文/蔡曉菁 鄒文燾 張家雄

PBL(Problem based learning)，1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，是一種基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)方法，其主要特色就是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以小組為單位的自我導(dǎo)向式學(xué)習(xí)［1］。通過(guò)把臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科研中的重點(diǎn)問(wèn)題在醫(yī)學(xué)課程中重新構(gòu)建和情景再現(xiàn)，在教師指導(dǎo)下，讓學(xué)生通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行小組討論，然后提出解決問(wèn)題的方案。這種教育模式突破了傳統(tǒng)“灌輸式”、“填鴨式”教育的限制，將學(xué)生的學(xué)習(xí)方式由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)為主動(dòng)積極性，學(xué)生以自學(xué)為主，由教師給予引導(dǎo)，發(fā)揮了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，培養(yǎng)了學(xué)生臨床思辯能力。耳鼻咽喉頭頸外科是一門專業(yè)性和實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，解剖復(fù)雜，有些內(nèi)容比較抽象，新理論、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)發(fā)展快，學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)普遍感到困難。因此，運(yùn)用PBL帶教模式，完全可以從帶教目標(biāo)、因材施教、教案編寫、結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)四個(gè)方面進(jìn)行臨床教學(xué)方法的探討，從而為培養(yǎng)合格耳鼻咽喉頭頸外科實(shí)習(xí)醫(yī)生尋找出有效的培訓(xùn)途徑。

1.對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

將2012年至2014年來(lái)我科室 (耳鼻咽喉科)進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)的本科生按隨機(jī)方法分別編入傳統(tǒng)帶教參照組和PBL帶教實(shí)驗(yàn)組，其中傳統(tǒng)帶教參照組為48人，PBL帶教實(shí)驗(yàn)組為50人。

1.2 方法

由同一帶教老師對(duì)參照組和實(shí)驗(yàn)組在教學(xué)查房、病歷撰寫、手術(shù)操作三大臨床教學(xué)過(guò)程中分別進(jìn)行傳統(tǒng)帶教和PBL帶教兩種方法。教學(xué)完畢進(jìn)行一次臨床綜合測(cè)驗(yàn)，由三位主任醫(yī)師分別對(duì)兩組學(xué)生的教學(xué)查房、病歷撰寫和手術(shù)操作進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)分為優(yōu)、良、差三個(gè)等級(jí)，同時(shí)要求兩組學(xué)生完成一份臨床學(xué)習(xí)調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷包含4個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題設(shè)效果顯著、效果一般、無(wú)效果3個(gè)等級(jí)，來(lái)對(duì)傳統(tǒng)臨床帶教與PBL臨床帶教的效果進(jìn)行全面評(píng)估。

2.結(jié)果與討論

2.1 結(jié)果

2.1.1 臨床綜合測(cè)驗(yàn)

臨床綜合測(cè)驗(yàn)如表1所示，通過(guò)對(duì)比兩組的測(cè)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，采用PBL臨床帶教方法在教學(xué)查房和手術(shù)操作的成績(jī)優(yōu)秀率要普遍好于傳統(tǒng)臨床帶教方法，尤其是在手術(shù)操作考核中，優(yōu)秀率高出參照組16.7%，而在病歷撰寫考核中，兩組的成績(jī)相差不大，參照組中成績(jī)?yōu)椴畹谋壤€要低于實(shí)驗(yàn)組。

表1 兩種教學(xué)方法的臨床綜合測(cè)驗(yàn)比較［n(%)］

2.1.2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果如表2所示，通過(guò)對(duì)比兩組的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PBL臨床帶教方法在加深病情認(rèn)識(shí) (96%學(xué)生認(rèn)可)，改善病人溝通 (92%學(xué)生認(rèn)可)和提高手術(shù)操作水平 (90%學(xué)生認(rèn)可)上得到了實(shí)驗(yàn)組中大多數(shù)學(xué)生的認(rèn)可，但是在提高撰寫病歷上，有16%的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)法效果不佳，而參照組中只有4.2%的學(xué)生認(rèn)為效果不佳。

表2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表［n(%)］

2.2 討論

PBL臨床教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)就是提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)拓寬思路去學(xué)習(xí)，尤其是創(chuàng)造性學(xué)習(xí)［2］。通過(guò)這次教學(xué)方法的嘗試，可以看出PBL在耳鼻咽喉臨床教學(xué)上的某些方面要優(yōu)于傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法，其主要表現(xiàn)在:1.PBL臨床教學(xué)能夠加深學(xué)生對(duì)耳鼻咽喉的各類臨床病情的認(rèn)識(shí)，對(duì)于不同住院病人的病情，帶教老師提出問(wèn)題，讓學(xué)生接受問(wèn)題而又未給予解答，這就促使學(xué)生去重新復(fù)習(xí)書本上的相關(guān)知識(shí)，通過(guò)資料查尋、小組討論等方式去尋找答案，這就使得學(xué)生能夠通過(guò)理論結(jié)合實(shí)踐的方式對(duì)耳鼻咽喉學(xué)科中各類復(fù)雜的病情進(jìn)行充分了解，從表2也可以看出，有96%的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)法能有效加深對(duì)病情的認(rèn)識(shí)，優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法(68.7%)。2.PBL教學(xué)法能改善學(xué)生與病人之間的溝通能力，這些學(xué)生都是剛走出課堂，并沒(méi)有接觸過(guò)臨床病人，對(duì)于病人的需求不甚了解，因此在溝通上會(huì)存在一些問(wèn)題，帶教老師通過(guò)PBL教學(xué)法引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)去了解各類病人的需求，鼓勵(lì)他們采用換位思考的方式與病人進(jìn)行溝通，這樣就可以發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)能動(dòng)性去主動(dòng)交流與溝通，而不是被動(dòng)的解決病人的問(wèn)題，從表2也能看出，PBL教學(xué)效果 (92%)明顯要高于傳統(tǒng)帶教 (72.9%)。3.在提高手術(shù)操作方面，耳鼻咽喉科手術(shù)操作?？菩詮?qiáng)，難度大，針對(duì)扁桃體切除術(shù)、鼻內(nèi)鏡手術(shù)及頭面部小腫塊切除術(shù)等手術(shù)，由帶教老師在手術(shù)過(guò)程中引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行PBL臨床教學(xué)，按照有選擇性的循序漸進(jìn)的方式，由帶教老師掌握實(shí)習(xí)醫(yī)師的操作進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即由帶教老師繼續(xù)后續(xù)的手術(shù)，既提供實(shí)習(xí)醫(yī)生提問(wèn)和動(dòng)手的機(jī)會(huì)，又避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，因此通過(guò)PBL教學(xué)，可以大大的提高學(xué)生的手術(shù)操作水平 (90%)，而傳統(tǒng)臨床教學(xué)所采用的灌輸式很難提高學(xué)生的實(shí)際操作能力 (52.1%)。

當(dāng)然PBL教學(xué)法也有不足之處，比如在提升病歷撰寫水平上，目前耳鼻咽喉科的病歷基本是以模板病歷為主，傳統(tǒng)教學(xué)法通過(guò)直接明了的方式指導(dǎo)學(xué)生如何撰寫病歷，學(xué)生能在較短的時(shí)間內(nèi)掌握病歷的寫作方式，而PBL教學(xué)法是采用提問(wèn)式教學(xué)，反而不利于指導(dǎo)學(xué)生對(duì)這類模板式病歷的撰寫，因此在提高撰寫病歷水平上，傳統(tǒng)教學(xué) (95.8%)的效果要明顯優(yōu)于PBL教學(xué)法 (64%)。

但從初步的實(shí)踐中，還是發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法有很多優(yōu)勢(shì)是傳統(tǒng)教學(xué)法不可比擬的，值得進(jìn)一步推廣和改進(jìn)。因此，需要努力讓學(xué)生理解PBL的學(xué)習(xí)方式，提高臨床帶教老師的教學(xué)水平，不斷實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，尋找出一套適合耳鼻咽喉科學(xué)的PBL教學(xué)法。

［1］劉忠秀.醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)模式應(yīng)用的探討［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008(1):16－17.

［2］羅莉，巫家曉，龐芳河等.開(kāi)展以問(wèn)題為中心教學(xué)模式的探討［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，(2):66－67.