張微

一例急性淋巴細胞白血病患者合并阿糖胞苷綜合征的護理

張微

目的 探討在治療白血病使用注射用阿糖胞苷等藥物聯(lián)合化療，引起阿糖胞苷綜合征的護理。方法 回顧性總結對1例青年女性白血病患者合并阿糖胞苷綜合征的護理體會。結果 對1例急性淋巴細胞性白血病合并阿糖胞苷綜合征患者，經(jīng)過31天有效治療的基礎上進行積極、全面的精心護理，使患者度過了危險期，痊愈后出院。結論 豐富的工作經(jīng)驗和精心的護理是減少阿糖胞苷綜合征的關鍵所在，取得了較好的臨床效果。

急性淋巴細胞性白血病阿糖胞苷綜合征上消化道出血肺部感染

阿糖胞苷綜合征：注射用阿糖胞苷為最有效治療急性白血病的藥物之一，化療藥物的副作用常隨著劑量的增加而增多，因此化療藥物劑量強度增加所產(chǎn)生的副作用已日益受到臨床上的廣泛關注。阿糖胞苷綜合征多出現(xiàn)于用藥后6-12小時，有骨痛或肌痛、咽痛發(fā)熱全身不適皮疹、眼睛發(fā)紅等[1]。本組有1例阿糖胞苷綜合征的表現(xiàn)，但其發(fā)生在用藥后3天，時間較長，出現(xiàn)發(fā)熱，初期最高體溫38.3℃，皮疹、雙眼結膜炎、周身酸痛等臨床表現(xiàn)，現(xiàn)將1例重癥患者出現(xiàn)阿糖胞苷綜合征臨床護理體會報道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 患者，女性，18歲，于2014年2月10日以“急性淋巴細胞性白血病”收入院，入院后行骨髓穿刺術示：完全緩解，遵醫(yī)囑給予MAT方案（注射用阿糖胞苷、注射用米托蒽醌第1-5天，依托泊甙第1-3天）化療，第3天患者出現(xiàn)阿糖胞苷綜合征，惡心、嘔吐、發(fā)熱，最高體溫38.3℃，肺部CT：心肺未見異常；顏面部及周身皺褶處皮膚可見散在充血樣皮疹，雙眼結膜輕度充血伴有睜眼受限，無分泌物；雙側扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見膿苔，周身輕度酸痛；第9天，患者骨髓抑制期，血常規(guī)示：白細胞0.10G/L，血小板8G/L，血色素103g/L，血生化結果回報：丙氨酸氨基轉移酶365U/L，血鉀2.78G/L，并出現(xiàn)上消化道出血，嘔血2次，量約40ml，遵醫(yī)囑給予禁食；咽拭子結果回報：革蘭氏陽性球菌；患者持續(xù)發(fā)熱，最高體溫為40℃，伴有寒戰(zhàn)、憋喘，用退熱劑后，體溫最低降至37.8℃，胸部CT：雙肺部感染。給予心電、血壓、脈搏氧監(jiān)測，心率波動在110-140次/分，血壓波動在101-145/61-74mmHg，脈搏氧波動在85%-91%，給予持續(xù)低流量吸氧2升/分。第10天患者顏面部及周身皺褶處皮膚充血樣皮疹開始消退，局部扔可見脫屑，雙眼睜眼受限、充血好轉，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，表面可見膿苔，周身酸痛緩解，生命體征平穩(wěn)。

1.2 治療方法 給予聯(lián)合鞏固化療，治療原發(fā)病。給予抗炎，糾正水電解質紊亂及保肝治療；骨髓抑制期安置于單人病房，給予良好的環(huán)境保護；給予止血藥物及機采血小板靜脈輸入預防出血及升白細胞藥物治療。阿糖胞苷綜合征給予抗過敏對癥治療；有效治療的基礎上進行積極、全面的精心護理。

1.3 治療效果 患者入院后給予聯(lián)合化療5天，第3天出現(xiàn)明顯的阿糖胞苷綜合征表現(xiàn)，顏面部及周身皮膚皺褶處皮膚可見散在充血樣皮疹，局部可見脫屑，雙眼睜眼受限，雙眼結膜輕度充血，無分泌物，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見膿苔，周身輕度酸痛，第9天出現(xiàn)骨髓抑制期合并感染、藥物性肝損害。第23天患者阿糖胞苷綜合征緩解，血象恢復，骨髓象：完全緩解，胸部CT示：雙肺部感染明顯吸收，肝功能正常，第31天患者康復出院。

2 阿糖胞苷綜合征的護理

2.1 化療用藥前護理

2.1.1 化療前評估患者的心理狀態(tài)及健康狀況，首先與患者建立良好的護患關系，消除恐懼心理、增強信心，積極配合治療。

2.1.2 向患者及家屬講解化療過程中可能出現(xiàn)的副反應，如何減輕化療藥物的毒副作用，有針對性進行疾病知識的宣教，提高患者對疾病的認識水平。

2.1.3 評估患者有無阿糖胞苷用藥史、不良反應史、是否曾合并阿糖胞苷綜合征。

2.2 合并阿糖胞苷綜合征的護理

2.2.1 飲食的護理 給予患者高蛋白、高熱量、高維生素，易于消化的少渣飲食，多吃膳食纖維豐富的蔬菜，可刺激腸蠕動，促進排便次數(shù)的增加。不宜吃刺激性食物，不要吃魚、蝦、蟹、海鮮、辣椒等刺激性食物，或者忌飲用濃茶、咖啡、酒類等刺激性飲料。禁食期間，告知患者及家屬禁食的意義，表示理解并配合。

2.2.2 密切觀察病情變化觀察患者有無發(fā)熱、皮疹、有無骨痛或肌痛咽痛發(fā)熱全身不適眼睛發(fā)紅等阿糖胞苷綜合征的發(fā)生，多在用藥后6～12小時。

（1）高熱的護理：觀察體溫變化，根據(jù)病情測量體溫，同時觀察患者面色、脈搏、呼吸和血壓，有無伴隨癥狀，如寒戰(zhàn)、肌肉酸痛等；必要時臥床休息，減少活動；降溫：體溫超過38.5℃，給予物理降溫；取冰袋放置在枕下、前額、頸部、雙腘窩以及腹股溝等血管豐富處，每次放置時間不可超過20min，以免發(fā)生凍傷[2]；物理降溫后半小時測量體溫。遵醫(yī)囑給予退熱劑，并觀察用藥后效果。注意保暖；補充營養(yǎng)和水分，觀察尿量、飲食攝入量；高熱患者在退熱過程中往往大量出汗，應及時擦干汗液，更換衣被；保持床單干燥、平整、清潔。條件允許應洗頭、洗澡以保持皮膚的清潔，但要防止著涼，避免對流風。

（2）口腔護理：做好口腔護理，觀察口腔黏膜變化；遵醫(yī)囑給予自制漱口液含漱，為生理鹽水500ml+維生素B2片20mg+云南白藥膠囊1g+維生素B12注射液1000ug+普通胰島素12iu，使用方法為三餐后及晨起、睡前含漱。

（3）皮疹的護理：患者顏面部及周身皮膚皺褶處可見散在充血樣皮疹，每日應對皮疹進行評估，如出疹時間、順序、持續(xù)時間、形態(tài)、部位及皮疹的消退情況。建議患者穿寬松透氣的棉質衣服，床單被套整潔舒適，勤于更換，使用的毛巾以柔軟不傷皮膚為宜；保持皮膚清潔，洗澡時忌用堿性或刺激性較大的肥皂、洗液等，可選擇性質溫和的嬰兒沐浴露，清潔皮膚后可涂擦潤膚乳以減輕皮膚干燥的癥狀；勤剪指甲，皮膚瘙癢時避免擠壓或搔抓，以免引起或加重皮膚感染；外出時建議患者使用遮陽帽或遮陽傘，以減少日光及紫外線的照射[3]。遵醫(yī)囑給予鹽酸苯海拉明乳膏、爐甘石洗劑局部用藥，如皮疹發(fā)展為小水泡可適當外用1%龍膽紫涂抹，用無菌紗布保護創(chuàng)面。

（4）安全的護理：高熱病人有時會躁動不安，應注意防止墜床、舌咬傷，必要時使用床檔、約束帶固定患者。

（5）結膜炎的護理：每日進行評估結膜充血程度、是否有水腫、分泌物是否增多，眼部不適癥狀是否減輕，遵醫(yī)囑給予諾氟沙星滴眼液適量點雙眼，4-6次/天，如分泌物增多時可1-2小時點藥1次。指導患者正確的使用眼藥水，禁止用手揉眼，并勤洗手，合理控制飲食，禁食油炸與辛辣等刺激性食物[4]。養(yǎng)成良好的睡眠習慣，應分盆、專用毛巾，手帕要勤洗、干燥。

（6）周身酸痛的護理：遵醫(yī)囑給予止痛劑，觀察用藥后效果及不良反應，鼓勵患者，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，可給予皮膚刺激緩解周身酸痛，如按摩。

作者單位：050000河北省石家莊市白求恩國際和平醫(yī)院

（7）心理護理：患者在發(fā)熱期間會有寒戰(zhàn)、面色蒼白、頭痛、出汗等導致患者緊張、恐懼的心理，護士應經(jīng)常巡視患者，耐心解答患者提出的問題，作好心理護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.3 由于化療藥物刺激嘔吐中樞而引起嚴重嘔吐，可致水、電解質紊亂，使患者對化療藥物的耐受性降低。最有效的抑制嘔吐劑為5-HT3受體拮抗劑，現(xiàn)在常規(guī)化療前后給予靜脈注射，很大程度上減輕了胃腸道反應的刺激性，同時指導患者及時倒掉吐泄物，可以減輕不良刺激，劇烈嘔吐時，將患者扶起或頭偏向一側，輕拍背部，防止異物吸入。嘔吐后給予清潔口腔，病情允許下鼓勵患者多飲水。

3 健康指導

向家屬宣教阿糖胞苷綜合征相關知識，使之對治療過程了解，取得家屬配合，并協(xié)助醫(yī)生解決目前問題；教會患者及家屬識別早期阿糖胞苷綜合征臨床特點、護理、預后。了解出血征象及應急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時應臥床休息，保持安靜，減少身體活動；幫助掌握有關病證的病因、預防、治療知識以減少再度出血的危險；保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對待疾病，合理安排生活，增強體質，在醫(yī)生指導下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物。以確保救治效果。

4 小結

阿糖胞苷為急性淋巴細胞白血病救治的有效用藥之一。其不良反應又可導致骨髓抑制期，引起相關出血、感染、阿糖胞苷綜合征等并發(fā)癥，此患者引起嚴重的阿糖胞苷綜合征，本病起病急驟，發(fā)展迅速，未作治療的患者病死率較高，易被誤診；本例患者成功救治的關鍵，主要在于盡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。使患者很快度過危險期。護理重點是嚴密觀察病情，做好醫(yī)護配合工作，準確實施護理措施，做好患者心理護理，提高救治效果。

[1]卓麗華．Hyper-CVAD/MA方案治療復發(fā)性或難治性非霍奇金淋巴瘤的護理體會[J]．浙江實用醫(yī)學,2012,18(1),65-67．

[2]張偉．中樞性高熱的護理[J]．慢性病學雜志,2010,12(11):1519-1520．

[3]肖妮．淺談西妥昔單抗所致藥物性皮疹的護理[J]．大家健康,2012．6 (7):37-38．

[4]李紅莉,李蕊．健康教育應用于急性結膜炎患者的效果[J]．中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2015,7(4):141．

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