耿克明

(安徽省黃山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽黃山 245000)

腎病終末期的常見(jiàn)并發(fā)癥之一為貧血［1］。臨床上使用紅細(xì)胞生成素(EPO)治療腎性貧血的療效顯著能夠延長(zhǎng)患者的生命和提高其生命質(zhì)量［2］。而血紅蛋白(Hb)的檢測(cè)在透析治療中有重要的意義［3］。臨床診療指南中，腎病貧血治療后4個(gè)月內(nèi)Hb應(yīng)達(dá)標(biāo)(Hb達(dá)標(biāo)值為100～120 g·L－1)［4］。而Hb在腎性貧血的治療中圍繞某個(gè)水平上下波動(dòng)，為Hb變異性，或稱(chēng)Hb波動(dòng)，該現(xiàn)象存在于血液透析的患者中［5］，可影響患者的預(yù)后。在臨床上，Hb在腹膜透析的患者中較穩(wěn)定，EPO的使用量也較低。本研究通過(guò)對(duì)比血液透析和腹膜透析尿毒癥患者的Hb和EPO劑量等，探究影響Hb的相關(guān)因素。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2011年2月至2014年8月于我院進(jìn)行維持性透析的尿毒癥患者140例，其中腹膜透析的患者70例，血液透析的患者70例，男62例，女78例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)透析史≥4個(gè)月;(2)年齡≥18歲;(3)平均每2個(gè)月檢測(cè)一次Hb水平，9個(gè)月內(nèi)有4次以上Hb檢測(cè)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重臟器疾病、惡性腫瘤等影響Hb水平的患者;(2)急性腎衰行透析的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 根據(jù)患者透析的類(lèi)型將患者分為腹膜透析組(n=70)和血液透析組(n=70)。

1.2.2 隨訪和資料收集 記錄和對(duì)比患者的性別、年齡、透析時(shí)間、原發(fā)病等;以入組時(shí)為界限，記錄和對(duì)比兩組患者入組時(shí)(設(shè)為透析前)、透析后3個(gè)月、透析后6個(gè)月、透析后9個(gè)月患者的Hb、血清鐵(SI)、血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)水平;使用鐵劑情況;每周EPO劑量、Hb達(dá)標(biāo)情況(Hb達(dá)標(biāo)值為100～120 g·L－1)、透析充分性達(dá)標(biāo)、殘余腎小球?yàn)V過(guò)率等。

1.2.3 血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)檢測(cè) 腹膜透析組患者連續(xù)2 d清晨抽取腹血送檢。血液透析組患者分別于透析開(kāi)始和結(jié)果時(shí)抽取靜脈血送檢。對(duì)比兩組患者透析前后CRP水平。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 包括患者的性別、年齡、透析時(shí)間、合并糖尿病、SI、SF、Hb、Hb 達(dá)標(biāo)、使用鐵劑、每周 EPO 用量、透析充分性達(dá)標(biāo)、殘余腎小球?yàn)V過(guò)率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本組研究涉及數(shù)字錄入SPSS13.0行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，血紅蛋白變異的影響因素采用二分類(lèi)Logistic回歸分析，以各影響因素作為自變量，以血紅蛋白變異作為因變量，規(guī)定引入水平為 0.05，剔除水平為 0.10，如結(jié)果提示 P ＜0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 性別、年齡、透析時(shí)間、合并糖尿病、SI、SF、TS、Hb、Hb 達(dá)標(biāo)、使用鐵劑、透析充分性達(dá)標(biāo)、殘余腎小球?yàn)V過(guò)率在腹膜透析組與血液透析組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有較好的可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者透析前后Hb、每周EPO用量比較 與透析前相比，腹膜透析組患者透析后3個(gè)月Hb升高、每周EPO用量增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與腹膜透析組相比，血液透析組患者透析前、透析后3個(gè)月、透析后半年、透析后9個(gè)月每周EPO用量較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);Hb在腹膜透析組、血液透析組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者透析前后CRP水平比較 與血液透析組相比，腹膜透析組患者透析前后CRP水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001);與透析前相比，血液透析組患者透析后CRP水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001);腹膜透析組患者透析前后CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 血紅蛋白變異影響因素的Logistic回歸分析 以性別、年齡、透析時(shí)間、透析方案、SI、SF、TS、透析前 Hb、每周EPO用量、每周EPO用量波動(dòng)、透析充分性達(dá)標(biāo)、殘余腎小球?yàn)V過(guò)率作為自變量，以血紅蛋白變異作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)每周EPO用量波動(dòng)(OR=1.110，95%CI=1.034 ～1.191)、血液透析(OR=3.080，95%CI=1.620～5.858)是血紅蛋白變異的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表1 兩組患者基線資料比較(±s)

表1 兩組患者基線資料比較(±s)

基線資料 腹膜透析組 血液透析組 t/χ2P性別(男/女)32/38 30/40 0.116 0.734年齡/歲 51.2 ±11.3 52.6 ±10.8 0.749 0.455透析時(shí)間/月 10.7 ±6.1 12.3 ±6.6 1.490 0.139合并糖尿病/例(%) 10(14.3) 12(17.1) 0.2160.642 SI/μmol·L －1 12.5 ±7.6 11.3 ±6.1 1.030 0.305 SF/μg ·L －1 208.4 ±46.5 215.3 ±49.7 0.848 0.398 TS/% 24.3 ±9.7 22.1 ±12.6 1.158 0.249 Hb/g·L －1 91.2 ±8.9 93.7 ±18.8 1.006 0.316 Hb 達(dá)標(biāo)/例(%) 18(25.7) 24(34.3) 1.2240.268使用鐵劑/例(%) 52(74.3) 58(82.9) 1.5270.217透析充分性達(dá)標(biāo)/例(%) 59(84.3) 57(81.4) 0.2010.654殘余腎小球?yàn)V過(guò)率/mL·min－12.5 ±1.2 2.7 ±1.3 0.946 0.346

表2 兩組患者透析前后Hb、每周EPO用量比較

表3 兩組患者透析前后CRP水平比較

表4 血紅蛋白變異影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

維持性透析患者的主要并發(fā)癥之一為腎性貧血，嚴(yán)重影響患者的壽命和生存質(zhì)量［6］。臨床上因EPO的應(yīng)用大大改善了患者的病情，然而，Hb水平穩(wěn)定的控制較難，Hb存在波動(dòng)［7］，Hb波動(dòng)不利于患者腎性貧血的治療，增加了治療的難度，并且能夠影響左心室的結(jié)構(gòu)，最終影響患者的預(yù)后。因此在控制Hb達(dá)標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)盡量避免Hb的波動(dòng)。本研究，通過(guò)探究不同透析方案下尿毒癥患者血紅蛋白狀況，探究影響血紅蛋白水平的相關(guān)因素，為臨床上更好得治療腎性貧血提供依據(jù)。

3.1 腹膜透析較血液透析患者每周EPO用量少 本研究發(fā)現(xiàn)與腹膜透析組相比，血液透析組患者透析前、透析后3個(gè)月、透析后半年、透析后9個(gè)月每周EPO用量較高(P＜0.05)，而兩組的同期Hb水平相近。說(shuō)明腹膜透析的患者使用較小劑量的EPO既能維持與血液透析組相同水平的Hb?？赡芘c尿毒癥患者的炎癥可因血液透析而加重［8］;血液透析患者在透析后拔針和透析穿刺等穿刺部位滲血和出血、靜脈穿刺針脫出溶血、體外循環(huán)凝血、與透析器相關(guān)溶血等造成血液透析患者失血多于腹膜透析患者;腹膜透析能夠較有效地保護(hù)腎的殘余功能;腹膜透析能夠較有效地清除患者的尿毒癥毒素，骨髓抑制降低，較好地促進(jìn)紅細(xì)胞的生成和生存［9］等原因有關(guān)。

3.2 血液透析組患者CRP水平明顯高于腹膜透析的患者

尿毒癥患者機(jī)體存在慢性炎癥反應(yīng)，而CRP為反映機(jī)體炎癥精確、可靠的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。本研究中，與血液透析組相比，腹膜透析組患者透析前后CRP水平較低;與透析前相比，血液透析組患者透析后 CRP水平明顯升高(P＜0.001)。說(shuō)明了血液透析可加重尿毒癥患者的炎癥反應(yīng)，可能與血液透析的體外循環(huán)有關(guān)［9］。管路和膜生物不相容，可引起細(xì)胞因子活性、單核細(xì)胞、補(bǔ)體和白細(xì)胞等的變化。另外，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處的隱匿感染、透析液受污染等也可引起機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞因子、激活炎癥細(xì)胞等炎癥反應(yīng)，尿毒癥炎癥反應(yīng)加重［10］。同時(shí)，炎癥反應(yīng)加重可引起紅細(xì)胞破環(huán)增加、機(jī)體EPO應(yīng)答性降低、腎殘余功能喪失加快，導(dǎo)致患者貧血加重。而腹膜透析的患者無(wú)反復(fù)穿刺和體外循環(huán)等過(guò)程，能夠平穩(wěn)持續(xù)地清除尿毒癥毒素，對(duì)患者機(jī)體炎癥反應(yīng)影響較小。

3.3 每周EPO劑量波動(dòng)和血液透析為血紅蛋白變異的危險(xiǎn)因素 以往研究表明，EPO的劑量波動(dòng)為Hb變異的主要原因之一，不同患者對(duì)EPO劑量變化的敏感性不同，因此EPO劑量變化引起患者Hb水平變化因人而異。因此臨床上應(yīng)控制好患者的EPO應(yīng)用劑量，防止EPO劑量波動(dòng)過(guò)大，并根據(jù)患者自身的情況調(diào)節(jié)EPO劑量。血液透析和腹膜透析均能引起患者機(jī)體的Hb波動(dòng)，但腹膜透析引起的波動(dòng)較小。以往多項(xiàng)研究表明［11］，腹膜透析患者的Hb波動(dòng)明顯小于血液透析，與本研究結(jié)果一致。并且，有研究指出，在6個(gè)月內(nèi)觀察血液透析患者的Hb水平，僅有19%的患者的Hb能穩(wěn)定于達(dá)標(biāo)水平。因此，血液透析患者的Hb波動(dòng)大，不利于腎性貧血的治療。

綜上所述，血液透析較腹膜透析患者每周EPO用量多，CRP水平明顯高于腹膜透析的患者，每周EPO劑量波動(dòng)和血液透析為血紅蛋白變異的危險(xiǎn)因素。因此，腹膜透析在尿毒癥合并腎性貧血的療效較血液透析療效佳，可改善患者的生命質(zhì)量和預(yù)后。

［1］陳學(xué)波，胡玉紋.尿毒癥維持性血液透析患者C-反應(yīng)蛋白及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與感染的關(guān)系［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，5(3):58 －58.

［2］Cho EJ，Park HC，Yoon HB，et al.Effect of multidisciplinary pre-dialysis education in advanced chronic kidney disease:Propensity score matched cohort analysis［J］.Nephrology，2012，17(5):472 －479.

［3］吳 歌，高 丹，賈曉媛，等.尿毒癥血液透析患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(2):393 －395.

［4］Hazama T，F(xiàn)ukami K，Yamagishi S，et al.Dialysate Vascular Endothelial Growth Factor Is an Independent Determinant of Serum Albumin Levels and Predicts Future Withdrawal From Peritoneal Dialysis in Uremic Patients［J］.Therapeutic Apheresis and Dialysis，2013，12(3):406 －408.

［5］Ko MJ，Wu HY，Chen HY，et al.Uremic Pruritus，Dialysis Adequacy，and Metabolic Profiles in Hemodialysis Patients:A Prospective 5-Year Cohort Study［J］.PloS One，2013，8(8):e71404 －e71404.

［6］譚新忠.尿毒癥患者血液透析后血清CRP和IL-6水平變化及其臨床意義［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(1):75 －76.

［7］高 進(jìn).血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥患者皮膚瘙癢的療效觀察［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(11):1936 －1938.

［8］Lee SY，Chen YC，Tsai IC，et al.Glycosylated hemoglobin and albumin-corrected fructosamine are good indicators for glycemic control in peritoneal dialysis patients［J］.PloS One，2013，8(3).

［9］方桂蓮，王成付.多種血液凈化聯(lián)合治療尿毒癥并發(fā)癥的療效觀察及護(hù)理［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(2):343 －345.

［10］Wang SY，Wu TT，Yang KL，et al.Comparison of Hematological Parameters of Uremic Patients with β-Thalassemia Receiving Peritoneal Dialysis and Hemodialysis［J］.Acta Nephrologica，2012，26(1):21 －27.

［11］Ramirez SB，McCullough KP，Thumma JR，et al.Hemoglobin A1c Levels and Mortality in the Diabetic Hemodialysis Population Findings from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)［J］.Diabetes Care，2012，35(12):2527 －2532.