劉東華，樂(lè)劍平

(安徽省蕪湖市中醫(yī)院，安徽蕪湖 24100)

膝關(guān)節(jié)是人體內(nèi)最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，同時(shí)也是最常發(fā)生損傷的關(guān)節(jié)，其中半月板損傷為膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)損傷［1］。磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)是診斷半月板損傷最好的檢查方法。但半月板Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)損傷(撕裂)有時(shí)鑒別較困難，且半月板撕裂表現(xiàn)復(fù)雜。而早期正確對(duì)半月板撕裂的部位、形態(tài)、類(lèi)型進(jìn)行術(shù)前的觀察，有助手術(shù)方式的選擇。本文通過(guò)回顧性分析同時(shí)進(jìn)行矢狀位薄層掃描后三維重建和常規(guī)掃描36個(gè)膝關(guān)節(jié)共72個(gè)半月板MRI掃描資料，對(duì)比其關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果，初步探討矢狀位薄層掃描后三維重建對(duì)半月板撕裂的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2013年6月間在我院行MRI矢狀位薄層掃描后三維重建的患者35例(均行關(guān)節(jié)鏡檢查)，共計(jì)36個(gè)膝關(guān)節(jié)(其中1例行雙膝檢查)72個(gè)半月板，年齡范圍15～78歲，平均49.9歲。男性13例，女性22例。左膝20個(gè)，右膝16個(gè)。所有患者均在MRI檢查后2周內(nèi)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

1.2 檢查方法 采用1.5T超導(dǎo)磁共振(Siemens Avanto，Gemay)，采用Siemens-Flex線圈。患者采取仰臥位，成像方案為:常規(guī)掃描為矢狀位PDWI脂肪抑制TR2810 ms/TE31 ms，層厚4 mm，間隔0.8 mm FOV160 mm。T1WI為 TR500 ms/TE9.7 ms，層厚3 mm，F(xiàn)OV160 mm。冠狀位脂肪抑制TR4000 ms/TE81 ms，層厚3 mm，F(xiàn)OV220 mm。矢狀位薄層掃描后三維重建的參數(shù)為PDWI脂肪抑制TR 1 100 ms/TE 33 ms，層厚0.6 mm，間隔 0。FOV160 mm。掃描時(shí)間為5.75 min。矢狀位薄層掃描結(jié)束后將獲得的數(shù)據(jù)傳至工作站，采用多平面重建(multiplannar reconstrution，MPR)技術(shù)重建圖像。

1.3 影像評(píng)價(jià) 半月板損傷的MRI診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):參照文獻(xiàn)［2］將半月板信號(hào)分為0～3級(jí):0級(jí):正常半月板，均勻的低信號(hào)，形態(tài)規(guī)則。Ⅰ級(jí):不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性信號(hào)增高影。Ⅱ級(jí):半月板內(nèi)線性信號(hào)增高，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣。Ⅲ級(jí):半月板內(nèi)的高信號(hào)達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面，代表半月板的撕裂。

將Ⅲ級(jí)半月板定為撕裂陽(yáng)性，而0～Ⅱ級(jí)半月板為撕裂陰性。

1.4 數(shù)據(jù)分析 對(duì)常規(guī)MRI掃描半月板與矢狀位薄層掃描后三維重建后結(jié)果之間的差異采用SPASS13.0軟件行卡方檢驗(yàn)，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)以關(guān)節(jié)鏡結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算MRI矢狀位薄層掃描后三維重建和常規(guī)序列診斷半月板撕裂的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，并加以對(duì)比分析。

2 結(jié)果

在36例患者72個(gè)半月板中，關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為0～Ⅱ級(jí)半月板43個(gè)，29個(gè)半月板Ⅲ級(jí)(撕裂)，內(nèi)側(cè)半月板撕裂17個(gè)，外側(cè)半月板撕裂12個(gè)。其中盤(pán)狀半月板5個(gè)。

2.1 常規(guī)MRI內(nèi)側(cè)半月板掃描診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡對(duì)比MRI常規(guī)掃描診斷內(nèi)側(cè)半月板撕裂21個(gè)，撕裂陰性半月板15個(gè);漏診內(nèi)側(cè)半月板撕裂3個(gè);將撕裂陰性半月板診斷為撕裂陽(yáng)性7個(gè)。MRI常規(guī)掃描診斷內(nèi)側(cè)半月板敏感性為82.4%;特異性為 63.2%;準(zhǔn)確性為 72.2%。

2.2 常規(guī)MRI外側(cè)半月板掃描診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡對(duì)比MRI常規(guī)掃描診斷外側(cè)半月板撕裂14個(gè)，撕裂陰性半月板22個(gè);漏診外側(cè)半月板撕裂4個(gè);將撕裂陰性半月板診斷為撕裂8個(gè)。MRI常規(guī)掃描診斷外側(cè)半月板敏感性為66.7%;特異性為75%;準(zhǔn)確性為72.2%。

2.3 矢狀位薄層掃描后三維重建內(nèi)側(cè)半月板診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果 矢狀位薄層掃描后三維重建診斷內(nèi)側(cè)半月板撕裂18個(gè)，撕裂陰性半月板18個(gè);漏診內(nèi)側(cè)半月板撕裂2個(gè);將撕裂陰性半月板診斷為撕裂3個(gè)。矢狀位薄層掃描后三維重建診斷內(nèi)側(cè)半月板敏感性為88.2%;特異性為84.2%;準(zhǔn)確性為86.1%。

2.4 矢狀位薄層掃描后三維重建外側(cè)半月板診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果 矢狀位薄層掃描后三維重建診斷外側(cè)半月板撕裂12個(gè)，撕裂陰性半月板24個(gè);漏診外側(cè)半月板撕裂2個(gè);將撕裂陰性半月板診斷為撕裂2個(gè)。矢狀位薄層掃描后三維重建診斷內(nèi)側(cè)半月板敏感性為83.3%;特異性為91.7%;準(zhǔn)確性為88.9%。

2.5 矢狀位薄層掃描后三維重建與常規(guī)MRI掃描內(nèi)、外側(cè)半月板診斷結(jié)果 矢狀位薄層掃描后三維重建與常規(guī)MRI掃描內(nèi)、外側(cè)半月板診斷結(jié)果的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(χ2=44.598，P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 矢狀位薄層掃描后三維重建與常規(guī)MRI掃描內(nèi)、外側(cè)半月板診斷結(jié)果

綜上所述，本組資料MRI常規(guī)序列診斷半月板撕裂的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性為 75.9%、69.8%、72.2%。矢狀位薄層掃描后三維重建的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性為86.2%、88.4%、87.5%。矢狀位薄層掃描后三維重建對(duì)半月板撕裂的診斷有明顯優(yōu)勢(shì)(圖1～3)。

3 討論

半月板損傷是引起膝關(guān)節(jié)疼痛及運(yùn)動(dòng)障礙的常見(jiàn)原因［3］。半月板的I～Ⅱ級(jí)損傷時(shí)半月板內(nèi)部變性，一般不需要手術(shù);而半月板Ⅲ級(jí)損傷(撕裂)需手術(shù)治療，故半月板撕裂早期的準(zhǔn)確診斷有利于臨床及時(shí)正確地制定治療方案，修復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少(或)消除進(jìn)一步損傷具有重要意義。

半月板損傷的影像學(xué)檢查方法有X線關(guān)節(jié)造影、CT及CT關(guān)節(jié)造影，MRI等。X線關(guān)節(jié)造影是半月板損傷的早期檢查方法，帶有創(chuàng)傷性，準(zhǔn)確性低，現(xiàn)已被淘汰。CT掃描可以識(shí)別明顯撕裂移位的半月板碎片，但對(duì)無(wú)移位的半月板損傷不能診斷［4］。CT關(guān)節(jié)造影尤其是MSCT可以多平面重建半月板形態(tài)，但其軟組織分辨率低，且具有創(chuàng)傷性和輻射。MRI軟組織分辨率高，可多平面成像，無(wú)創(chuàng)傷性、無(wú)電離輻射，不但可以顯示半月板撕裂，也可顯示半月板變性及韌帶等其他損傷。故MRI可以大幅減少關(guān)節(jié)鏡的創(chuàng)傷性診斷檢查，是首選的半月板無(wú)創(chuàng)性影像檢查方法。

各種文獻(xiàn)顯示［5－6］常規(guī)MRI對(duì)半月板損傷診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均較高，但對(duì)半月板Ⅱ、Ⅲ級(jí)(撕裂)損傷鑒別仍是診斷難點(diǎn)所在。主要原因在于常規(guī)MRI空間分辨率不足，會(huì)導(dǎo)致對(duì)半月板及周?chē)?xì)微結(jié)構(gòu)誤判，給診斷造成困難，常常造成假陽(yáng)性或假陰性。假陽(yáng)性患者會(huì)增加不必要的關(guān)節(jié)鏡創(chuàng)傷性檢查，而假陰性則會(huì)延誤病人治療，導(dǎo)致進(jìn)一步損害。MRI診斷半月板撕裂的假陽(yáng)性主要原因有:(1)將半月板的正常結(jié)構(gòu)及變異誤認(rèn)為半月板撕裂。如將膝橫韌帶當(dāng)做半月板前角撕裂;板股韌帶當(dāng)做外側(cè)半月板后角撕裂;腘肌腱認(rèn)為外側(cè)半月板后角區(qū)撕裂等［7］;(2)將偽影認(rèn)為是撕裂:如魔角效應(yīng)誤認(rèn)為半月板撕裂，將FSE序列的模糊效應(yīng)的偽影認(rèn)為是撕裂等［8］。(3)位于半月板紅區(qū)或關(guān)節(jié)囊緣的已愈合撕裂，但因肉芽組織信號(hào)而誤認(rèn)為撕裂。MRI診斷半月板撕裂的假陰性主要原因有:客觀上因MRI空間分辨率不夠，小的半月板撕裂容易遺漏;主觀上受診斷者經(jīng)驗(yàn)水平的影響。

本組病例研究顯示無(wú)論常規(guī)掃描序列，還是矢狀位薄層掃描后三維重建掃描，對(duì)外側(cè)半月板撕裂的診斷結(jié)果均好于內(nèi)側(cè)，尤其以特異性比較明顯，這可能與內(nèi)側(cè)半月板后角好發(fā)變性多，容易與撕裂混淆。以及診斷醫(yī)師對(duì)內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂最多這一結(jié)論存在先入為主的主觀認(rèn)識(shí)有關(guān)，可進(jìn)行進(jìn)一步研究。

本組回顧性研究初步顯示:采用矢狀位薄層掃描后三維重建診斷半月板撕裂診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡符合率(敏感性、特異性、準(zhǔn)確性)均高于MRI常規(guī)序列掃描。這是由于MRI矢狀位薄層掃描后三維重建采用無(wú)間隔掃描，不僅可以減少容積效應(yīng)，同時(shí)也有良好的空間分辨率，并可任意多平面重建，這均可以提高半月板顯示率和顯示效果，同時(shí)減少因半月板顯示不清造成漏診、誤診。這均有利于提高對(duì)半月板撕裂診斷和分級(jí)水平。近年來(lái)雖然新出現(xiàn)的針對(duì)膝關(guān)節(jié)三維掃描序列［9－10］，但大部分序列僅適用于高場(chǎng)強(qiáng)MRI，對(duì)于已經(jīng)普及的1.5T MRI來(lái)說(shuō)掃描時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(在10 min以上)，這是由患者不能耐受且增加了日常工作的流程不太適用。本組研究所采用的MRI矢狀位薄層掃描后三維重建序列掃描時(shí)間短(5 min 45 s)，與常規(guī)掃描序列(3 min 48 s)相比，雖然稍微了延遲掃描時(shí)間，但同時(shí)其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性明顯高于常規(guī)序列，故MRI矢狀位薄層掃描后三維重建對(duì)半月板撕裂的診斷有較高價(jià)值。

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