王 強，童步升，段茂利

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，安徽合肥 230022)

突發(fā)性耳聾是指突然發(fā)生的，原因不明的，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降20 dB以上，可伴耳鳴及眩暈，除第Ⅶ對腦神經(jīng)無其他腦神經(jīng)癥狀，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時或者3 d內(nèi)發(fā)生［1］。主觀性耳鳴是指無外界聲音或者電刺激的情況下，患者耳內(nèi)或者頭部產(chǎn)生的一種主觀聲音感覺，并且持續(xù)時間在5 min以上［2］。國內(nèi)外報道突發(fā)性耳聾伴耳鳴的發(fā)生率在70% ～100%［3］。耳鳴是突發(fā)性耳聾最常見的伴隨癥狀，有時甚至是突發(fā)性耳聾尤其是語言頻率正?；蛘咻p中度突發(fā)性耳聾患者就診的首要癥狀，沒有一種方法客觀的檢查耳鳴是否存在。目前在突發(fā)性耳聾的研究中，大多數(shù)對突發(fā)性耳聾的療效及程度的評價僅僅依據(jù)聽力損傷及恢復(fù)情況，而忽略耳鳴的療效。國內(nèi)外大量研究證實鼓室灌注激素治療突發(fā)性耳聾耳鳴的療效仍有待進一步大樣本的調(diào)查［4］。筆者收集60例在我科住院的突發(fā)性耳聾耳鳴的患者，分別應(yīng)用鼓室注射及全身用藥兩種不同途徑治療，比較它們的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年10月—2014年5月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的突發(fā)性耳聾伴客觀性耳鳴的患者60例。所有患者均進行了耳科?？企w格檢查、純音聽力學(xué)檢測、聲阻抗測試，并通過耳聲發(fā)射、頭顱磁共振檢查，診斷為主觀性耳鳴。選入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)年齡在20～60歲之間;(2)無全身應(yīng)用激素的禁忌證，如糖尿病、嚴(yán)重高血壓、消化道潰瘍等;(3)住院之前未經(jīng)過其他相關(guān)藥物治療;(4)均為單耳耳鳴;(5)具有正常的理解能力、表達能力以及能完成整個隨訪;(6)耳鳴的發(fā)生時間不超過2周并且與突發(fā)性耳聾的癥狀出現(xiàn)的時間相差不超過3 d;(7)所有的突發(fā)性耳聾患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2005年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)外耳道病變、各種中耳炎、最近使用過耳毒性藥物、咽鼓管功能不良者;(2)孕婦;(3)有嚴(yán)重的心理疾病或者精神疾病者;(4)血管性耳鳴及蝸后病變;(5)客觀性耳鳴;(6)非突發(fā)性聾耳的陳舊性耳鳴。符合上述條件的耳鳴患者60例，隨機分為兩組。治療組30例30耳，男性17例17耳，女性13例13耳，右耳及左耳分別都是15例，平均年齡(40.2 ±20.4)歲，治療前的平均聽閾為(69.5 ±21.3)dB，耳鳴發(fā)生的時間時間為(4.9±3.1)d。對照組30例30耳，男性14例14耳，女性16例16耳，右耳16例，左耳14例，平均年齡(44.9±21.3)歲，治療前的平均聽閾為(66.5±22.9)dB，耳鳴發(fā)生的時間時間為(5.1 ±2.7)d。兩組患者的臨床資料無明顯差別(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 材料及試劑

1.2.1 鼓膜表面麻醉劑 1%地卡因溶液。

1.2.2 甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液 Pfizer Manufacturing Belgium NV 公司生產(chǎn)，規(guī)格40 g·L－1。

1.2.3 注射器材 1 mL注射器:上海白鴿醫(yī)療器材公司生產(chǎn)，7#長針頭型號:0.7 mm ×38 mm。

1.2.4 聽力測試儀器 電測聽:Madsen公司Midimate622型;耳聲發(fā)射儀:Madsen公司Capella型;腦干誘發(fā)電位儀:Nicolet公司 CompassⅡ型;聲阻抗儀:Madsen公司 Otoflex100。

1.3 治療方法 兩組患者在應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)、擴張血管藥物治療的基礎(chǔ)上，治療組加用鼓室注射甲潑尼龍琥珀酸鈉，隔日一次，共5次?；颊呷⊙雠P位，患耳朝上，患耳外耳道常規(guī)消毒鋪巾后，在耳內(nèi)鏡下觀察鼓膜大體情況，如鼓膜顏色、形態(tài)、臍部有無充血、鼓膜有無內(nèi)陷、穿孔等。確定患耳后，將沾有鼓膜麻醉劑的小棉球緊貼在鼓膜表面行鼓膜麻醉，20 min后移去小棉球，在這期間用手握住甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液的小玻璃瓶加熱，可以減少注射過程中患者發(fā)生眩暈的發(fā)生率。在鼓膜前下象限緩慢注射甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液。在耳內(nèi)鏡下可以觀察到注射液緩慢流入鼓室，當(dāng)觀察到藥液浸滿圓窗后停止注射，針頭停留片刻后緩慢拔出，每次注射的劑量大約為0.5～0.7 mL。注射結(jié)束后患者保持患耳朝上20 min，在這期間盡量勿做吞咽動作及講話，避免上呼吸道感染，治療期間及出院一個星期內(nèi)保持外耳道干燥。對照組加用靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液，按0.8 mg·kg－1·d－1劑量計算，第 6 天開始減量，每天遞減 8 mg，第10天停藥，療程均為10 d。對于行鼓室給藥的患者，筆者會在治療之前詳細告知治療過程中可能存在的風(fēng)險及并發(fā)癥，患者同意后簽署治療同意書才開始行鼓膜穿刺。

1.4 療效評定 耳鳴分為6級［5］。0級:無耳鳴;1級:偶有耳鳴，但不影響患者正常生活;2級:耳鳴長時間存在，安靜時明顯;3級:耳鳴在吵鬧的環(huán)境中仍聽得見;4級:長時間耳鳴影響睡眠;5級:耳鳴導(dǎo)致無法正常工作;6級:耳鳴導(dǎo)致出現(xiàn)精神癥狀。目前沒有一種客觀性的檢查手段來了解主觀性耳鳴的程度，所以耳鳴的分級可以作為耳鳴改善的指標(biāo)。痊愈:無耳鳴;顯效:耳鳴提高兩級或者兩級以上;有效:耳鳴提高一級;無效:耳鳴無變化或者耳鳴進一步加重。耳鳴治療的總有效率等于耳鳴消失及耳鳴減輕的總耳數(shù)占所有耳數(shù)的百分比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料用(±s)表示，應(yīng)用t檢驗。兩組總有效率的比較采用χ2分析，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效的比較 治療組患者耳鳴痊愈5例，顯效7例，有效8例，無效10例。對照組患者耳鳴痊愈2例，顯效3例，有效6例，無效19例，兩組患者的有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，具體結(jié)果見表1。兩組無效的病例中未出現(xiàn)聽力下降及耳鳴加重。所有的患者均完成治療和門診隨訪。

表1 兩組患者的療效分析

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 治療組在治療結(jié)束時未發(fā)生鼓室內(nèi)感染、鼓膜穿孔，4例患者在注射過程中發(fā)生眩暈，經(jīng)短暫的休息后緩解，5例患者主訴耳痛，第2天緩解。對照組僅1例出現(xiàn)失眠、焦慮，療程結(jié)束后消失。所有的患者都未發(fā)生全身并發(fā)癥。隨訪期間，治療組患者未出現(xiàn)鼓室感染及鼓膜穿孔。

3 討論

耳鳴是突發(fā)性耳聾最常見的伴隨癥狀，有時甚至是突發(fā)性耳聾的最主要癥狀，不少突發(fā)性耳聾的患者聽力好轉(zhuǎn)或治愈后耳鳴仍長期存在，影響了患者的生活質(zhì)量，甚至可引起焦慮及抑郁等癥狀。患者在年齡、性別、耳側(cè)等方面的不同分布情況、聽力損害程度并非造成突發(fā)性耳聾患者伴發(fā)不同嚴(yán)重程度耳嗚的獨立的危險因素［6］，與本研究相符。關(guān)于突發(fā)性耳聾的療效，目前大多數(shù)研究集中在聽力損失的恢復(fù)程度及影響因素，而關(guān)于突發(fā)性耳聾耳鳴的療效研究很少，并且現(xiàn)行的突發(fā)性耳聾的診斷和治療指南中，聽力的損失及恢復(fù)程度是判斷其療效的唯一標(biāo)準(zhǔn)而忽略了耳鳴的療效。因此突發(fā)性耳聾的耳鳴成為耳科學(xué)備受關(guān)注和亟需解決的重要課題。本次研究觀察了激素不同用法治療突發(fā)性耳聾耳鳴近期的療效對比，治療組66.7%的總有效率明顯高于對照組的36.7%，兩者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)。局部注射較全身用藥有3點優(yōu)勢:(1)可繞過血—迷路屏障，內(nèi)耳局部濃度較高;(2)直接作用于內(nèi)耳，定位性好;(3)幾乎不產(chǎn)生全身不良反應(yīng)，安全性高。在本次鼓膜穿刺給藥的研究中，除了發(fā)生一過性眩暈及暫時性的耳痛外，無其他并發(fā)癥的發(fā)生，說明了局部給藥是安全的。

糖皮質(zhì)激素治療內(nèi)耳疾病的主要機制［7］是由于其較強的抗炎、消腫作用，從而改善內(nèi)耳微血管內(nèi)皮細胞的水腫狀態(tài)，增加內(nèi)耳小血管的血液流量，改善內(nèi)耳缺血缺氧狀態(tài)。它改善內(nèi)耳微循環(huán)的機制主要是與內(nèi)耳小血管內(nèi)皮細胞內(nèi)受體結(jié)合，降低對縮血管活性物質(zhì)的敏感性，并且具有低的鹽皮質(zhì)激素作用，使電解質(zhì)在內(nèi)淋巴液中維持平衡。由于激素這些生理作用，在治療內(nèi)耳疾病耳科學(xué)中具有重要地位，有時甚至是首選藥物。糖皮質(zhì)激素在內(nèi)耳及中耳藥代動力學(xué)證實［8］，圓窗膜為一半透膜，能允許小分子物質(zhì)通過，這是激素從中耳滲透到內(nèi)耳發(fā)揮作用的解剖基礎(chǔ)。大量的研究表明鼓室內(nèi)注射激素對內(nèi)耳沒有損害，組織學(xué)及耳蝸功能無明顯改變［9］，鼓室注射糖皮質(zhì)激素治療耳鳴的研究中，耳聲發(fā)射提示耳蝸功能正常［10］。

目前治療突發(fā)性耳聾耳鳴最常用的激素是地塞米松和甲潑尼龍琥珀酸鈉，關(guān)于兩者之間的療效目前還不清楚，本研究采用甲潑尼龍琥珀酸鈉基于以下原因:大量研究表明，局部用藥、口服用藥及靜脈用藥，都可繞過通過血—迷路屏障到達內(nèi)耳，但是局部用藥到達內(nèi)耳的濃度最高，其中以甲潑尼龍琥珀酸鈉在內(nèi)淋巴液中分布的濃度最高且持續(xù)作用的時間最長。Parnes等［11］鼓室灌注地塞米松、甲潑尼龍琥珀酸鈉，內(nèi)外淋巴中的藥物濃度均高于全身給藥并且甲潑尼龍在內(nèi)淋巴液的濃度高于地塞米松。Hargunani等［12］研究證實，鼓室注射甲潑尼龍琥珀酸鈉在內(nèi)耳濃度最高，持續(xù)時間最長，而地塞米松注射后6 h在內(nèi)耳中就已經(jīng)全部代謝。甲潑尼龍琥珀酸鈉除了局部濃度高和持續(xù)時間長等外，還有保護腦細胞的功能，所以本次研究選用甲潑尼龍琥珀酸鈉。

現(xiàn)常用的激素局部給藥有以下方法:鼓膜穿刺［13］、置管［14］、微泵給藥［15］，置管給藥只需一次有創(chuàng)操作，避免了患者多次穿刺的疼痛感。微泵給藥不僅可以避免多次有創(chuàng)操作而且保證了一定藥物濃度的持續(xù)性作用。但筆者認為穿刺注射臨床應(yīng)用性更強。穿刺操作難度低，花費少，設(shè)備要求簡單，如果棉片放置時間長，則穿刺時疼痛感明顯降低，有時甚至無疼痛感，絕大多數(shù)病人都能耐受;而且鼓膜穿孔不愈合的發(fā)生率低，多數(shù)患者兩三天后穿孔就會修復(fù);最后，穿刺給藥更能使藥物聚集在圓窗周圍，目的性更強。置管給藥由于管口直徑寬并且放置至治療結(jié)束，時間長不僅易發(fā)生鼓室感染，而且藥物更加容易從寬的管口流出。而穿刺給藥時，只要注射結(jié)束時穿刺針保持原位不動，藥物就不容易流失從而保持了較高的藥物量及作用時間。微泵給藥技術(shù)要求高，花費昂貴，在目前的臨床應(yīng)用中較少。雖然鼓膜穿刺治療需要多次有創(chuàng)操作，可能會造成醫(yī)源性鼓膜穿孔，但是在聯(lián)合耳內(nèi)鏡下及多次操作情況，技術(shù)會很熟練，幾乎每次都能從相同的部位進針，位置定位精確，發(fā)生穿孔的幾率很低，所以本研究采用了鼓室注射的治療方法。

綜上所述，鼓室局部注射激素治療突發(fā)性耳聾耳鳴效果好、操作簡單、副作用低、無全身并發(fā)癥，適合臨床應(yīng)用，尤其對全身應(yīng)用激素有禁忌證的患者。

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