感染治療的主要障礙。耐藥菌尤其多重耐藥菌的出現(xiàn)會顯著提高醫(yī)療保健成本，降低嚴重感染患者的生存率，嚴重威脅人民身體健康。因此，加強對抗菌藥物使用及病原菌耐藥性的監(jiān)控迫在眉睫。本文對某院2012年10月—2014年3月抗菌藥物使用情況及大腸埃希菌耐藥性變遷情況進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 抗菌藥物使用指標

1.1.1 抗菌藥物用量數(shù)據(jù) 通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)分別統(tǒng)計2012年10月—2014年3月我院住院病人抗菌藥物的使用量。采用Excel軟件分類匯總。

1.1.2 限定日劑量(Defined daily dose，DDD)與用藥頻度(DDDs) 以2011年4月衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”公布的各抗菌藥物DDD值為依據(jù)，作為抗菌藥物使用情況的評價標準。DDDs=一定時期某藥消耗總量(g)/該藥的DDD。

1.1.3 抗菌藥物使用強度(Antibiotics Use Density，AUD)AUD=抗菌藥物消耗量(累計DDD數(shù))×100/(同期收治患者人天數(shù))。

1.2 細菌與藥敏結(jié)果

1.2.1 菌株來源 來自2012年10月—2014年3月我院住院患者送檢的各類標本，結(jié)果由檢驗科細菌室提供。

1.2.2 藥敏結(jié)果 由檢驗科細菌室提供2012年10月—2014年3月大腸埃希菌藥敏結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 針對大腸埃希菌，將耐藥機制相同、能預(yù)測同類藥物藥敏結(jié)果的抗菌藥物用藥頻度疊加統(tǒng)計作為觀察對象。如累計頭孢地嗪、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢他啶的DDDs匯總至藥敏代表藥物頭孢他啶;累計頭孢呋辛、頭孢孟多酯、頭孢替安的DDDs匯總至藥敏代表藥物頭孢呋辛;累計美羅培南、亞胺培南/西司他汀的DDDs匯總至藥敏代表藥物亞胺培南。

采用SPSS13.0軟件對連續(xù)6個季度大腸埃希菌耐藥率與常用抗菌藥物DDDs的相關(guān)性進行統(tǒng)計分析。計算大腸埃希菌耐藥率與抗菌藥物DDDs值之間的Pearson相關(guān)系數(shù)，|r|＞0.8認為高度相關(guān);0.8≥|r|＞0.5 認為中度相關(guān);0.5≥|r|＞0.3 認為低度相關(guān);|r|≤0.3 認為兩者之間的相關(guān)性較弱［1］。對相關(guān)系數(shù)r作顯著性統(tǒng)計檢驗，P＜0.05和P＜0.01分別代表該相關(guān)性具有顯著和極其顯著線性關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況 碳青霉烯類抗菌藥物DDDs在2012年10月—2014年3月呈上升趨勢;青霉素類/酶抑制劑、頭孢西丁、阿米卡星、DDDs環(huán)比略有上升(與上年度同期相比);頭孢他啶、慶大霉素DDDs呈下降趨勢。見表1。

2.2 抗菌藥物使用監(jiān)控指標情況 抗菌藥物使用強度環(huán)比有所上升(與上年度同期相比)，病原學(xué)檢查率始終比較穩(wěn)定，保持在50%以上。見表2。

2.3 大腸埃希菌及ESBLs大腸埃希菌株數(shù)構(gòu)成比情況大腸埃希菌是我院檢出率最高的細菌，占全部檢測細菌的24.88%，菌株數(shù)環(huán)比呈上升趨勢。ESBLs大腸埃希菌株數(shù)占大腸埃希菌的42.55%，與翟如波等報道［2－3］結(jié)果類似。見表3。

2.4 大腸埃希菌對抗菌藥物耐藥性變遷情況 自2012年10月—2013年12月大腸埃希菌對環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的耐藥性呈上升趨勢。但對阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南西司他汀始終保持較高度敏感性。與胡志軍等［4］報道一致。大腸埃希菌對頭孢他啶的耐藥率從2012年四季度的25%迅速上升至50%左右，明顯高于Mohnarin2007—2008報道的15.4%［5］;對左氧氟沙星的耐藥率基本保持在40%～60%的較高水平，低于Mohnarin2007—2008報道的對氟喹諾酮類耐藥率70%以上［5］。見表4。

表1 抗菌藥物使用頻度表

2.5 抗菌藥物DDDs與大腸埃希菌耐藥率的相關(guān)性 根據(jù)大腸埃希菌藥敏結(jié)果單，觀察我院常用抗菌藥物，選擇耐藥機制相同、能預(yù)測同類藥物藥敏結(jié)果的抗菌藥物用藥頻度疊加至代表藥物項目。統(tǒng)計比較藥敏代表藥物DDDs與大腸埃希菌耐藥率的相關(guān)性，結(jié)果顯示:頭孢他啶、頭孢西丁、慶大霉素DDDs與大腸埃希菌的耐藥率存在中度相關(guān);頭孢曲松DDDs與其存在低度相關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表2 抗菌藥物使用監(jiān)控指標

表3 大腸埃希菌構(gòu)成比及ESBLs大腸埃希菌發(fā)生率(%)

表4 2012年10月—2014年3月大腸埃希菌耐藥性變遷情況

表5 抗菌藥物DDDs與大腸埃希菌對其耐藥率的相關(guān)性

3 討論

3.1 抗菌藥物使用情況 2012年10月—2014年3月我院碳青霉烯類藥物DDDs上升趨勢明顯，這與各類細菌(尤其是革蘭陰性菌)耐藥性顯著上升密切相關(guān)。磷霉素鈉DDDs顯著上升可能與其作用機制有關(guān):(1)磷霉素鈉與萬古霉素的作用機制不同，可聯(lián)合治療耐甲氧西林金葡菌(MRSA)導(dǎo)致的感染。(2)磷霉素鈉可協(xié)同氨基糖苷類藥物治療銅綠假單胞菌引發(fā)的感染。(3)在克林霉素高耐藥的醫(yī)療環(huán)境下，頭孢菌素過敏的患者可使用磷霉素預(yù)防清潔切口的感染。我院頭孢西丁始終呈現(xiàn)較高的DDDs，與方歡等報道類似［6］。這是因為自抗菌藥物使用分級管理與嚴格控制氟喹諾酮類藥物使用后，頭霉素類藥物逐漸取代了第二代頭孢菌素及氟喹諾酮類藥物，在臨床得到廣泛應(yīng)用。從安徽省將氨曲南、夫西地酸定為特殊使用級抗菌藥物后，因為與同級別藥物相比無任何優(yōu)勢，基本被臨床淘汰。我院抗真菌藥物的品種構(gòu)成及使用量呈倒金字塔分布。隨時間進展，可選品種逐漸增加，使用量與使用分級梯度呈反比，從非限制級到特殊使用級，使用量逐漸減少。由此可見，病原學(xué)檢測能指導(dǎo)臨床藥遴選藥物，為醫(yī)院引進品種提供參考。其他抗菌藥物使用頻度變化不大可能與以下原因有關(guān):從2011年衛(wèi)生部設(shè)定相關(guān)抗菌藥物管理指標并在全國范圍內(nèi)對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行專項整治后，我院對抗菌藥物的采購品種建立目錄、采取分級管理，并對抗菌藥物的使用金額、數(shù)量進行監(jiān)控，定期點評抗菌藥物處方、醫(yī)囑。一方面加強對臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的培訓(xùn)，另一方面對用藥不合理的醫(yī)師批評教育、限期改正乃至罰款、暫停處方權(quán)。

3.2 大腸埃希菌耐藥率與抗菌藥物DDDs的相關(guān)性 目前已有很多文獻報道［7－8］抗菌藥物的用藥頻度可能影響細菌的耐藥率。本研究結(jié)果同樣顯示:大腸埃希菌的耐藥率與頭孢他啶、頭孢西丁、慶大霉素DDDs中度相關(guān)。ESBLs大腸埃希菌發(fā)生率與頭孢呋辛、頭孢他啶與存在中度相關(guān)。與頭孢西丁、亞胺培南/西司他汀中度相關(guān)可能是根據(jù)藥敏選此兩種藥物治療ESBLs大腸埃希菌感染的結(jié)果。差異未見顯著性可能與標本量較小及時間跨度范圍較短有關(guān)。

3.3 控制細菌耐藥的臨床治療對策

3.3.1 合理使用抗菌藥物 我院頭孢類與喹諾酮類藥物對大腸埃希菌的耐藥性已達40%～60%，應(yīng)慎重使用或參照藥敏結(jié)果選用［9］。對大腸埃希菌導(dǎo)致的感染，阿米卡星具有良好的抗菌效果，且有不易產(chǎn)生耐藥的特點。但與臨床低使用頻度不成比例。阿米卡星與頭孢西丁聯(lián)合還能治療ESBLs大腸埃希菌引發(fā)的感染［10］。與其他藥物比較，阿米卡星還有更佳的性價比，可以作為臨床治療大腸埃希菌感染的優(yōu)先選擇之一。

3.3.2 加強醫(yī)院感染管理 (1)嚴格執(zhí)行隔離規(guī)范;(2)重視手衛(wèi)生;(3)加強醫(yī)務(wù)人員、保潔人員的培訓(xùn);(4)加強醫(yī)療器械的消毒滅菌，減少侵入性操作。

在當前耐藥菌大量涌現(xiàn)而新抗菌藥物研制乏力的形勢下，我們要加強對抗菌藥物的合理使用:(1)認真解讀SLCI，根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合臨床選擇適宜的抗菌藥物;(2)既不濫用抗菌藥物也要杜絕給藥間隔不合理、給藥療程不足導(dǎo)致的耐藥菌增加;(3)激活經(jīng)典藥品的活力(如阿米卡星治療大腸埃希菌感染)，既能積極應(yīng)對臨床抗感染治療的困難，還能緩解一線藥物及碳青霉烯類特殊級抗菌藥物的壓力。從而保持現(xiàn)有藥物的效力，降低或延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生和蔓延。正如WHO提出的“今日不采取行動，明天就無藥可用”。

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［9］中華人民共和國衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法［S］.2012－05－08.

［10］產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家委員會.產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家共識［J］.中華實驗和臨床感染病雜志，2010，2(4):207 －214.