呂飛飛，周業(yè)金，寧仁德，江 渟，姚 濤

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽合肥 230001)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和交通的發(fā)展，高能量損傷的增加，肩胛骨骨折有明顯增加的趨勢，隨著我們對肩胛骨骨折的治療觀點(diǎn)的改變，肩胛骨骨折的手術(shù)治療也日趨增多。傳統(tǒng)的手術(shù)方式治療肩胛骨骨折存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。本研究探討2008年9月—2014年3月，我科采用肩胛骨外側(cè)緣切口輔助有限Judet切口［1］治療肩胛骨骨折，獲得滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組12例，男9例，女3例，年齡26～53歲，左側(cè)6例，右側(cè)6例。所有患者均為閉合性骨折。致傷因素:車禍傷7例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例，其中1例合并鎖骨骨折，1例合并肋骨骨折，2例同時(shí)合并鎖骨骨折與肋骨骨折，據(jù)AO/OTA分型:A2型2例，A3型7例，B3型3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后穩(wěn)定生命體征，積極處理頭、胸、肺等合并癥，固定患肢。常規(guī)行肩胛骨CT平掃及三維重建等術(shù)前檢查，病情平穩(wěn)后，給予手術(shù)治療，一般手術(shù)時(shí)間外傷后一周左右。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采取全身麻醉，合并鎖骨骨折患者取沙灘椅位先行切開復(fù)位固定鎖骨。患者一般取側(cè)臥位，患肢保持在上、外展約90°。對于不同分型的肩胛骨骨折，均采用肩胛骨外側(cè)緣切口輔助有限Judet切口治療肩胛骨骨折:(1)肩胛骨外側(cè)緣切口:以肩胛骨的外側(cè)緣骨折位置為中心取長約4～8 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，適當(dāng)游離皮瓣，辨認(rèn)岡下肌及小圓肌間隙，鈍性分離，沿該間隙進(jìn)入，暴露骨折，復(fù)位骨折并固定。(2)有限Judet切口:主要依骨折線位置取Judet切口肩胛骨脊柱緣或肩胛岡小切口暴露骨折斷端復(fù)位固定骨折:①肩胛骨脊柱緣小切口:以脊柱緣骨折位置為中心取長約4～6 cm切口，切開筋膜層、斜方肌，鈍性分離菱形肌、岡下肌，暴露肩胛骨脊柱緣骨折端，復(fù)位骨折并固定。②肩胛岡小切口:以肩胛岡骨折位置為中心取長約2～4 cm切口，鈍性分離岡上肌、岡下肌及斜方肌，暴露肩胛岡骨折，復(fù)位骨折并固定。電透下見骨折復(fù)位位置滿意，沖洗切口，逐層縫合，切口常規(guī)置負(fù)壓引流管［2－5］(圖1)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防治療1到2次，術(shù)后第1天復(fù)查肩胛骨正位片，術(shù)后48 h拔除負(fù)壓引流管。予以患肢三角巾或吊帶懸吊，1周內(nèi)加強(qiáng)肘、腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)保護(hù)下的被動(dòng)功能鍛煉，1周后開始肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉，4周后開始逐步恢復(fù)日常生活活動(dòng)。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間(99.917 ±18.153)min，術(shù)中出血量(225.000±83.612)mL，12例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～15個(gè)月，平均13.5個(gè)月，骨折愈合時(shí)間在12～19周，平均15.8周。根據(jù)Constant-Murley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能;優(yōu)8例;良3例;差1例。優(yōu)良率為91.67%。所有患者切口均一期愈合，均無皮瓣壞死及感染的發(fā)生，骨折均一期骨性愈合，無延遲愈合、畸形愈合。典型病例如圖2。

3 討論

3.1 手術(shù)指征 對于大部分肩胛骨骨折，保守治療即可。但對于不穩(wěn)定性、移位明顯的肩胛骨骨折或合并鎖骨骨折的患者，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性失去多主張手術(shù)治療，早期的功能鍛煉，后期可獲得較好的肩關(guān)節(jié)功能［3－7］，對于肩胛骨骨折手術(shù)指征現(xiàn)在仍存在較大爭議。對于內(nèi)外側(cè)緣移位大于20 mm，成角大于45°，或成角大于30°，但內(nèi)外側(cè)緣移位大于15 mm、盂極角小于22°，或合并上肩部懸吊復(fù)合體損傷的患者有手術(shù)指征［8－10］。

3.2 肩胛骨的傳統(tǒng)手術(shù)方式 傳統(tǒng)的肩胛骨骨折手術(shù)入路包括后方經(jīng)典的Judet入路、肩胛骨的外側(cè)緣切口及肩前方入路(三角?。卮蠹?。(1)Judet切口以肩峰為起點(diǎn)沿肩胛骨的岡下緣，直至肩胛骨的脊柱緣轉(zhuǎn)向肩胛骨下角。能很好暴露大部分肩胛骨骨折，包括盂窩，肩胛骨外側(cè)緣、肩胛骨脊柱緣、肩胛頸、肩峰、肩胛岡及肩胛體等處骨折。但Judet切口偏向內(nèi)側(cè)，不易暴露外側(cè)緣骨折，若暴露肩胛骨外側(cè)緣骨折，需切斷三角肌后部附著處，向外側(cè)牽拉翻轉(zhuǎn)皮瓣后暴露岡下肌及小圓肌，手術(shù)創(chuàng)傷大，增加術(shù)中出血，剝離肌肉過多造成患肢肌力的下降，同時(shí)Judet切口手術(shù)操作時(shí)可能損傷肩胛上神經(jīng)、旋肩胛血管及腋神經(jīng)，造成對肩胛岡肌血供的破壞，及后期壞死的可能。(2)肩胛骨外側(cè)緣切口以肩峰后緣為起點(diǎn)沿肩胛骨腋后緣走行。能很好暴露肩胛頸、肩胛盂部分和肩胛體腋側(cè)骨折，術(shù)中操作方便，暴露清楚，可任意延長手術(shù)切口，手術(shù)創(chuàng)傷小，對軟組織損傷小，損傷神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)小。但肩胛骨外側(cè)緣切口過于偏向外側(cè)，對肩胛骨內(nèi)側(cè)及肩胛岡骨折不能很好暴露，需延長手術(shù)切口，增加了術(shù)中出血量及軟組織的剝離，增加副損傷的損傷的概率，同時(shí)術(shù)中內(nèi)固定難以放置于合適位置，螺釘?shù)你@孔及擰入難以把握方向、深度，可能造成對胸膜及肺部的副損傷等。(3)肩前方(三角?。卮蠹?切口以喙突為起點(diǎn)，沿三角肌與胸大肌的肌間溝作一弧形切口。在治療肩關(guān)節(jié)前、肩胛盂前方及喙突骨折中能取得很好的手術(shù)效果，暴露清楚，但不適用于肩胛骨體部、肩胛頸、肩胛骨腋后緣等骨折類型，術(shù)中損傷頭靜脈風(fēng)險(xiǎn)大。(4)肩胛骨外側(cè)緣切口輔助有限Judet切口以肩胛骨外側(cè)緣小切口為基礎(chǔ)，靈活輔助有限Judet小切口治療肩胛骨骨折，適用于肩胛頸、肩胛盂后方、肩胛骨內(nèi)外側(cè)及肩胛體等大部分肩胛骨骨折，相對于經(jīng)典的Judet切口暴露肩胛頸等骨折利用外側(cè)緣小切口即可，術(shù)中不需要廣泛的剝離軟組織，避免了術(shù)中肩胛上神經(jīng)、旋肩胛血管及腋神經(jīng)副損傷的發(fā)生，降低了皮瓣壞死的發(fā)生率及促進(jìn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù);而相對于肩胛骨外側(cè)緣切口偏向外側(cè)，暴露內(nèi)側(cè)骨折及內(nèi)置物的放置困難，肩胛骨外側(cè)緣切口輔助有限Judet切口，利用脊柱緣或肩胛岡側(cè)小切口能更好的暴露內(nèi)側(cè)骨折斷端，無需延長手術(shù)切口，無需剝離軟組織，手術(shù)創(chuàng)傷小，對神經(jīng)血管的干擾小，方便了術(shù)中內(nèi)置物的放置。但肩胛骨外側(cè)緣切口輔助有限Judet切口不適用于肩關(guān)節(jié)前方、肩胛盂前方、喙突等骨折。

3.3 內(nèi)固定位置的選擇 肩胛骨大部分骨質(zhì)較薄，不適宜固定，而肩胛岡、肩胛頸及肩胛骨體部邊緣相對于較厚實(shí)，可以用于內(nèi)固定物的放置及固定。術(shù)中固定鉆孔時(shí)應(yīng)注意深度及速度，預(yù)防對胸膜及肺部的損傷。注意螺釘方向及不易過長，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)，影響后期關(guān)節(jié)功能。

3.4 結(jié)論 肩胛骨外側(cè)緣切口輔助有限Judet切口適用于大部分肩胛骨骨折，術(shù)中暴露充分，無需過多剝離軟組織，同時(shí)方便復(fù)位、內(nèi)置物的放置固定，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，軟組織的損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少。但本研究數(shù)量少，有待進(jìn)一步增加研究對象的數(shù)量。

［1］何 平，李 詩，林景波.肩胛骨外側(cè)緣入路與標(biāo)準(zhǔn)Judet入路手術(shù)治療肩胛骨骨折的療效［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2014，23(3):277－279.

［2］陸 軍，李永剛，吳小濤，等.肩鎖鉤鋼板內(nèi)固定對肩關(guān)節(jié)功能的影響［J/CD］.中華損傷與修復(fù)雜志(電子版)，2013，8(1):26－30.

［3］王 剛，周 健，卜海富.雙切口結(jié)合鎖定重建鋼板治療A3肩胛骨骨折［J］.臨床骨科雜志，2013，16(1):59 －62.

［4］Erich M，Gauger MD，Peter A，et al.Surgical Technique:A Minimally Invasive Approach to Scapula Neck and Body Fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，469:3390 －3399.

［5］賀 強(qiáng)，賈 健，張 宇.后側(cè)微創(chuàng)入路內(nèi)固定治療肩胛骨骨折的臨床研究［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2014，28(7):797 －801.

［6］Cole PA，Talbot M，Schroder LK，et al.Extra-articular malunions of the scapule:a comparison of functional outcome before and after reconstruction［J］.Orthop Trauma，2011，25(11):649 －656.

［7］潘 垚，陳云峰，張長青.肩胛骨骨折的手術(shù)治療效果［J］.臨床骨科雜志，2011，13(1):59 －62.

［8］Cole PA，Gauger EM，Herrera DA，et al.Radiographic follow-up of 84 operatively treated scapuala neck and body fractures［J］.Injury，2012，13(1):327 －333.

［9］郭 上，張長青.肩胛骨骨折手術(shù)治療相關(guān)研究進(jìn)展［J］.國際骨科學(xué)雜志，2014，35(1):41 －43.

［10］殷圣銀，李貴堅(jiān).手術(shù)治療不穩(wěn)定型肩胛骨骨折的療效分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(7):636 －637.