唐 烽，唐勝軍，郭小龍，楊 超

(重慶三峽中心醫(yī)院普胸外科，重慶 404000)

食管癌是全國十大惡性腫瘤之一，是我國常見的消化道腫瘤，發(fā)病率和死亡率僅次于胃癌，居第2位［1］。食管癌的發(fā)病率和死亡率隨著年齡增加快速上升，男女發(fā)病率及女性死亡率在80歲達(dá)到高峰，男性死亡率在85歲達(dá)到高峰［2］。外科手術(shù)是食管癌患者首要的治療方式，但是高齡患者食管癌手術(shù)治療并發(fā)癥較多［3］，手術(shù)治療是否成為高齡患者主要的治療方式仍是一個(gè)存在爭議的問題。本研究對2008年1月到2009年1月在本院胸外科收治的100例胸段食管鱗癌高齡患者進(jìn)行回顧性分析，分析手術(shù)治療對胸段食管鱗癌高齡患者療效，探討適宜的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月到2009年1月經(jīng)在本院胸外科收治的胸段食管鱗癌高齡患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共100例，其中男68例，女32例，發(fā)病部位于胸上段10例，胸中段56例，胸下段34例?！?5歲組和≥76歲組兩組性別和發(fā)病部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲，性別不限;(2)組織病理學(xué)診斷確診為胸段食管鱗癌;(3)手術(shù)方式為經(jīng)胸手術(shù);(4)術(shù)前未經(jīng)過其他輔助治療。

術(shù)前檢查包括:(1)血液檢查:血常規(guī)、血生化、血壓、血糖、出凝血時(shí)間等;(2)心電圖、肝腎功能，伴心臟疾病患者做心臟彩超及心功能檢查，呼吸功能障礙患者術(shù)前檢查肺功能、血?dú)夥治龅?(3)腹部B超、胸片及胸部CT(電子計(jì)算機(jī)斷層掃描)。一般情況良好，確保無心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害或其他的手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 左胸入路組:取左胸后外側(cè)切口，經(jīng)第6肋間進(jìn)胸游離食管，清掃淋巴結(jié)，將胃提至胸腔行弓上吻合、弓下吻合或頸胃吻合術(shù)。

右胸入路組:取右側(cè)后外側(cè)切口，經(jīng)第5肋間進(jìn)胸游離食管，清掃淋巴結(jié)，腹部正中切口，游離胃，清掃淋巴結(jié)，將胃提至胸腔行胸內(nèi)或頸胃吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較不同年齡組術(shù)前病理情況、手術(shù)方法、術(shù)后并發(fā)癥、院內(nèi)死亡率及術(shù)后1年死亡率;比較兩種手術(shù)入路的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、淋巴結(jié)清掃情況、院內(nèi)死亡率及術(shù)后1年死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法 計(jì)量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩組比較的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)軟件用SPSS19.0，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組術(shù)前臨床特征及手術(shù)方式比較 兩組患者在性別、發(fā)病部位、食管癌TNM分期、手術(shù)方式方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1?！?6歲組術(shù)前合并癥有24例，占85.7%，≤75歲組術(shù)前合并癥有46例，占63.9%，兩組術(shù)前合并癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，合并癥多以高血壓，糖尿病，心血管疾病及呼吸系統(tǒng)異常為主。見表2。手術(shù)方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者在性別、發(fā)病部位、食管癌TNM、手術(shù)方式分期比較/n(%)

表2 兩組患者術(shù)前合并癥比較

2.2 不同年齡組術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后1年生存率及術(shù)后3年生存率 ≥76歲組術(shù)后并發(fā)癥較≤75歲組高(P＜0.05)，但術(shù)后1年生存率及術(shù)后3年生存率均較≤75歲組低(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩種手術(shù)入路的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、淋巴結(jié)清掃情況、院內(nèi)死亡率及術(shù)后1年死亡率比較 右進(jìn)胸入路與左進(jìn)胸入路比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)、術(shù)后并發(fā)癥均較高(P＜0.05)，院內(nèi)死亡率及術(shù)后1年死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。左胸入路組術(shù)后近期并發(fā)癥9例，發(fā)生率為36.8%(16/44)，其中，吻合口瘺5例，心律失常6例，肺部感染5例;右胸切口組術(shù)后并發(fā)癥19例，發(fā)生率為59.2%(33/56)。其中，吻合口瘺13例，胸腔積液10例，肺部感染11例。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年生存率及術(shù)后3年生存率比較兩組/%

表4 兩種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等比較(±s)

表4 兩種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等比較(±s)

注:*表示經(jīng)t檢驗(yàn)，左胸入路與右胸入路比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;#表示經(jīng)χ2檢驗(yàn)，左胸入路與右胸入路比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

項(xiàng)目≤75歲組右進(jìn)胸入路 左進(jìn)胸入路≥76歲組右進(jìn)胸入路 左進(jìn)胸入路手術(shù)時(shí)間 307.1 ±50.3 182.9 ±43.2* 310.1 ±52.3 188.9 ±41.2*術(shù)中出血量/mL 333.7 ±154.1 220.6 ±95.4* 335.7 ±156.2 234.6 ±98.4*清掃淋巴結(jié) 12.6 ±5.5 10.8 ±4.3* 18.6 ±5.3 13.8 ±7.3*術(shù)后并發(fā)癥 54.2 31.8# 56.2 36.4#院內(nèi)死亡率/% 7.8 4.4 9.6 5.8術(shù)后1年死亡率/% 10.3 6.8 11.6 7.4

3 討論

食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌。其發(fā)病率和死亡率各國差異很大。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。食管癌的發(fā)病率和死亡率隨著年齡的增長而增加，高齡化食管癌患者作為一個(gè)特殊群體，是否選擇手術(shù)治療成為一個(gè)需要思考的問題。有研究認(rèn)為對高齡患者應(yīng)充分估計(jì)其生理年齡，全面檢查，綜合判斷，只要掌握好適應(yīng)證，高齡食管癌應(yīng)積極選擇手術(shù)治療［4］。關(guān)于高齡食管癌患者手術(shù)治療的臨床體會很多，年齡已不是手術(shù)的絕對禁忌證。本研究探討高齡患者手術(shù)療效，為高齡患者手術(shù)選擇提供一個(gè)參考。

3.1 注重術(shù)前治療，提高高齡患者術(shù)后療效 本研究顯示≥76歲組和≤75歲組患者在年齡、發(fā)病部位、食管癌TNM分期、手術(shù)方式方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但在術(shù)前合并癥發(fā)生率方面前組多于后組(P＜0.05)?！?6歲組術(shù)后并發(fā)癥較≤75歲組高(P＜0.05)，但術(shù)后1年生存率及術(shù)后3年生存率均較≤75歲組低(P＜0.05)，≤75歲組療效較好。

高齡患者新陳代謝放緩、抵抗力下降、生理機(jī)能下降，年齡越大，各臟器的功能越衰弱，術(shù)前合并癥越多。高齡患者術(shù)前合并癥多，但治療意識淡薄，來我院就診的老年高血壓患者年齡主要還是集中在60～75歲，而年齡高于75歲的高血壓患者就診人群明顯減少。

3.2 選擇較簡單的手術(shù)方法，確保手術(shù)安全 高齡患者身體抵抗力差，身體機(jī)能下降，手術(shù)安全性是高齡患者進(jìn)行手術(shù)需要考慮的一個(gè)重要問題。右胸入路手術(shù)方式復(fù)雜，雖然在清掃淋巴結(jié)方面較左胸入路手術(shù)方式有優(yōu)勢(P＜0.05)，但是手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥均較高(P＜0.05)，而院內(nèi)死亡率及術(shù)后1年死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量是嚴(yán)重影響手術(shù)安全性的因素，對于高齡患者更應(yīng)該慎重。有學(xué)者認(rèn)為，高齡患者是特殊的群體，需要在手術(shù)創(chuàng)傷，病變具體情況，并發(fā)癥程度，手術(shù)各自優(yōu)缺點(diǎn)之間權(quán)衡，以最小的創(chuàng)傷獲得最大的生存利益［5－7］。此外，周源等［8］學(xué)者報(bào)道，手術(shù)徑路的選擇及其創(chuàng)傷與術(shù)后并發(fā)癥直接相關(guān)，手術(shù)創(chuàng)傷的控制是降低術(shù)后并發(fā)癥和提高生存質(zhì)量的有效手段，高齡患者手術(shù)耐受性差，宜力求簡便，應(yīng)在力求根治腫瘤的同時(shí)，盡可能控制手術(shù)創(chuàng)傷，甚至需犧牲部分根治性以保證手術(shù)安全，以利于手術(shù)恢復(fù)和生存質(zhì)量的維持。

本研究結(jié)果院內(nèi)死亡率及術(shù)后1年死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且左胸入路操作簡單，手術(shù)時(shí)間相對較短，并發(fā)癥少，對患者創(chuàng)傷程度更小，因此，對于高齡患者選擇較簡單的手術(shù)方法是一種明確的選擇。吳杲等［9］在分析老年胸段食管鱗癌患者的手術(shù)安全性中也同意此種觀點(diǎn)。

綜上所述，年齡高者術(shù)前合并癥多，術(shù)后并發(fā)癥多，院內(nèi)死亡率及術(shù)后死亡率較高，可以通過降低術(shù)前合并癥和選擇較簡單的手術(shù)方式來減少手術(shù)并發(fā)癥，確保手術(shù)安全性，提高術(shù)后療效及患者生存質(zhì)量。本研究亦有不足之處，只選擇了本院病例，存在病例選擇偏倚，結(jié)果更有待于規(guī)范的多中心隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

［1］楊 東，陳燕芳.食管癌發(fā)病狀況探討［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(24):164.

［2］魏礦榮，練秋紅，劉 靜，等.食管癌流行概況［J］.中華內(nèi)科雜志，2012，51(2):156 －157.

［3］高旭輝，朱水波，張殿堂，等.高齡食管癌術(shù)后早期并發(fā)癥的臨床分析［J］.臨床外科雜志，2013，21(9):919 －921.

［4］葉 仙，周蔭北，唐 軍，等.96例高齡食管癌、賁門癌外科治療及預(yù)后分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(1):38 －40.

［5］鄒剛強(qiáng).手術(shù)治療食管癌患者55例效果觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20(7):27 －28.

［6］Markars R，Karthikesalingam A，Thrumurthy S，et al.Systematic review and pooled analysis assessing the association between elderly age and outcome following surgical resection of esophageal malignancy［J］.Dis Esophagus，2012，26(3):250 －262.

［7］馬 鳴，胡志亮，張子騰，等.高齡食管癌患者外科治療臨床體會［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(15):102 －103.

［8］周 源，汪 棟，韓開寶，等.胸段食管癌手術(shù)徑路的個(gè)體化選擇［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，17(1):32 －35.

［9］吳 杲，魏大中，解明然，等.老年胸段食管鱗癌患者的手術(shù)安全性分析［J］.中國癌癥雜志，2014，24(1):151 －156.