高世樂，董六一，王 崇，劉美琴，魏 磊，徐 鵬，劉 演，胡宗濤

(1.中國人民解放軍第105醫(yī)院腫瘤中心，安徽合肥 230031;2.安徽醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)教研室 ，安徽 合肥 230032)

肺癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤，目前在世界上已成為惡性腫瘤死亡的第一位［1］;肺癌的預(yù)后與其分期密切相關(guān)，0期至Ⅳ期其5年生存率由90%降至5%，影響肺癌預(yù)后的最重要因素是沒有及時診斷、及時治療［2］。近年來，隨著正電子發(fā)射斷層顯像-X線計算機斷層成像(Positron Emission Tomography/computed tomography，PET/CT)和腫瘤標(biāo)志物檢測(Detection of tumor markers，TM)越來越多運用于臨床，提高了肺癌的診斷率。2008年，NCCN已把PET/CT檢查作為肺癌治療評估的必要手段引入診療指引［3］。PET/CT檢查是目前肺部病灶最可靠的良惡性無創(chuàng)傷判定方法，實現(xiàn)PET與CT同機融合，使影像學(xué)診斷由解剖圖形為主的模式向形態(tài)與生物化學(xué)結(jié)合的模式迅速發(fā)展，適應(yīng)疾病分子診斷水平的發(fā)展和需要［4］。腫瘤標(biāo)志物是腫瘤細胞本身合成、釋放到組織或體液中或由于機體對腫瘤細胞反應(yīng)而產(chǎn)生的一類物質(zhì)。通過測定其含量可輔助診斷腫瘤、指導(dǎo)治療、監(jiān)測療效、判定復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或預(yù)后。

研究發(fā)現(xiàn)，PET/CT對肺癌診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性可達到 85%、83%、84%［5］，但是由于其采像過程易受呼吸運動影響，對＜5 mm的病灶易漏診，此外診斷結(jié)果還易受閱片者的主觀臆斷，因此需要聯(lián)合其它診斷方法。其中腫瘤標(biāo)志物易普及、檢驗方便、價格較低等特點易被患者接受，本文就我院近3年確診肺癌患者PET/CT檢查聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物檢測作出統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對2009年6月—2012年6月解放軍第105醫(yī)院腫瘤診療中心99例肺部病變患者，均行PET/CT檢查和TM檢測，并與病理檢查結(jié)果做對照分析。計算出PET/CT檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測以及聯(lián)合PET/CT檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測診斷肺癌的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。其中男性54例，女性45例，年齡39～85(63.37±10.60)歲。

1.2 方法

1.2.1 病理學(xué)檢查 以術(shù)后病理、纖維支氣管鏡活檢、超聲或CT引導(dǎo)下原發(fā)病灶穿刺活檢、痰脫落細胞學(xué)或隨訪1年以上等為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中纖維支氣管鏡活檢、穿刺活檢、病理診斷均為我院資深醫(yī)師專人操作，中級以上職稱醫(yī)師復(fù)核。

1.2.2 PET/CT檢查 本實驗儀器是由德國西門子公司生產(chǎn)的Biograph 40 Ttue Point PET-CT(39環(huán)PET 40排螺旋CT)。所有患者掃描前均禁食6 h以上，注藥前空腹血糖≤7.0 mmol·L－1，按 3.70 ～5.55 MBq·kg－1于肘靜脈注射18F-FDG，安靜狀態(tài)下，藥物在體內(nèi)分布60 min后，進行全身PET/CT檢查。PET顯像利用感興趣區(qū)(ROI)技術(shù)測定病灶的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)，SUVmax＞2.5判為陽性［6］;CT檢查時觀察病灶有無毛刺、分葉、有無支氣管阻塞、肺不張、遠處轉(zhuǎn)移等指標(biāo)綜合判斷。

1.2.3 血清TM檢測 所有患者在空腹?fàn)顟B(tài)下抽靜脈血5 mL，以 2 500 r·min－1，離心 10 min 后分離血清。ELISA法測癌胚抗原(CEA)、糖類抗原125(CA125)、糖類抗原19-9(CA19-9)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、鱗狀上皮細胞抗原(SCC)5種血清腫瘤標(biāo)志物。

正常值參考范圍:CEA ＜15 μg·L－1，CA125 ＜3.5 萬 U·L－1，CA19-9 ＜3.7 萬 U·L－1，NSE ＜15 μg·L－1，SCC ＜1.5 μg·L－1。其中一項或一項以上超出正常范圍為陽性，判定為惡性。

1.2.4 PET/CT檢查聯(lián)合血清 TM檢測 全身PET/CT檢查聯(lián)合血清TM檢測時，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為PET/CT檢查結(jié)果陽性或者5項血清腫瘤標(biāo)志物中有一項為陽性者，即可判定為惡性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 兩種檢查方法判定結(jié)果與病理診斷結(jié)果相對比，分別計算出用PET/CT檢查、血清TM檢測、聯(lián)合運用PET/CT檢查和血清TM檢測對肺癌診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行相關(guān)分析，計量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，各組間數(shù)據(jù)比較采用方差分析，陽性率采用χ2檢驗方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)診斷結(jié)果 99例肺部病變患者中，經(jīng)病理檢查證實為肺癌的81例(其中鱗癌34例，腺癌19例，腺磷癌2例，小細胞癌22例，大細胞癌1例，其它3例)，均為原發(fā)灶，且未進行任何抗腫瘤治療;良性病變18例(其中肺炎性假瘤2例，肺結(jié)核3例，各種肺炎10例，其它3例)。

2.2 PET/CT檢查對肺部病灶的診斷 單獨采用PET/CT檢查，99例肺部疾病患者中平均SUVmax為(9.84±6.89)，典型病變見圖1和圖2。其中真陽性69例，假陽性4例，真陰性14例，假陰性12例。敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為85.19%(69/81)、77.78%(14/18)、83.84%(83/99)。

2.3 血清TM檢測結(jié)果 單獨采用血清TM檢測，99例肺癌患者中CEA真陽性54例，假陽性7例，真陰性11例，假陰性27例;CA125真陽性53例，假陽性5例，真陰性13例，假陰性28例;CA19-9真陽性48例，假陽性6例，真陰性12例，假陰性33例;NSE真陽性45例，假陽性3例，真陰性15例，假陰性36例;SCC真陽性47例，假陽性4例，真陰性14例，假陰性34例。綜合判定上述5種血清腫瘤標(biāo)志物結(jié)果為真陽性70例，假陽性4例，真陰性14例，假陰性11例，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為86.42%(70/81)、77.78%(14/18)、84.85%(84/99)。

2.4 兩種方法聯(lián)合檢查判定結(jié)果 兩種方法聯(lián)合檢查判定結(jié)果，99例肺癌患者中真陽性78例，假陽性3例，真陰性15例，假陰性3例。敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為 96.30%(78/81)、83.33%(15/18)、93.94%(93/99)，見表1。

表1 PET/CT檢查、TM檢測、聯(lián)合PET/CT檢查和TM檢測在肺癌診斷中的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性/%

3 討論

3.1 PET/CT檢查在肺癌診斷中的運用及局限性

PET/CT檢查中SUV值(標(biāo)化攝取值)是用以表達腫瘤組織攝取18F-FDG示蹤劑定量指標(biāo)，指病灶攝取18F-FDG量為全身組織平均攝取量的倍數(shù)，臨床上通常取SUVmax值的大小結(jié)合CT影像學(xué)特征來鑒別惡性腫瘤與良性病變，并提示腫瘤的惡性程度，且有助于對縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移作出判斷，避免縱膈鏡等有創(chuàng)檢查，準(zhǔn)確分期［7］。本文對99例患者PET/CT檢查結(jié)果統(tǒng)計分析，得出其對肺癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為85.19%、77.78%、83.84%，所收集數(shù)據(jù)分析值比文獻報道稍低。但是仍有部分腫瘤患者結(jié)節(jié)灶FDG呈低攝?。?］，惡性腫瘤的18F-FDG的攝取率與腫瘤細胞的生長速度、局部缺氧程度以及表面葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白濃度(Glut-1)相關(guān)，其中尤以非小細胞肺癌的18F-FDG的攝取率較其它病理類型低，表現(xiàn)出假陰性結(jié)果，影響了PET/CT診斷的準(zhǔn)確率。有文獻報道［9］，PET/CT檢查顯像假陰性的主要原因與其細胞類型及分化程度有關(guān)，某些肺泡細胞癌、類癌及分化程度高的腺癌，腫瘤細胞生長緩慢，增殖活性較低，葡萄糖代謝低，導(dǎo)致18F-FDG在局部攝取率降低，易呈假陰性。另有文獻報道［10］，PET/CT檢查還易形成假陽性，主要是一些良性病變?nèi)缪仔约倭?、結(jié)核、結(jié)節(jié)病、霉菌感染，以及長期使用藥物，其局部大量粒細胞和活性巨噬細胞聚集，導(dǎo)致18F-FDG在局部異常聚集，代謝增高。

3.2 血清腫瘤標(biāo)志物檢測在肺癌中的意義及不足

血 CEA、CA125、CA19-9、NSE、SCC 等腫瘤標(biāo)志物與肺癌相對關(guān)系密切。CEA［11］是具有人類胚胎抗原特性決定簇的酸性糖蛋白抗原，是最早發(fā)現(xiàn)的肺癌腫瘤標(biāo)記物，肺癌患者血清高于正常人，有報道稱敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為45.2%、92.6%、77.4%。CA125［12］是一種相對分子量 ＞2 ×106的糖蛋白表面抗原，在肺癌血清中陽性率可達33.5%，其增高水平與腫瘤負荷水平有關(guān)，且檢出腫瘤復(fù)發(fā)比臨床早1～14月。CA19-9［13］是一種類糖脂，存在于胎兒胃腸、胰腺上皮，正常成人胃腸、胰腺、肺中濃度較低，在肺癌中有表達，當(dāng)肺癌發(fā)生時，癌細胞產(chǎn)生的CA19-9可通過胸導(dǎo)管進入血循環(huán)，使血清CA19-9升高，為48.2%，但敏感性低。NSE［14－15］存在于神經(jīng)組織，在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)腫瘤中明顯升高，如小細胞肺癌、嗜絡(luò)細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤等，可作為小細胞肺癌的特異性和敏感性標(biāo)志物。SCC［16］存在于肺、食管、咽、子宮等多部位腫瘤中，尤其以肺鱗癌陽性表達最高，為50.7%，可作為肺鱗癌預(yù)后和檢測疾病進展的指標(biāo)。本文聯(lián)合上述5種血清腫瘤標(biāo)志物檢測其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為 86.42%、77.78%、84.85%，其敏感性較文獻報道較高，特異性較文獻報道較低，準(zhǔn)確性與文獻報道相符，敏感性高特異性低可能與我院采用多種血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測檢出率高有關(guān)。

3.3 聯(lián)合PET/CT檢查與血清TM檢測在肺癌診斷中的意義及展望 本研究可得出，聯(lián)合PET/CT檢查與血清TM檢測對肺部惡性腫瘤診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為 96.30%、83.33%、93.94%，其敏感性及準(zhǔn)確性與單用PET/CT組相比，P＜0.05;敏感性及準(zhǔn)確性與TM組比，P＜0.05，說明本研究方法對肺癌的診斷明顯優(yōu)于單獨采用PET/CT檢查或TM檢測，具有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中聯(lián)合組的特異性稍高于PET/CT組及TM組，但不具備統(tǒng)計學(xué)意義，說明在現(xiàn)有條件下我們可通過新的無創(chuàng)診斷手段無限接近腫瘤明確診斷，但病理診斷在惡性腫瘤中的地位是無法撼動的。

因此聯(lián)合PET/CT檢查及檢測腫瘤標(biāo)志物有助于肺癌的早期診斷［17］，排除單一檢查假陽性和假陰性的干擾，為肺癌的輔助診斷多了一條可靠途徑，尤其適用于對病理檢查恐懼、排斥的患者或經(jīng)病理檢查失敗者，此外還可作為腫瘤患者確診后治療療效、病情進展、復(fù)發(fā)判定及指導(dǎo)治療方案的重要依據(jù)。本研究將二者結(jié)合進行綜合分析，研究結(jié)果得出聯(lián)合PET/CT檢查及檢測腫瘤標(biāo)志物檢測對于肺癌早期確診具有較高的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］徐廣文，馬冬春.非小細胞肺癌患者血清CA21-1、CEA、NSE手術(shù)前后表達水平變化及意義［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(3):415 －416.

［2］韓 雪，李亞明，李雪娜.18F-FDG PET-CT在肺結(jié)核診斷中的研究進展［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，34(1):49 －52.

［3］丁重陽，黃慶娟，李天女，等.18F-FDG PET/CT顯像診斷肺癌的價值［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，2010，30(2):191 －194.

［4］Cappabianca S，Porto A，Petrillo M，et al.Preliminary study on the correlation between grading and histology of solitary pulmonary nodules and contrast enhancement and［18F］Fluorodeoxy glucose standardised uptake value after evaluation by dynamic multiphase CT and PET/CT ［J］.J Clin Pathol，2011，64(2):114.

［5］張曙光，宋平平，張百江.PET/CT在肺癌治療應(yīng)用價值研究的現(xiàn)狀［J］.中華腫瘤防治雜志，2013，20(5):392 －395.

［6］楊 鵬，龔靜山，陳立光，等.雙時相18F-FDG PET鑒別診斷肺內(nèi)良惡性病變的價值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27(10):2017 －2020.

［7］李向東，尹吉林，柳偉坤，等.PET/CT對評價非小細胞肺癌縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30(3):506－508.

［8］李文嬋，姚稚明，屈婉瑩，等.SUV小于2.5的孤立性肺結(jié)節(jié)18F-FDGPET/CT 診斷價值初探［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40(9):47－51.

［9］鄭大東，鐘 勇.腫瘤標(biāo)志物及PET未見異常的肺癌1例［J］.東南國防醫(yī)藥，2012，14(1):70 －71.

［10］江呂泉，高坤祥，鄭 健，等.PET-CT聯(lián)合檢測腫瘤標(biāo)志物對肺癌術(shù)后隨訪的價值［J］.武警醫(yī)學(xué)，2011，22(9):744 －749.

［11］陳 玉，汪偉民.老年肺癌患者血清CEA、NSE、CYFRA21-1檢測的臨床意義［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，45(3):411 －414.

［12］崔永琴.檢測血清CA125對惡性腫瘤的診斷價值［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(4):96 －97.

［13］宋志軍，吳廣平.CA724和CA199在肺癌患者臨床診斷意義［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(19):18 －19.

［14］吳在德.腫瘤標(biāo)志物在肺癌聯(lián)合診斷的臨床應(yīng)用分析［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(5):793 －795.

［15］馬開慧，金 曄，王 煒.四項腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測在肺癌輔助診斷中的應(yīng)用價值［J］.中國實驗診斷學(xué)，2012，16(12):2288 －2289.

［16］曾聰，全國莉，王春蓮.聯(lián)合檢測6種血清腫瘤標(biāo)志物在肺癌診斷中的意義［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(6):808 －810.

［17］張鐵梅，張連民，劉 洋，等.18F-FDG PET/CT聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物對肺癌的診斷價值及SUVmax的臨床意義［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(41):2901 －2904.