□張榮榮ZHANG Rong-rong

近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，大型公立醫(yī)院門診量劇增，部分醫(yī)院日均門診收入已達(dá)百萬甚至千萬級，流動資金規(guī)模龐大，已經(jīng)接近或超過大型國有企業(yè)。對于收入與支出時間差異導(dǎo)致的閑置資金，公立醫(yī)院一般運(yùn)用活期存款、協(xié)定存款、通知存款、定期存款、憑證式國債等金融工具進(jìn)行運(yùn)作[1]。利率市場化之前，上述業(yè)務(wù)風(fēng)險較低，收益穩(wěn)定，但同時也存在著業(yè)務(wù)辦理決策層級較低、管理較為粗放等問題，導(dǎo)致資金效益不高，且存在尋租空間，不利于資金安全及國有資產(chǎn)保值、增值。

隨著存款利率市場化進(jìn)程的推進(jìn)及存款保險制度的實(shí)行，單位大額存款利率議價、銀行破產(chǎn)成為可能，醫(yī)院將面臨前所未有的銀行產(chǎn)品議價空間增大、資金收益增加等機(jī)遇以及銀行倒閉導(dǎo)致的存款損失、挑選存款產(chǎn)品不當(dāng)導(dǎo)致的利息損失等風(fēng)險。銀行存款等運(yùn)用金融工具業(yè)務(wù)的風(fēng)險增大，金融投資屬性更加顯著，建議視同對外投資進(jìn)行精細(xì)化管理。

綜上，建立健全資金精細(xì)化管理風(fēng)險控制框架既是落實(shí)醫(yī)院精細(xì)化管理要求、促進(jìn)醫(yī)療公益事業(yè)發(fā)展的需要，也是完善財務(wù)管理工作、應(yīng)對存款利率市場化進(jìn)程保障醫(yī)院資金安全的必然要求。公立醫(yī)院應(yīng)以風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險應(yīng)對為核心環(huán)節(jié)，梳理影響因素，區(qū)別風(fēng)險類型，圈定關(guān)鍵風(fēng)險控制點(diǎn)，設(shè)計以關(guān)鍵控制點(diǎn)為基本單元的風(fēng)險控制框架[2]，有效保障資金收益成為醫(yī)院收入來源之一，促進(jìn)醫(yī)院開源節(jié)流，降本增效。

以下即以利率市場化條件下的銀行存款業(yè)務(wù)為切入點(diǎn)，對醫(yī)院運(yùn)用金融工具業(yè)務(wù)的風(fēng)險控制框架建設(shè)進(jìn)行探討。

醫(yī)院運(yùn)用金融工具的風(fēng)險識別與風(fēng)險分析

公益性是公立醫(yī)院的自然屬性，經(jīng)營性是醫(yī)院的社會屬性，其公益性并不排斥經(jīng)營[3]，公立醫(yī)院在經(jīng)營形態(tài)上兼具企業(yè)和非營利組織的特點(diǎn)，其在對自身經(jīng)營發(fā)展的要求、主要收入來源和提供服務(wù)競爭性三個方面與企業(yè)類似[4]，因此，參照國資委《中央企業(yè)全面風(fēng)險管理指引》關(guān)于企業(yè)風(fēng)險的分類，筆者認(rèn)為醫(yī)院在運(yùn)用金融工具過程中，可能面臨的風(fēng)險包括：

1.操作風(fēng)險。指醫(yī)院由于不完善的內(nèi)部操作流程、未經(jīng)授權(quán)的活動、人為過錯和信息系統(tǒng)故障、外部事件等原因?qū)е轮苯踊蜷g接損失的可能性。醫(yī)院應(yīng)以辦理銀行存款為契機(jī)，采取制定業(yè)務(wù)制度、完善操作流程、搭建信息化系統(tǒng)、提高會計人員專業(yè)素質(zhì)、培養(yǎng)風(fēng)險意識等措施，確保資金存放和支取均按照醫(yī)院授權(quán)機(jī)制進(jìn)行嚴(yán)格審批及執(zhí)行。

2.合規(guī)風(fēng)險。指醫(yī)院及其員工因辦理不合規(guī)的資金業(yè)務(wù)引發(fā)法律責(zé)任、監(jiān)管處罰、財務(wù)損失或者聲譽(yù)損失的風(fēng)險。醫(yī)院應(yīng)通過正規(guī)渠道辦理業(yè)務(wù)，嚴(yán)格進(jìn)行法律合規(guī)審核，組織職工進(jìn)行合規(guī)培訓(xùn)，營造合規(guī)運(yùn)營的文化氛圍，并按照主管部門要求及時辦理備案等手續(xù)。

3.流動性風(fēng)險。指醫(yī)院潛在的、無法滿足或者無法以合理成本滿足資產(chǎn)增長和到期債務(wù)支付的風(fēng)險。醫(yī)院日門診量一般較為穩(wěn)定，現(xiàn)金流充足，而業(yè)務(wù)支出存在時間差異，財務(wù)部門應(yīng)加強(qiáng)資產(chǎn)、負(fù)債流動性管理，做好資金預(yù)算安排，在平衡收益性、安全性和流動性的基礎(chǔ)上，對資產(chǎn)、負(fù)債期限結(jié)構(gòu)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整和配置，以降低流動性風(fēng)險。

4.市場風(fēng)險。主要來源于利率價格風(fēng)險，即由于銀行基準(zhǔn)利率波動對醫(yī)院資金收益率所造成影響的風(fēng)險。醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)持續(xù)關(guān)注貨幣市場的走勢變化，擴(kuò)大合作銀行范圍，在保證流動性的前提下，不斷優(yōu)化生息資產(chǎn)的結(jié)構(gòu)和規(guī)模，采取組合管理和分散化策略，通過持有多種不同期限資產(chǎn)降低風(fēng)險。

5.信用風(fēng)險。指醫(yī)院在辦理資金業(yè)務(wù)過程中，由于合作銀行違約或資信下降，影響金融工具價值，給醫(yī)院造成損失的可能性和收益的不確定性。醫(yī)院在選取合作銀行時，應(yīng)優(yōu)先考慮資本充裕、經(jīng)營和財務(wù)狀況良好、具有優(yōu)質(zhì)資信狀況的國有商業(yè)銀行或股份制銀行，嚴(yán)格進(jìn)行流程控制，高度重視事中、事后監(jiān)測，一旦出現(xiàn)緊急事項，立刻采取有效措施保全醫(yī)院資產(chǎn)。

綜上，鑒于我國公共部門普遍存在著內(nèi)部控制意識薄弱、財務(wù)管理弱化、預(yù)算控制低效、資產(chǎn)管理無序、內(nèi)部控制監(jiān)督考核機(jī)制不到位等問題[5]，在實(shí)行利率市場化后，原來穩(wěn)賺不賠的銀行存款業(yè)務(wù)發(fā)生損失的概率增加，公立醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行風(fēng)險識別、分析，并采取相應(yīng)的內(nèi)部控制措施。

醫(yī)院運(yùn)用金融工具的風(fēng)險應(yīng)對

1.風(fēng)險應(yīng)對目標(biāo)。醫(yī)院運(yùn)用金融工具投資的內(nèi)部控制目標(biāo)應(yīng)包括：（1）提高資金的運(yùn)作效率和效益，保證資金安全，控制資金風(fēng)險；（2）合理確保資金操作業(yè)務(wù)的開展經(jīng)過適當(dāng)?shù)氖跈?quán)；（3）合理保證相關(guān)部門、崗位及職責(zé)的合理設(shè)置，確保不相容職責(zé)有效分離；（4）規(guī)范資金操作業(yè)務(wù)管理，促使業(yè)務(wù)人員按計劃合法、有序、有效地履行資金操作方案，保證單位經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)，有效防范舞弊和預(yù)防腐?。唬?）合理確保資金業(yè)務(wù)相關(guān)會計記錄的及時性、準(zhǔn)確性和完整性，并符合有關(guān)會計準(zhǔn)則的要求等。

2.風(fēng)險應(yīng)對概述。一般認(rèn)為，內(nèi)部控制質(zhì)量是影響現(xiàn)金持有效率損失程度的重要因素，較完善的內(nèi)部控制體系可以有效防止所持資金受到內(nèi)部人的濫用或低效耗用，并相應(yīng)可能得到較高的現(xiàn)金定價水平[6]。因此，建議在前述風(fēng)險識別、分析的基礎(chǔ)上，按照“業(yè)務(wù)制度化、制度流程化、流程信息化”原則分階段建設(shè)覆蓋醫(yī)院資金業(yè)務(wù)以至全部業(yè)務(wù)流程的風(fēng)險控制框架，實(shí)現(xiàn)全面風(fēng)險管理。首先，應(yīng)制定、完善各項業(yè)務(wù)制度，建立相對完善的制度體系；其次，對業(yè)務(wù)流程中可能存在的各類風(fēng)險因素進(jìn)行梳理，明確重大風(fēng)險點(diǎn)和高風(fēng)險環(huán)節(jié)，設(shè)置關(guān)鍵控制點(diǎn)并編制內(nèi)部控制手冊；最后，推進(jìn)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)風(fēng)險管理和內(nèi)部控制信息化保障能力，通過內(nèi)控IT固化降低運(yùn)營過程中人為因素、管理缺陷等引發(fā)的損失。

3.關(guān)鍵控制點(diǎn)設(shè)置建議

3.1 授權(quán)管理。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)“三重一大”原則，建立投資分級決策機(jī)制。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子是對外投資的最高決策機(jī)構(gòu)，在保證資金安全、依法合規(guī)、滿足流動性需求的前提下，根據(jù)資金收支預(yù)算，集體研究決定存款等投資業(yè)務(wù)的年度額度。

在領(lǐng)導(dǎo)班子授權(quán)額度內(nèi)，分管財務(wù)工作的院領(lǐng)導(dǎo)或總會計師負(fù)責(zé)組織實(shí)施資金業(yè)務(wù)操作具體方案。

3.2 組織機(jī)構(gòu)?？紤]財政部、衛(wèi)計委監(jiān)管要求及醫(yī)院風(fēng)險管理水平現(xiàn)狀，醫(yī)院可設(shè)置投資決策委員會（以下簡稱“投委會”），對大額資金操作等投資業(yè)務(wù)實(shí)行集體審議。投委會成員至少應(yīng)包括財務(wù)、收費(fèi)、法律事務(wù)、紀(jì)檢監(jiān)察、審計等部門負(fù)責(zé)人，并以財務(wù)部為日常辦事機(jī)構(gòu)；醫(yī)院資金業(yè)務(wù)應(yīng)實(shí)行不相容崗位、職責(zé)分離，決策、執(zhí)行和監(jiān)督職責(zé)應(yīng)當(dāng)相互獨(dú)立，防止由同一部門或一人辦理業(yè)務(wù)全過程，其中，法律事務(wù)或紀(jì)檢監(jiān)察部門負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)合規(guī)性審核，財務(wù)部門負(fù)責(zé)資金操作及會計核算，審計部門負(fù)責(zé)監(jiān)督評價；此外，財務(wù)部門應(yīng)建立健全崗位責(zé)任制，明確崗位職責(zé)、權(quán)限，確保不相容職務(wù)相互分離，合理設(shè)置出納、投資管理、會計核算等崗位，加強(qiáng)制約和監(jiān)督，有效規(guī)避風(fēng)險。

3.3 賬戶管理。財務(wù)部門設(shè)置專門的資金業(yè)務(wù)賬戶，實(shí)行專戶核算。開立、變更或撤銷賬戶時，財務(wù)部門出納崗人員準(zhǔn)備相關(guān)文件資料，由部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)會簽部門負(fù)責(zé)人審批后，經(jīng)分管財務(wù)工作的院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人員審批并加蓋單位公章或銀行預(yù)留印鑒等印章后，提供給銀行辦理相應(yīng)手續(xù)。

完成開立、變更或撤銷工作后，會計人員在規(guī)定時間內(nèi)將證明文件原件歸檔并登記。

資金業(yè)務(wù)賬戶密碼由專人保管并定期更換，密碼不得隨意泄露給與投資業(yè)務(wù)無關(guān)的人員。

3.4 業(yè)務(wù)詢價。存款保險制度實(shí)行后，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格挑選合作銀行。財務(wù)部門建立“資金業(yè)務(wù)郵箱”，專門用于詢價、報價工作，投資管理崗人員和部門負(fù)責(zé)人共同管理該郵箱。根據(jù)資金頭寸情況，財務(wù)部門擬訂資金存放初步方案后，投資管理崗人員通過該郵箱向各個合作銀行進(jìn)行背靠背詢價，整理、匯總銀行回復(fù)的報價信息，經(jīng)財務(wù)部門負(fù)責(zé)人復(fù)核后，提交投委會審議。投資管理崗人員定期整理、歸檔報價郵件，提升資料歸檔的準(zhǔn)確性。

3.5 業(yè)務(wù)審批。醫(yī)院根據(jù)“三重一大”原則確定分級決策金額標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)金額以上的資金操作由投委會審議、集體決策；未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)金額的業(yè)務(wù)可由分管財務(wù)工作的院領(lǐng)導(dǎo)或總會計師根據(jù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子授權(quán)進(jìn)行審核決策。

需要經(jīng)投委會審議的業(yè)務(wù)，由分管財務(wù)工作的院領(lǐng)導(dǎo)組織、召開投委會，結(jié)合資金安全性、流動性、收益性，按照“價高者得”原則，決定存款業(yè)務(wù)的合作銀行、利率、期限和金額等。會議結(jié)束后形成正式的會議紀(jì)要，并由與會人員簽字確認(rèn)。投資管理崗人員根據(jù)會議紀(jì)要編制業(yè)務(wù)操作方案，并提交出納進(jìn)行處理。

3.6 支付審批。醫(yī)院應(yīng)建立逐級、分級的資金支付審批制度，實(shí)行財務(wù)部門負(fù)責(zé)人、分管財務(wù)工作的院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院負(fù)責(zé)人逐級、分級審批，并根據(jù)支付金額，選擇網(wǎng)銀、支票和匯票等方式。

3.7 賬務(wù)處理。完成資金操作后，會計核算崗人員根據(jù)會議紀(jì)要、業(yè)務(wù)操作方案及銀行回單，按照有關(guān)會計準(zhǔn)則要求，及時、準(zhǔn)確、完整地進(jìn)行賬務(wù)處理，記賬憑證應(yīng)經(jīng)獨(dú)立于核算崗的人員復(fù)核、財務(wù)負(fù)責(zé)人審批后裝訂、歸檔。

3.8 印鑒管理。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)印鑒管理，規(guī)范印鑒的保管和使用。專用印鑒由專人保管，不同印鑒分別管理，并與銀行支票等分開保管；對銀行賬戶的預(yù)留印鑒建立備查檔案，由獨(dú)立于印鑒保管的人員跟蹤記錄預(yù)留印鑒以及授權(quán)使用人的變更情況，按月對預(yù)留印鑒保管和使用情況進(jìn)行檢查，出具檢查報告并報送相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

3.9 與開戶行的對賬。財務(wù)部門每月應(yīng)就資金專戶的余額、發(fā)生額與開戶行進(jìn)行對賬，確保本金、利息準(zhǔn)確無誤。會計核算崗人員每月根據(jù)銀行對賬單、銀行流水單與銀行存款明細(xì)賬進(jìn)行核對并編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，對未達(dá)賬項列明原因，經(jīng)編制人蓋章、獨(dú)立于銀行款項實(shí)物和賬務(wù)管理的復(fù)核人員復(fù)核后，提交財務(wù)部門負(fù)責(zé)人審核，以保證銀行存款余額調(diào)節(jié)表編制的準(zhǔn)確性。

3.10 業(yè)務(wù)檔案管理。財務(wù)部門出納崗人員和投資管理崗人員比照會計檔案管理要求，對資金業(yè)務(wù)檔案進(jìn)行管理。銀行開、銷戶檔案管理期限為永久保管；銀行單據(jù)作為業(yè)務(wù)憑證附件保管；報價郵件等其他資料按照時間順序排列妥善保管。

由于醫(yī)療行業(yè)資金收入與支出存在時間差異，醫(yī)院的大量資金存在暫時閑置的情況。為提高資金效益，在保證資金安全、滿足流動性需求的前提下，醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)不斷創(chuàng)新資金管理方式、手段，發(fā)揮資金規(guī)模效應(yīng)，促進(jìn)資產(chǎn)保值、增值，以有效反哺醫(yī)療事業(yè)，彌補(bǔ)財政投入不足。在辦理資金業(yè)務(wù)過程中，應(yīng)堅持風(fēng)險導(dǎo)向，逐步完善覆蓋重點(diǎn)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制框架，確保業(yè)務(wù)操作可行，風(fēng)險可控，提升醫(yī)院資金的運(yùn)營效率和效果。

1 陳鋼.公立醫(yī)院可運(yùn)用銀行金融工具提高理財效益[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011,30(10):95-96

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4 徐元元.宏觀公益性醫(yī)療改革探索與微觀醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)對舉措——基于公立醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理的視角[J].會計研究，2014,(12):46-52

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