董澤民

(四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院骨二科，四川攀枝花 617068)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折，這是老年人常見的損傷，占全身骨折的4% ～5% ，占髖部骨折的60% ～70%。隨著社會的老齡化，該骨折發(fā)生率出現(xiàn)逐年上升趨勢，目前，手術(shù)治療已經(jīng)成為臨床上采用的首選方法［1］。從2005年10月起，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)開始應(yīng)用于亞洲，因為具有操作簡單、創(chuàng)傷較小、固定牢固、出血量少等特點，所以近年來一直被廣泛用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，但臨床研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者常會出現(xiàn)隱性失血量較多的不良反應(yīng)。隱性失血［2］這一概念是由Sehat等于2000年提出，但在PFNA內(nèi)固定治療中并未引起臨床醫(yī)師的足夠重視。筆者回顧性分析了2010年3月至2014年3月在我院采取PFNA內(nèi)固定法治療的80例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的病歷資料，系統(tǒng)分析了其圍手術(shù)期的隱性失血量，為臨床工作提供必要的數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2014年3月在我院采用PFNA內(nèi)固定治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者80例，其中，男43例，女37例;年齡61～96歲，平均77.8歲;摔傷65例，車禍傷15例;均為單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其中，左側(cè)36例，右側(cè)44例。按照Tronzo-Evans分型:I型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型33例，Ⅳ型21例。合并高血壓31例，冠心病25例，2型糖尿病19例。受傷后2～7 d內(nèi)接受手術(shù)治療。記錄各位患者的性別，身高，體質(zhì)量，年齡，出血量，輸血量，血紅蛋白(Hb)及血細(xì)胞比容(HCT)。

1.2 治療方法［3］大部分手術(shù)患者選擇腰硬聯(lián)合麻醉，不適合者才選用全身麻醉。患者仰臥于牽引手術(shù)床上，用大約厚5 cm的薄布料將其臀部墊高。然后把C型臂X線機對準(zhǔn)患肢髖部，斜放于兩下肢之間;并在線機的監(jiān)控下，調(diào)整到合適角度進行牽引復(fù)位。于大轉(zhuǎn)子頂端向頭側(cè)處縱行切開約6 cm，然后在大轉(zhuǎn)子頂點穿入導(dǎo)針，并且確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔中央且未發(fā)生彎曲。沿導(dǎo)針手動輕輕敲擊旋入PFNA主釘，并調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃?。再連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器，插入保護套筒，然后經(jīng)套筒向股骨頭內(nèi)置入導(dǎo)針，當(dāng)導(dǎo)針到達適宜位置后，測量主釘?shù)拈L度。再使用空心鉆頭將股骨外側(cè)皮質(zhì)打開，順沿著套筒把螺旋刀片敲入股骨頭，并在瞄準(zhǔn)器的導(dǎo)引下打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。拆除瞄準(zhǔn)器和插入手柄后，在髓內(nèi)釘近端安裝主釘尾帽，透視觀察，滿意無誤后逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理［4］術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24～72 h。手術(shù)后連續(xù)3 d，每天進行血常規(guī)檢查，如果14 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)患者仍有嚴(yán)重的貧血現(xiàn)象，及時復(fù)查。術(shù)后第3天，傷肢開始進行連續(xù)被動活動(CPM)功能鍛煉，7 d后逐漸進行伸屈踝、髖、膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)。2～4周借助助行器不負(fù)重下地行走，8～12周開始逐漸增加負(fù)重量，12周后復(fù)查觀察骨折部位的愈合情況而決定是否需要完全負(fù)重行走。

1.4 計算圍手術(shù)期隱性失血量 本研究采用Gross方程來計算紅細(xì)胞的容量，從而進一步計算得出患者圍手術(shù)期的隱性失血量。術(shù)前患者的血容量(PBV)通過方程來計算:PBV=K1×h3+K2×m+K3(其中，h指身高，單位m;m指體重，單位 kg)。男性:K1=0.366 9，K2=0.032 2，K3=0.604 1;女性:K1=0.356 1，K2=0.033 1，K3=0.183 3。紅細(xì)胞容量=PBV×HCT。全血紅細(xì)胞容量(RBC)=PBV×(HCT術(shù)前－HCT術(shù)后)，隱性失血量=實際總失血量－顯性失血量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。數(shù)據(jù)均以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

圍手術(shù)期未輸血的患者62例(占77.5%)，男34例，女28例;平均身高1.62 m;平均體質(zhì)量62.37 kg;平均年齡78.2歲;手術(shù)時間為 35 ～87 min，平均 43.71 min;術(shù)中出血及術(shù)后引流量共為100～400 mL，平均116.30 mL;術(shù)前Hb平均為111.3 g·L－1，術(shù)后為84.6 g·L－1，平均下降了26.7 g·L－1;術(shù)前 HCT 平均為36.27%，術(shù)后為 27.13%，下降了9.14%。手術(shù)前后患者的Hb、HCT差異均有顯著性(P＜0.05)。圍手術(shù)期的平均失血量為763.07 mL，其中隱性失血量占總失血量的84.76%。男、女性患者隱性失血量之間無顯著性差異(P＞0.05)，見表1。

采取輸血支持(術(shù)中或術(shù)后)的患者18例(占22.5%)，男9例，女9例;平均身高1.64 m;平均體質(zhì)量65.04 kg;平均年齡 76.5 歲;手術(shù)時間為 40 ～83 min，平均46.42 min;術(shù)中出血及術(shù)后引流量共為100～450 mL，平均111.24 mL。術(shù)前 Hb 平均為 98.2 g·L－1，術(shù)后為 95.7 g·L－1，下降了2.5 g·L－1;術(shù)前 HCT 平均為 29.87%，術(shù)后為 29.15%，下降了0.72%。手術(shù)前后患者的Hb、HCT差異均無顯著性(P＞0.05)。由于采取了輸血治療，補充了圍手術(shù)期失血，其平均輸血量為574.22 mL。圍手術(shù)期平均失血量為631.68 mL，其中隱性失血量占總失血量的 82.39%。男、女性患者隱性失血量之間無顯著性差異(P＞0.05)，見表2。

表1 未輸血患者圍手術(shù)期失血相關(guān)分析

表2 輸血患者圍手術(shù)期失血相關(guān)分析

3 討論

由于社會人口老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率不斷攀升，治療手段也不斷更新。目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法有很多，就生物力學(xué)而言，髓內(nèi)固定較髓外固定更加具有優(yōu)勢。通過牢固的內(nèi)固定，患者可以在早期進行負(fù)重功能訓(xùn)練。并且該種方法能簡化操作，縮短手術(shù)時間，減少骨折端周圍軟組織損傷及出血量，符合微創(chuàng)原則，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［5］。

作為一種新型的內(nèi)固定物，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)是基于股骨近端髓內(nèi)釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)而精心研制設(shè)計出來的，不僅使得手術(shù)操作步驟更加的簡化，而且其設(shè)計的形態(tài)也比較符合股骨的解剖結(jié)構(gòu)［6］。運用PFNA內(nèi)固定治療的優(yōu)點主要有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、負(fù)重功能訓(xùn)練早、骨折愈合率高等［7］。但它也有缺點，容易忽視患者圍手術(shù)期隱性失血的發(fā)生，導(dǎo)致患者出現(xiàn)危重病情或者其他并發(fā)癥［8］。筆者回顧性分析我院4年來80例患者術(shù)后的隱性出血情況，旨在為臨床醫(yī)師提供必要的數(shù)據(jù)支持。本組80例患者中仍有許多患者術(shù)后出現(xiàn)貧血癥狀，如四肢乏力、食欲不振、精神倦怠及Hb含量下降等，由此可以推斷出存在大量的隱性失血現(xiàn)象。而在進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計時發(fā)現(xiàn)，患者在圍手術(shù)期的實際總失血量顯著高于術(shù)中失血量與術(shù)后引流量之和，試問相當(dāng)一部分的失血“去哪兒了”呢?經(jīng)過對本組患者的分析總結(jié)，平均每例患者的隱性失血量接近600 mL，約占總失血量的80%以上，進一步證實了圍手術(shù)期患者普遍存在較大的隱性失血現(xiàn)象。

產(chǎn)生隱性失血的原因及其作用機制迄今尚不明確。其可能的原因［9－10］概括如下:(1)內(nèi)固定手術(shù)之前創(chuàng)傷處已有出血;(2)手術(shù)過程中止血不徹底;(3)創(chuàng)傷應(yīng)急和手術(shù)造成二次損傷;(4)藥物的影響，主要指抗凝藥物，使圍手術(shù)期的失血量增加。而其作用機制主要有以下四種說法:(1)Pattison等認(rèn)為，術(shù)后隱性失血是由紅細(xì)胞溶血所導(dǎo)致的;(2)Erskine等認(rèn)為，隱性失血主要是由圍手術(shù)期血液大量進入組織間隙以及積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)造成的;(3)McManus等使用放射性同位素來標(biāo)記紅細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)術(shù)后有大量標(biāo)記的紅細(xì)胞進入到組織間隙，不參與體循環(huán)，造成Hb水平進一步下降。這可能與手術(shù)中骨髓脂肪、骨碎屑及骨水泥等進入血液循環(huán)造成毛細(xì)血管床異常開放有關(guān);(4)年齡也可能是引起隱性失血的一個重要因素。大多數(shù)老年患者的心血管系統(tǒng)代謝能力較差，當(dāng)機體大量失血后無法有效的調(diào)節(jié)毛細(xì)血管床張力，導(dǎo)致組織間隙的體液不能及時進入到血管中補充循環(huán)血量，從而造成了隱性失血。

總之，PFNA作為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的新型內(nèi)固定裝置，已在臨床中廣泛使用。對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者，圍手術(shù)期的隱性失血是一個非常危險的隱患，卻常常因為未引起臨床醫(yī)師的足夠重視而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。因此，圍手術(shù)期應(yīng)該嚴(yán)格監(jiān)測患者的生命體征、Hb及HCT的動態(tài)變化，并及時充分地補充機體所需的血容量以糾正貧血，促進術(shù)后恢復(fù)，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

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