繆 軍，于 奇，劉永靖，呂本博

(中國(guó)人民解放軍第105醫(yī)院胸心外科，安徽合肥 230031)

肺癌是目前國(guó)內(nèi)最高發(fā)的腫瘤之一，部分大城市發(fā)病率、死亡率占第1位。據(jù)報(bào)道經(jīng)綜合治療(常規(guī)開(kāi)胸、放化療)之后，5年生存率仍不足15%［1］。電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)(vidoassisted thoracoscopic surgery，VATS)在2009年后在我國(guó)逐漸普及。我科于2010年后逐漸開(kāi)展該手術(shù)。現(xiàn)就我院近年來(lái)實(shí)施的胸腔鏡下肺癌根治術(shù)和小切口肺癌根治術(shù)病理隨機(jī)選則60例進(jìn)行總結(jié)，探討二者差別，綜合分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 取我院2010年8月—2014年7月收治肺癌病例60例，隨機(jī)選擇分為兩組，按手術(shù)方法不同，以胸腔鏡下肺癌根治術(shù)為觀察組，30例;小切口開(kāi)胸者為對(duì)照組，30例。其中男39例，女21例，年齡40～76歲，平均年齡63歲。左側(cè)33例，右側(cè)27例。小細(xì)胞肺癌6例，非小細(xì)胞肺癌54例。

1.2 麻醉與體位 兩者均采取雙腔氣管插管、靜脈復(fù)合全身麻醉，健側(cè)臥位，胸部墊高，以手術(shù)床傾斜調(diào)節(jié)側(cè)臥角度。以腹側(cè)為主刀站位。

1.3 切口選擇與手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 選取腋中線第7或第8肋間為腔鏡置入孔，長(zhǎng)約1.2 cm，以鞘卡置入。主操作孔位于腋前線，上、中肺選第3肋間，下肺取第4肋間，自胸大肌后緣至背闊肌前緣之間，長(zhǎng)3～4 cm。輔助操作孔位于肩胛下角線第9肋間，長(zhǎng)約2 cm，以電刀切開(kāi)，以便置入抓肺鉗/卵圓鉗。進(jìn)鏡后觀察胸腔內(nèi)黏連情況，如有則予以松解。觀察腫瘤侵犯情況及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。手術(shù)均采用單向式，即肺葉的血管、支氣管游離皆在肺門(mén)部進(jìn)行，不涉及肺實(shí)質(zhì)。以下葉為例，下葉切除從下向上，電鉤切開(kāi)下肺韌帶并作銳性游離，依次處理下肺靜脈、下葉支氣管和下肺動(dòng)脈，最后內(nèi)鏡切割閉合器切開(kāi)發(fā)育不全之葉間裂，切除下肺。置入乳膠手套包住切除肺葉取出以防感染。上葉、中葉從前向后，類(lèi)似操作，一站式進(jìn)行，避免反復(fù)翻轉(zhuǎn)肺葉增加手術(shù)時(shí)間。肺大血管處理，以內(nèi)鏡切割閉合器(愛(ài)惜龍)2.5 mm白釘，支氣管以4.8 mm綠釘，葉間裂以3.5 mm藍(lán)釘。較小的肺血管用Hem-o-lock、鈦夾、超聲刀、電鉤處理。術(shù)畢于進(jìn)鏡孔置入下胸腔閉式引流管。術(shù)中作常規(guī)淋巴結(jié)清掃，左側(cè)包括5、6、7、8、9 組，右側(cè)包括 2、4、7、8、9 組。

1.3.2 對(duì)照組 采用后外側(cè)小切口長(zhǎng)10～12 cm，切斷1根后肋，位置盡量靠后。使用長(zhǎng)柄電刀/電鉤進(jìn)行分離，必要時(shí)用80 mm直線縫合切割器分離葉間組織，肺大血管采用7號(hào)絲線結(jié)扎加4號(hào)絲線縫扎各1道。支氣管以30 mm直線縫合器閉合。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、淋巴結(jié)清掃、拔管時(shí)間、住院時(shí)間、活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間等評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPASS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，采用單因素方差分析及各組間卡方檢驗(yàn)和秩檢驗(yàn)比較，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組60例患者均手術(shù)成功，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。兩組手術(shù)在術(shù)中出血量、切口疼痛VAS評(píng)分、術(shù)后胸腔引流液總量、拔管時(shí)間VAS評(píng)分、活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間等方面觀察組優(yōu)于對(duì)照組，其 P ＜0.05(表1)。

表1 胸腔鏡組和小切口組的手術(shù)情況和并發(fā)癥

3 討論

1992年Mckenna等完成了第一例電視胸腔鏡肺癌切除手術(shù)［2］，逐漸全球展開(kāi)，2009年后國(guó)內(nèi)該手術(shù)發(fā)展迅猛。很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，胸腔鏡手術(shù)是否適用于肺癌根治一直存有爭(zhēng)議，焦點(diǎn)聚集在能否徹底清掃淋巴結(jié)。有學(xué)者認(rèn)為［3］，由于VATS操作范圍小，可視范圍有限，不易辨清腫瘤位置及周?chē)P(guān)系，不易將腫瘤完全切除和清掃淋巴結(jié)困難，以致該術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率及死亡率較高。但高清電視胸腔鏡的出現(xiàn)和腔鏡器械的改進(jìn)，使得原先不可能的手術(shù)變?yōu)榭赡?。近年學(xué)者相繼報(bào)道應(yīng)用腔鏡下肺癌切除術(shù)成功的病例［4］。關(guān)于淋巴結(jié)清掃，筆者認(rèn)為手術(shù)視野是否清晰對(duì)其暴露及避免周?chē)匾Y(jié)構(gòu)損傷極其關(guān)鍵。只有看清楚了才有可能精細(xì)分離，避開(kāi)周?chē)堋⑸窠?jīng)等重要組織，減少誤傷，并徹底處理淋巴管和淋巴結(jié)滋養(yǎng)血管。高清電視胸腔鏡視角廣闊，尤其照明效果優(yōu)良，暴露效果明顯優(yōu)于小切口開(kāi)胸和常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)［5］。隨著操作技術(shù)的逐漸成熟，其清掃淋巴結(jié)效果大大優(yōu)于后兩者。本組實(shí)驗(yàn)提示兩者淋巴結(jié)清掃無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。2010年Yamamoto等報(bào)道日本胸腔鏡肺癌手術(shù)5年總體生存率于國(guó)際公開(kāi)開(kāi)胸手術(shù)相比無(wú)明顯差異性。術(shù)后疼痛在胸外科手術(shù)中是一項(xiàng)至關(guān)重要的影響因素，對(duì)患者手術(shù)接受度的影響幾乎僅次于手術(shù)是否能延長(zhǎng)生命。在支氣管胸膜瘺、術(shù)中/術(shù)后大出血、氣管損傷等問(wèn)題已基本解決的胸外科中心，術(shù)后疼痛的地位極其重要，因其幾乎直接或間接導(dǎo)致了占大多數(shù)的一系列術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并使已手術(shù)患者難以忍受，出院后心有余悸;未手術(shù)患者恐懼手術(shù)。而筆者對(duì)胸外科手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵的作用持謹(jǐn)慎懷疑態(tài)度。與小切口開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡肺癌切除術(shù)的最突出的優(yōu)點(diǎn)即在于術(shù)后疼痛的極大減輕，從而避免了因疼痛造成的咳嗽無(wú)力，導(dǎo)致肺炎甚至肺不張等并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為，這是一種質(zhì)的區(qū)別［6］。手術(shù)方法中，劉倫旭教授設(shè)計(jì)提出單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)［7］，其根據(jù)肺解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)胸腔鏡操作流程，以進(jìn)肺門(mén)位置囑操作孔實(shí)現(xiàn)每個(gè)肺葉切除過(guò)程均未單方向性，一站式操作，一往直前，按肺靜脈—支氣管—肺動(dòng)脈—葉間裂順序依次切口，依次暴露，操作簡(jiǎn)潔、方便，尤其對(duì)于肺門(mén)部、較大腫瘤更顯優(yōu)勢(shì)。很大程度上提高了手術(shù)速度，減少了出血、漏氣，并極大減少了因解剖不清而帶來(lái)的誤傷。但是，全胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)中，有時(shí)血管損傷而出血，止血棘手，甚至需中轉(zhuǎn)開(kāi)胸處理，故需細(xì)心操作［8］。

本實(shí)驗(yàn)顯示觀察組在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間方面無(wú)明顯差異，而在手術(shù)失血量、切口疼痛VAS評(píng)分、拔管時(shí)間、活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間等方面優(yōu)于后者。與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致。單向式術(shù)式的應(yīng)用，將腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步擴(kuò)大。小切口手術(shù)的理念即基于減小術(shù)后疼痛以有利于患者恢復(fù)，但由于沒(méi)有真正避免開(kāi)胸，其減輕作用有限。與小切口開(kāi)胸手術(shù)相比前者優(yōu)勢(shì)明顯。術(shù)后疼痛的減輕有助于病員對(duì)肺癌根治手術(shù)的接受度，并同樣基于此降低了諸多并發(fā)癥，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后恢復(fù)所需時(shí)間，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥，降低了術(shù)后醫(yī)療工作量，十分有利于患者恢復(fù)［9］?？傊?，胸腔鏡作肺癌切除術(shù)，據(jù)有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)［10］，我們認(rèn)為，單向式胸腔鏡肺癌根治術(shù)臨床要廣泛應(yīng)用，并推廣。

［1］Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics，2006［J］.CA Cancer J Clin，2006，56:106 －130.

［2］Mckenna R Jr.VATS lobectomy with mediastinal lymph node sanpling er dissection［J］.Chest Surg Clin Am，1995，4:233.

［3］趙 輝，倪春艷.胸腔鏡和傳統(tǒng)手術(shù)方法對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者的臨床療效［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，27(9):103 －104.

［4］Ilonen IK，Rasanen JV.Anatomic thoracoscopic lung resection for non-small cell lung cancer in stage I is associated with less morbidity and shorter hospitalization than thoracotomy［J］.Acta Oncologica，2011，23(5):674 －675.

［5］趙鳳瑞，劉德若，宋之乙，等.胸腔鏡腋下小切口單側(cè)肺減容術(shù)［J］.中華胸心血管外科雜志，2004，20(3):180.

［6］江賢亮，馬冬春，徐美清，等.全腔鏡肺葉切除與傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除的臨床對(duì)比［J］.臨床肺科雜志，2011，16(2):230 －232.

［7］劉倫旭，車(chē)國(guó)衛(wèi)，蒲 強(qiáng)，等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)［J］.中華胸心血管外科雜志，2008，24(3):156－158.

［8］李 運(yùn)，趙 輝，姜冠潮，等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中血管損傷致出血的應(yīng)對(duì)措施［J］.中華胸心血管外科雜志，2014，30(3):133－136.

［9］Moroga T，Yamashtia S.Thoracoscopic segmentectomy with intraoperative evaluation of sentinel nodes for stage I non-small cell lung cancer［J］.Annalslf Thoracic and Cardiovascular Surgery，2012，23(2):468－469.

［10］臧 鑫，趙 輝，王 俊.全胸腔鏡與開(kāi)胸肺葉切除治療臨床I/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌的多中心對(duì)比［J］.中華胸心血管外科雜志，2014，30(5):285 －289.