張艷杰，王俊蓮，劉新蕊，謝志勇

(1.河北省保定市第一醫(yī)院麻醉科;2.河北省保定市恒興腫瘤醫(yī)院，河北保定 071000)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等微創(chuàng)手術(shù)特點(diǎn)，但是術(shù)中二氧化碳?xì)飧?、體位變化會(huì)不同程度造成血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化，繼而影響麻醉效果、蘇醒時(shí)間，導(dǎo)致手術(shù)患者麻醉期間出現(xiàn)各種不良反應(yīng)等［1－2］。通過(guò)呼吸系統(tǒng)吸入麻醉藥物，繼而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的抑制作用［3］。七氟醚作為新型吸入式麻醉劑，具有血?dú)夥峙湎禂?shù)低、誘導(dǎo)迅速、蘇醒快等特點(diǎn)，對(duì)手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響相對(duì)較小，常被作為臨床腹腔鏡手術(shù)的吸入麻醉藥物［4］。本研究中，2013年5月至2014年5月期間，我院腹腔鏡手術(shù)患者，給予低流量七氟醚麻醉誘導(dǎo)，取得了較好的麻醉效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年5月至2014年5月期間，我院120例腹腔鏡手術(shù)患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法，將其分為對(duì)照組(低流量七氟醚麻醉維持)和觀察組(雷米芬太尼麻醉維持)，每組各60例。所有患者均符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，排除嚴(yán)重心肝腎功能障礙、精神疾病患者。60例對(duì)照組中，男性38例、女性22 例，平均年齡(35.0 ±5.0)歲，平均體重(60.0 ±4.5)kg，其中闌尾切除術(shù)24例、膽囊切除術(shù)20例、疝修補(bǔ)術(shù)12例、卵巢腫瘤切除術(shù)4例;60例觀察組中，男性39例、女性21 例，平均年齡(35.5 ±5.5)歲，平均體重(61.0 ±5.0)kg，其中闌尾切除術(shù)25例、膽囊切除術(shù)21例、疝修補(bǔ)術(shù)11例、卵巢腫瘤切除術(shù)3例。兩組性別、平均年齡、平均體重、手術(shù)類(lèi)型比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前肌注0.5 mg阿托品，氣管插管后進(jìn)行全身麻醉。應(yīng)用咪唑安定(劑量為 0.05 ～0.8 mg·kg－1)、依托咪酯(劑量為 0.1 mg·kg－1)、芬太尼(劑量為 4 μg·kg－1)，作為麻醉誘導(dǎo)劑，待患者完全入睡后，注入阿曲庫(kù)銨(劑量為0.6 mg·kg－1)，隨后進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣，維持潮氣量為8～10 mL·kg－1，每分鐘通氣頻率為12次，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓，及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)。觀察組吸入1.5% ～3%七氟醚，呼氣末維持七氟醚濃度維持在1.7%，間斷追加0.2 mg·kg－1阿曲庫(kù)銨，而對(duì)照組給予雷米芬太尼(每分鐘劑量為 0.1 ～0.3 mg·kg－1)、丙泊酚(每小時(shí)劑量為2 ～5 mg·kg－1)，微量泵注入，間斷追加 0.2 mg·kg－1阿曲庫(kù)銨。待人工氣腹解除后，停止應(yīng)用麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和比較兩組患者術(shù)中心率HR(heart rate)、收縮壓SP(systolic pressure)、舒張壓DP(diastolic pressure)、血氧飽和度SpO2(osygen saturation)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化情況(誘導(dǎo)前、氣腹前、氣腹后5 min、氣腹后10 min、蘇醒時(shí))、麻醉及恢復(fù)時(shí)間［5］、拔管時(shí)間(患者清醒、恢復(fù)自主呼吸、通氣量及咳嗽放射恢復(fù)正常、帶管吸入時(shí)SpO2≥95%、四肢活動(dòng)良好時(shí)，即可拔管)、蘇醒時(shí)間(停藥至呼之睜眼時(shí)間)、清醒時(shí)間(清楚回答自己信息時(shí)間)、不良反應(yīng)(插管時(shí)有無(wú)嗆咳、屏氣、喉痙攣，術(shù)中及麻醉恢復(fù)期有無(wú)躁動(dòng)、惡心、嘔吐等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化情況 與誘導(dǎo)前相比，在腹前、氣腹后5 min、氣腹后10 min時(shí)，兩組患者氣HR、SP、DP水平均明顯降低，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)照組HR、SP、DP水平降低更為明顯，觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)下降更為平穩(wěn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明低流量七氟醚麻醉對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)干擾較小，麻醉安全性相對(duì)較高，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 兩組麻醉及恢復(fù)時(shí)間比較 與對(duì)照組相比，觀察組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、清醒時(shí)間均明顯縮短，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明低流量七氟醚麻醉具有起效快、蘇醒迅速等諸多特點(diǎn)，有利于腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉恢復(fù)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化情況(±s)

表1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化情況(±s)

注:與誘導(dǎo)前相比，±sP ＜0.05;與對(duì)照組相比，#P ＜0.05。

組別 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 誘導(dǎo)前 氣腹前 氣腹后5 min 氣腹后10 min 蘇醒時(shí)觀察組 HR/次·分 －1 76.0 ±12.0 69.3 ±10.1* 68.7 ±10.5* 70.3 ±10.0* 78.7 ±9.8 SP/mmHg 125.5 ±16.0 118.1 ±12.5* 115.5 ±10.0* 113.5 ±10.0* 114.3 ±10.2 DP/mmHg 77.0 ±8.0 76.4 ±7.0* 75.0 ±7.7* 74.1 ±7.0* 79.3 ±7.5 SpO2/% 98.0 ±0.1 99.6 ±0.1 99.5 ±0.1 99.6 ±0.1 99.7 ±0.1對(duì)照組 HR/次·分 －1 76.0 ±12.5 65.3 ±11.2*# 66.5 ±10.8*# 68.5 ±10.5 75.0 ±10.3 SP/mmHg 125.0 ±17.0 108.9 ±13.3*# 110.0 ±10.6*# 107.5 ±11.0*# 110.0 ±10.6 DP/mmHg 76.5 ±8.0 68.7 ±7.5*# 70.0 ±7.5*# 71.5 ±7.0*# 78.5 ±7.5 SpO2/% 98.2 ±0.1 99.4 ±0.1 98.9 ±0.1 98.9 ±0.1 99.0 ±0.1

表2 兩組麻醉及恢復(fù)時(shí)間比較(±s)

表2 兩組麻醉及恢復(fù)時(shí)間比較(±s)

注:與對(duì)照組相比，#P ＜0.05。

組別 例數(shù) 拔管時(shí)間/min 蘇醒時(shí)間/min 清醒時(shí)間/min觀察組 60 5.7 ±2.1# 5.0 ±1.5# 8.0 ±3.2#對(duì)照組60 10.4 ±4.2 8.8 ±2.1 14.9 ±2.5

2.3 兩組麻醉期間不良反應(yīng)比較 氣管插管過(guò)程中，兩組患者都沒(méi)有嗆咳、屏氣、喉痙攣嚴(yán)重等不良反應(yīng)，麻醉恢復(fù)期也都沒(méi)有發(fā)生躁動(dòng)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，結(jié)果證實(shí)腹腔鏡手術(shù)患者更好地耐受整個(gè)手術(shù)過(guò)程，提高患者圍術(shù)期舒適度。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等諸多微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，但是，術(shù)中二氧化碳人工氣腹的建立、特殊體位的變化等，都會(huì)對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不同程度的影響，繼而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)造成相應(yīng)程度的干擾和影響［6］。二氧化碳人工氣腹建立后，膈肌上抬、極度體位變化，導(dǎo)致回心血量的減少、心輸出量的降低，另外，腹膜快速膨脹、手術(shù)牽拉刺激等，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮、心動(dòng)過(guò)緩，甚至出現(xiàn)心臟停搏［7］。而且，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，患者多需要術(shù)后快速蘇醒，因此，腹腔鏡手術(shù)需要選擇起效快、蘇醒迅速、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小的麻醉藥物，這就增加了腹腔鏡手術(shù)麻醉的難度和風(fēng)險(xiǎn)［8］。

七氟醚作為新型吸入麻醉藥物，由于其血?dú)夥峙湎禂?shù)低，在麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、術(shù)后蘇醒時(shí)間方面，相對(duì)較容易控制，并且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)干擾相對(duì)較小，不會(huì)產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)，確保了腹腔鏡手術(shù)的麻醉安全性［9］。本研究中，對(duì)照組HR、SP、DP水平降低更為明顯，觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)下降更為平穩(wěn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明低流量七氟醚麻醉對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響相對(duì)較少，具有較高的麻醉安全性。

七氟醚具有溶解度相對(duì)較低、消除迅速、蘇醒快等特點(diǎn)，一般情況下，停藥5～10 min患者可以清楚回答自身相關(guān)信息，達(dá)到清醒狀態(tài)［10］。本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、清醒時(shí)間均明顯縮短，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明低流量七氟醚麻醉具有起效快、蘇醒迅速等特點(diǎn)，有利于腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉恢復(fù)。

雷米芬太尼具有起效快、恢復(fù)快、無(wú)蓄積等特點(diǎn)，不產(chǎn)生呼吸抑制作用，被廣泛應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中，但是，其對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生一定程度的影響，主要表現(xiàn)為血壓、心率的明顯降低。低流量七氟醚不會(huì)增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，因此，麻醉期間不良反應(yīng)相對(duì)較少［11］。本研究中，氣管插管過(guò)程中，兩組患者都沒(méi)有嗆咳、屏氣、喉痙攣等嚴(yán)重不良反應(yīng)，麻醉恢復(fù)期也都沒(méi)有發(fā)生躁動(dòng)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，結(jié)果表明低流量七氟醚麻醉應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)，具有相對(duì)較高的麻醉安全性，提高患者在整個(gè)麻醉、手術(shù)過(guò)程的舒適度，使其平穩(wěn)度過(guò)整個(gè)手術(shù)過(guò)程，確保腹腔鏡手術(shù)的順利完成。

總而言之，低流量七氟醚麻醉應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)，對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響相對(duì)較小，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)能夠平穩(wěn)降低，不會(huì)產(chǎn)生循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)的大幅波動(dòng)，降低麻醉中及麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)的發(fā)生率，具有較高的麻醉安全性，有利于腹腔鏡手術(shù)患者的快速蘇醒，提高患者圍術(shù)期舒適度，值得臨床廣泛推廣。

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