李彩俠，楊一紅，劉洪波，倪如莉

(安徽省阜陽市人民醫(yī)院1.急診科;2.病案室，安徽 阜陽 236000)

安徽省阜陽市為農業(yè)綜合性城市，具有人口稠密、農村人口較多、并且具有文化水平低下和經濟欠發(fā)達等特點，長期以來口服農藥中毒自殺者較多。隨著百草枯在農業(yè)生產中的廣泛應用，近年來口服該毒物中毒的患者呈逐年增多趨勢。百草枯中毒可危害多臟器功能，其中最主要的是導致急性肺損傷和肺纖維化，最終可引起難治性呼吸衰竭，這也是百草枯中毒造成死亡的主要原因。由于無特效解毒劑，病死率高達90%［1］，因此早期徹底清除毒物以及治療急性肺損傷是搶救的關鍵［2］。

我科自行研制的混合性泥漿水，取當地泥土曬干、碾磨、過篩并高壓滅菌，再加入甘露醇、硫酸鎂、碳酸氫鈉溶液，旨在降解百草枯毒性，吸附消化道未吸收的百草枯，同時導瀉。血必凈有效抗炎、抗氧化應激作用已較明確，我們將混合性泥漿水聯合血必凈應用于急性百草枯中毒的治療，希望取得較好的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2010年12月我院共收治140例急性百草枯中毒患者，均為口服中毒，其中男57例，女83 例;年齡17～75歲，平均年齡(30.9±14.7)歲;服毒量10 ～200 mL;中毒時間1～36 h，平均(6.1 ±3.7)h。將這些患者設為對照組，入院后給予傳統(tǒng)的治療，包括洗胃、肥皂水灌腸，甘露醇口服導瀉，血液凈化，激素、維生素C、維生素E等藥物應用。2011年1月—2013年12月我院共收治219例急性百草枯中毒患者，均為口服中毒，其中男83例，女136 例;年齡15～76歲，平均年齡(31.8±15.2)歲;服毒量5～220 mL;中毒時間2 ～40 h，平均(5.7 ±3.2)h。這些患者設為治療組，入院后甘露醇口服導瀉調整為混合性泥漿水灌服，并給予血必凈治療，其他治療同對照組。兩組患者性別、年齡、服毒量、中毒時間等差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 混合性泥漿水的配制 (1)泥土的配制:取當地的耕地泥土，曬干、碾磨、過篩，分袋包裝，500 g一袋，高壓消毒備用;(2)混合性泥漿水的配制:取高壓消毒的泥土一袋(500g)+5%碳酸氫鈉溶液250 mL+20%甘露醇500 mL+0.9%生理鹽水250 mL+25%硫酸鎂40 mL+溫開水500 mL攪拌均勻備用。

1.2.2 口服導瀉方法 將上述配制好的混合性泥漿水讓患者分次灌服，每次200～300 mL，q4～6 h，3 d為一療程。根據患者的腹瀉情況和尿中百草枯檢測結果，決定是否給予二次導瀉療程。總療程不超過7 d。期間嚴密監(jiān)測電解質、以及有無腸梗阻、便秘等指標。

1.2.3 血必凈應用 0.9%氯化鈉注射液(NS)100 mL+血必凈100 mL，靜脈滴注q6 h，7 d為一療程。根據患者肺CT變化和肝腎功能、心肌酶譜等結果，決定是否給予第二療程，總療程為3周。

1.2.4 治療 對照組入院后給予普通甘露醇導瀉和一般治療，包括血液灌流，激素、維生素C、維生素E應用以及保護肝腎功能，營養(yǎng)心肌等治療。治療組入院后給予混合性泥漿水灌服，血必凈應用，其他一般治療同于對照組。

1.2.5 停止混合性泥漿水灌服指標 (1)患者呈泥漿水樣大便，肉眼觀察不到綠色百草枯顏色。(2)百草枯尿液檢測試劑盒(北京艾聯聯合科技發(fā)展有限公司研制)檢測小便無顏色改變。具體方法取小便10 mL，先加入碳酸氫鈉粉末1袋搖勻，再加入硫代硫酸鈉粉末1袋搖勻，觀察小便顏色改變，若小便顏色無改變，即表明血和尿中無百草枯殘留。上述兩種現象出現一種，即可停止混合性泥漿水灌服指標。

1.2.6 統(tǒng)計學處理 數據錄入 SPSS17.0并進行統(tǒng)計處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，計數資料比較用u檢驗，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.2.7 療效評價標準 (1)有效:各臟器功能逐漸恢復正?；蛎黠@好轉，經住院治療1～28 d出院，出院后隨訪兩個月，肺CT、肝腎功能、心肌酶、血常規(guī)、尿常規(guī)復查未見明顯異常或者進行性加重，生活質量良好。

(2)無效:死亡(包括多臟器衰竭臨終前簽字放棄治療，自動出院者)或肺纖維化。

2 結果

治療組患者 219例，有效人數 132例，百分比為60.27%，對照組患者140例，有效人數69例，占總患者的49.29%，u 值 2.04，P﹤ 0.05，兩組差別有統(tǒng)計學意義。治療組無效合計人數87例，占總患者的39.73%，對照組71例，占總患者的 50.71%，u 值 2.04，P﹤ 0.05，兩組差別有統(tǒng)計學意義。治療組死亡人數37例，所占比例為16.90%，對照組27例，所占比例為19.28%，u值0.11，中毒至死亡時間7至20 d，平均(10.2±4.8)d;治療組肺纖維化人數50例，所占比例為22.83%，對照組44例，所占比例31.43%，u值1.81;兩組在無效的兩大指標比較中，P均大于0.05，無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 治療組與對照組治療效果比較 /例(%)

3 討論

百草枯(PQ)是一種屬于有機雜環(huán)類觸殺型除草劑，在酸性和中性溶液中穩(wěn)定，在堿性環(huán)境中易分解。和土壤接觸后迅速降解，極少殘留［3］。PQ對人的毒性較強，中毒后病死率較高?？诜滤懒考s為2～6 g，也有1 g致死量的報道［4］。PQ中毒以消化道吸收最快，且迅速分布在肺及骨骼肌組織中，與血漿蛋白結合較少。代謝以原型從腎臟排出［5］。其中毒機制目前尚不清楚，大多數學者認為PQ中毒主要機制可能是機體氧化—還原反應系統(tǒng)的破壞和細胞內氧化應激反應［6］。PQ作為電子受體［7］，在細胞內活化形成過量的超氧陰離子自由基及過氧化氫，引起細胞膜脂質過氧化，造成組織和器官功能損傷［8］。以肺最為突出，有研究報告PQ進入機體后90%蓄積于肺內［9］，迅速破壞肺實質細胞，導致肺出血、肺水腫，引起廣泛肺間質纖維化，影響氣體交換，最終死于缺氧。PQ中毒目前尚無特效解毒劑，怎樣治療才能提高治愈率，降低病死率，是目前治療的難點、熱點，因此筆者認為盡快有效清除腸道未被吸收的百草枯毒物，減少毒物吸收以及預防和控制肺纖維化形成是治療成功的關鍵。

我科百草枯中毒患者在入院給予洗胃后，對照組給予普通導瀉劑甘露醇口服導瀉，治療組給予混合性泥漿水灌服和血必凈應用，患者有效人數百分比治療組高于對照組約11%，分析其原因是百草枯遇泥土后迅速失活。同時實驗證明泥土對百草枯有吸附作用。百草枯在堿性環(huán)境中易分解，從而毒性降低。所以患者口服我們科配制的混合性泥漿水后，胃腸道殘留的百草枯迅速失活降解，隨大便和泥土一起排出體外。另外混合性泥漿水中的泥土不同于其他的吸附劑如思密達，其他的吸附劑有止瀉作用，影響了導瀉效果，達不到快速清除毒物的目的。

血必凈是從32味中草藥中篩選出的以丹參、紅花、川穹、當歸、赤芍為主的中藥制劑，具有調節(jié)免疫力炎性介質，改善微循環(huán)，保護血管內皮細胞，對抗細胞毒素的藥物［10］。百草枯中毒所致的全身多臟器功能障礙，尤其是肺泡炎性改變及肺間質纖維化亦屬于中毒所致的機體全身炎癥介質反應綜合征。血必凈的藥理機制包括:(1)類激素作用，可以調節(jié)機體免疫應答，防止和控制肺間質纖維化形成;(2)拮抗炎性介質釋放，抑制過度的炎癥反應，減少肺泡液滲出，從而有效預防和控制肺纖維化形成;(3)提高機體抵抗力，增加機體修復能力，縮短肝腎功能、心肌酶恢復時間。因此在PQ中毒的治療占有一定的地位。

從以上的臨床研究和結果分析來看，在PQ中毒的救治中，利用混合性泥漿水灌服，盡快有效地清除胃腸道殘留的毒物，再聯合應用血必凈有效通過調節(jié)機體免疫和抑制炎癥介質反應綜合征，可以提高百草枯中毒救治成功率，在目前尚無特效救治急性百草枯中毒方法的情況下，該治療方法值得臨床推廣。但是該方法也有不足之處，從治療組死亡，肺纖維化兩方面分別與對照組比較分析，P＞0.05無統(tǒng)計學意義，分析其原因主要是該部分百草枯中毒患者服毒量較大或者入院時間較遲，即使給予混合性泥漿水灌服以及血必凈應用，依然治療效果不理想，有待于尋找更有效的治療方法解決這個難題。

另外，從蔣臻等的相關研究中發(fā)現，一般人都會認為服毒量越多，預后越差的觀點并不準確，二者具有相關性，但是患者實際攝入量可能受多種因素的影響，如服毒后是否嘔吐、洗胃時間及程度等［11］。服毒量不能準確評估APP(急性百草枯中毒)患者的預后，血清百草枯濃度及中毒時間仍是較為可靠的預測指標。在沒有條件測定百草枯濃度的情況下，可通過血乳酸等早期變化的實驗室指標對 APP患者進行快速的預后評估。

［1］陶 莉.33例環(huán)磷酰胺聯合甲基強的松龍治療急性百草枯中毒護理［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(2):347 －348.

［2］馬玉騰，杜月菊，張軍立，等.鹽酸氨溴索對百草枯中毒大鼠脾SP-D表達及肺損傷的保護作用［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2013，22(7):737 －740.

［3］王良慧，張 泓，戴成才，等.急性百草枯中毒預后影響因素的臨床分析［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(2):249 －251.

［4］趙 燕，程文偉，郝玉貴.烏司他丁聯合血必凈注射液治療急性百草枯中毒的臨床研究［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，17(1):10 －11.

［5］金禮通，朱君飛，黃桔秀.血必凈聯合血液灌流治療急性百草枯中毒35例［J］.中國藥業(yè)，2012，14(8):78 －79.

［6］孟瀟瀟，劉 刊.百草枯中毒大鼠肺纖維化與內質網應激的關系［J］.中國危重病急救醫(yī)學雜志，2013，25(6):331 －334.

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［11］蔣 臻，許樹云，曹 鈺，等.服毒量對于評估急性百草枯中毒患者預后準確性的探討［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，21(7):1094－1096.