□薛林南XUE Lin-nan 線春艷XIAN Chun-yan 郭宛麗GUO Wan-li 王舜娟WANG Shun-juan 陳穎CHEN Ying 李春LI Chun

公立醫(yī)院取消以藥養(yǎng)醫(yī)的背景

以藥養(yǎng)醫(yī)（或稱以藥補醫(yī)）政策的歷史可以追溯到建國初的1954年，政府為彌補財政投入不足和醫(yī)療服務(wù)價格過低所產(chǎn)生的缺口，允許藥品在進價的基礎(chǔ)上加成銷售以維持醫(yī)院的正常運行發(fā)展，其后出臺一系列政策鼓勵醫(yī)院自主經(jīng)營，結(jié)余留用[1]。2006年5月19日國家發(fā)展改革委等八部委發(fā)布《關(guān)于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》(發(fā)改價格〔2006〕912號)要求縣及以上醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品在實際購進價的基礎(chǔ)上順加不超過15%。應該說很長時期以來藥品加成政策帶來的收入對維持公立醫(yī)院正常的運行和發(fā)展起到了非常重要的作用，但也有意無意間對醫(yī)院和醫(yī)生的行為產(chǎn)生了一些影響，成為藥品費用快速增長的因素之一，公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的機制飽受學術(shù)界和普通群眾詬病。

2009年3月17日中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）的公布標志新一輪醫(yī)改的開始，其中在公立醫(yī)院改革方面提出建立規(guī)范的公立醫(yī)院運行機制，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫(yī)機制。從此以后所有有關(guān)醫(yī)改的政策文件都對取消以藥養(yǎng)醫(yī)做了相關(guān)闡述，主要有：2010年衛(wèi)生部等五部委制定的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號），2012年國務(wù)院出臺的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號），2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》（國辦發(fā)〔2015〕33號）和《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）要求公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成（中藥飲片除外）。取消以藥補醫(yī)機制在縣級醫(yī)院的全面推開和試點城市醫(yī)院的廣泛試點預示公立醫(yī)院改革進入到新的歷史階段。

取消以藥養(yǎng)醫(yī)對公立醫(yī)院的影響

公立醫(yī)院是體現(xiàn)一定福利性的非營利性事業(yè)單位，其目標為患者提供基本醫(yī)療救治服務(wù)，維護人民群眾生命健康，在醫(yī)療體系中占主體地位[2]。應該說取消以藥養(yǎng)醫(yī)有利于公立醫(yī)院公益性得到進一步回歸，有助于恢復藥品市場秩序，切實地減輕患者負擔。但目前醫(yī)院經(jīng)營狀況基本是收支持平，在藥品加成收入已成為了醫(yī)院運行和發(fā)展重要資金來源的情況下，取消以藥養(yǎng)醫(yī)無論對業(yè)務(wù)收入還是收支結(jié)余影響都挺大，如果補償機制和補償金額不到位，公立醫(yī)院的運營和發(fā)展將面對巨大挑戰(zhàn)。

目前公立醫(yī)院取消以藥養(yǎng)醫(yī)導致的資金缺口主要是通過調(diào)整服務(wù)價格、增加政府財政補助加以彌補。從改革試點的情況來看，取消藥品加成后出現(xiàn)了幾個方面的問題[3-4]：公立醫(yī)院實行藥品零加成的補償沒有完全到位，不同省市的財政能力不盡相同，補償方向、領(lǐng)域和額度不明確，無法有效地補償公立醫(yī)院取消“以藥補醫(yī)”的巨大資金決口；衍生出類似于“以檢補醫(yī)”的醫(yī)療行為，從醫(yī)生個體角度而言，取消藥品加成并沒有改變醫(yī)務(wù)人員需要通過增加醫(yī)療收入來保障自身利益的想法；僅通過取消藥品加成不能完全控制藥價虛高，因為醫(yī)院的藥品加成銷售只是藥品流通環(huán)節(jié)的一個終端，如果藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域改革不能及時跟進，藥價虛高仍會存在；取消藥品加成政策僅僅是切斷了醫(yī)院與藥品的利益關(guān)系，卻不能完全抵制藥品回扣問題。

公立醫(yī)院取消以藥養(yǎng)醫(yī)后的補償機制分析

新一輪醫(yī)改以來的政策文件都提到對于公立醫(yī)院取消以藥養(yǎng)醫(yī)的政策性損失通過增設(shè)藥事服務(wù)費項目、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府財政投入、改革支付方式等完善補償機制，同時醫(yī)院加強精細化管理，內(nèi)部挖潛節(jié)約運行成本等方式自我補償。

1.增加財政投入?？陀^來說，近年來政府衛(wèi)生支出無論是絕對數(shù)還是在衛(wèi)生總費用的比重都是逐年增加，從2002年的908億元（占衛(wèi)生總費用的15.69%）到2013年的9,545億元（占衛(wèi)生總費用的30.14%），2014年初步核算政府衛(wèi)生支出為10,590億元（占衛(wèi)生總費用的29.94%），正式邁入萬億大關(guān)，應該說變化是巨大的。但與發(fā)達國家相比，我國政府對衛(wèi)生的投入還是偏低，2013年政府衛(wèi)生支出占政府財政支出的比重為6.83%，遠低于發(fā)達國家水平（14～20%）[5]。

公立醫(yī)院改革對增加財政投入的力度不能寄予過度期待，因為畢竟社會各個領(lǐng)域、各個層面都需要財政的支持尋求發(fā)展；另一個原因是衛(wèi)生領(lǐng)域的投入方向和補供方還是補需方問題，眾所周知近年來國家財政在原本薄弱的公共衛(wèi)生、疾病預防和基層衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)上投入比較大，同時不斷提高對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度的財政補助，對公立醫(yī)院的直接財政補助增幅并不大。我們不能在政府對公立醫(yī)院的財政投入上寄予過高期望，只能呼吁政府衛(wèi)生投入與財政支出和GDP總值的比值進一步科學，至少應該在一個合理的區(qū)間。

2.調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格。長期以來醫(yī)療服務(wù)價格既沒能彌補成本，也沒有體現(xiàn)價值，更沒有反映供求關(guān)系，而醫(yī)療過程消耗的各種衛(wèi)生材料、使用的醫(yī)療儀器設(shè)備和基建維修等都是通過市場價格結(jié)算，醫(yī)療成本費用隨著物價的上漲而逐年上升[6]。公立醫(yī)院對價格的制定和調(diào)整幾乎是沒有發(fā)言權(quán)的，國家價格主管部門出于政治民生角度的考慮使得醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整嚴重滯后，扭曲的價格體系促使醫(yī)院為了維持運行發(fā)展在相關(guān)補償不到位的情況下通過其他方式彌補虧損，這也是近年來公立醫(yī)院的公益性受到社會質(zhì)疑的原因。

2012年5月4日國家發(fā)改委等三部委聯(lián)合發(fā)布《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012版）》（以下稱《新規(guī)范》）標志著新一輪的醫(yī)療服務(wù)價格改革的正式啟動[7]?！缎乱?guī)范》無論在項目的涵蓋范圍、分類方法，還是項目的內(nèi)涵定義都有很大突破，首次將技術(shù)難度和風險系數(shù)納入，為下一步開展項目成本核算和項目效益分析提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。醫(yī)療服務(wù)價格的制定既要體現(xiàn)公益性，又要有導向作用，因此基于什么樣的價格理論基礎(chǔ)和方法科學地確定各級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格既是經(jīng)濟學、管理學問題，也是政治學、倫理學問題。鑒于醫(yī)療價格變化的社會敏感性，各地政府都比較慎重，盡管《新規(guī)范》出臺三年多了，大部分省市的項目價格方案尚未正式公布。

3.增設(shè)藥事服務(wù)費。在診療活動中醫(yī)務(wù)人員必須對其所開具的處方承擔責任，即須具備相關(guān)藥學知識，同時相關(guān)的藥劑部門在處方審核、藥品調(diào)劑、指導用藥、用藥監(jiān)測方面也提供支持。增設(shè)藥事服務(wù)費是為了在取消藥品加成后給予醫(yī)務(wù)人員和藥劑人員勞務(wù)價值上的體現(xiàn)和補償，適當彌補藥事服務(wù)成本以維持藥學事業(yè)的正常運轉(zhuǎn)，從理念上來說這無疑是一個很大的進步。

然而，對于是否設(shè)立藥事服務(wù)費項目，目前還存在一定爭議[8]。因為取消藥品加成，相應增設(shè)一個藥事服務(wù)費，給患者感覺就診負擔沒有變化，只是把原來的藥品費用變相分成兩個部分：藥品進價、藥事服務(wù)費，分解費用的看法反而容易引起患者和社會的反感；如果設(shè)置，如何收取藥事服務(wù)費也值得商榷，醫(yī)院級別、醫(yī)生職稱、處方金額和藥品數(shù)量是否都應該作為制定藥事服務(wù)費標準的考慮因素？北京市在醫(yī)改試點中在門診將掛號費、診療費合并收取醫(yī)師服務(wù)費的做法或許值得借鑒。

4.改革醫(yī)保支付方式。中國已進入全民醫(yī)保時代，隨著醫(yī)保體系在廣度、寬度和深度的延伸，醫(yī)保資金已作為醫(yī)療機構(gòu)的主要收入來源和補償渠道。按項目付費的弊端和醫(yī)療費用的快速增長使得改革醫(yī)保支付方式勢在必行，這將極大地影響醫(yī)院的運行和發(fā)展。2012年11月14日人社部等三部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）提出用兩年時間在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)將總額控制目標細化分解到各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)。這里有兩個概念：總額控制和總額預付?？傤~控制是醫(yī)保管理部門對醫(yī)保費用的管理方式，其目的是保證醫(yī)保資金的安全?？傤~預付最顯著的特點是面對的服務(wù)人群相對固定，就醫(yī)有序，從而促使醫(yī)療資源的合理、適度使用。由于當前分級診療機制尚未建立，特別是大型公立綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院就診人群的不確定性，醫(yī)保部門實施的總額控制實際上是控費壓力轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療機構(gòu)，很難保證不出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象。

取消以藥養(yǎng)醫(yī)可以節(jié)省部分醫(yī)保資金，同時考慮到增設(shè)的藥（醫(yī)）師服務(wù)費納入基本醫(yī)療保險報銷范圍和醫(yī)療服務(wù)價格項目的調(diào)整，醫(yī)保全面控費的總體局面沒有改變。目前各地試點已經(jīng)嘗試了總額控制下包括總額預付、按病種付費、按DRGs組、按服務(wù)單元付費（床日、人頭）在內(nèi)的多種結(jié)算方式，我們應該繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，進一步探索總額預付制，使得目標分解合理，考核體現(xiàn)績效，從而更好地保障患者、醫(yī)院、醫(yī)保三方的利益。

公立醫(yī)院取消以藥養(yǎng)醫(yī)后的補償建議

1.建立長效補償機制，切實落實政府主體責任。以藥養(yǎng)醫(yī)的產(chǎn)生源于政府投入不足，強調(diào)政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的經(jīng)濟責任是公立醫(yī)院有效運行的基礎(chǔ)。從短期來說，應該科學測算醫(yī)院取消藥品加成的損失，根據(jù)實際情況合理確定政府補償責任，使得公立醫(yī)院得到足夠補償維持穩(wěn)定運轉(zhuǎn)，保證改革平穩(wěn)進行。

從長期分析看，回顧世界范圍各個國家的醫(yī)改歷程，我們會發(fā)現(xiàn)醫(yī)改沒有完成時，而始終是現(xiàn)在時，因為醫(yī)改的目的是不斷促進人民群眾的身心健康，所以各級政府應按照國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的框架并結(jié)合當?shù)氐膮^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和財政實際情況，進一步明確財政投入方向，建立長效補償機制，明確不同層級政府在本項改革中的財政投入責任，科學制定對公立醫(yī)院的補償途徑、補償標準和考核方式，并根據(jù)考核結(jié)果反饋及時作出調(diào)整，切實落實政府對公立醫(yī)院的主體責任。

2.完善價格調(diào)整機制，變“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。各地積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務(wù)價格方案制定。按照《新規(guī)范》并結(jié)合人力成本、物品消耗、技術(shù)含量和風險因素，由物價部門主導，把醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保部門和患者參與進來，注意發(fā)揮醫(yī)療專家的專業(yè)知識，為價格制定和調(diào)整提供建議。

醫(yī)療服務(wù)價格體系應該體現(xiàn)層次性，引導患者合理分級就醫(yī)。同時可以嘗試醫(yī)療服務(wù)價格制定調(diào)整的權(quán)限從省級往地市級甚至區(qū)縣級下放，給予基層物價部門自主權(quán)，使其有積極性結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會情況參與到價格機制的制定調(diào)整。各級物價主管部門應根據(jù)臨床的需要及時補充，并根據(jù)物價指數(shù)定期調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費價格。

3.深化醫(yī)保支付方式改革，保障患者、公立醫(yī)院和社保基金的利益。深化醫(yī)保支付方式改革是一個不斷探索的過程，既要體現(xiàn)醫(yī)保資金的使用效率，引導患者合理就醫(yī)，也要引導公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員提供合理、適度、高品質(zhì)的服務(wù)，從而實現(xiàn)患者、公立醫(yī)院和社保基金三方的共贏。建議根據(jù)各地的實際情況靈活運用多種支付方式相互配套組合。

建立公立醫(yī)院與醫(yī)保部門的溝通談判機制和“超支分擔，結(jié)余獎勵”的制約與激勵機制，廣泛發(fā)揮醫(yī)學專家的專業(yè)知識參與制定支付方式和標準；支付方式應該體現(xiàn)績效，鼓勵公立醫(yī)院提供高效率、高質(zhì)量的服務(wù)，如DRGs-PPS綜合反映了病例的嚴重程度、醫(yī)療服務(wù)強度、資源消耗程度及預后，是一種相對合理的醫(yī)療費用管理方法和相對客觀的醫(yī)療質(zhì)量評價方法，可以在深入研究、廣泛試點的基礎(chǔ)上推廣實施。通過深化支付方式改革，促進醫(yī)療資源的合理適度使用，控制醫(yī)療費用的過快增長，引導醫(yī)院提高運行效率，優(yōu)化醫(yī)保資金的使用效率，切實減輕人民群眾看病負擔。

4.建立分級診療體系，引導患者理性就醫(yī)。長期以來的無序就醫(yī)，既使得本身就稀缺的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源特別緊張，也形成了高度緊張的醫(yī)患關(guān)系。建立分級診療體系和雙向轉(zhuǎn)診制度，引導患者理性就醫(yī)，各相關(guān)主體都將受益。前面討論過只有當服務(wù)人群相對固定，總額預付制才能有利于激勵公立醫(yī)院提高效率提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不然都把主要精力重點放在如何控制醫(yī)療費用不超醫(yī)?？傤~度，對患者未必是好事。

為避免患者“回流”現(xiàn)象，應同步加強基層衛(wèi)生機構(gòu)的藥物配備和基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，確保患者能轉(zhuǎn)下去；建議醫(yī)保支付政策進一步向基層傾斜，引導群眾小病到基層就診，促進分級診療制度形成。簽約家庭醫(yī)生、基層衛(wèi)生機構(gòu)首診和醫(yī)聯(lián)體模式很多地方都有嘗試，應該加以總結(jié)并因地制宜組織推廣。

5.加快公立醫(yī)院政事分開，同時進一步規(guī)范藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域。取消以藥養(yǎng)醫(yī)只是切斷醫(yī)院與藥品的利益關(guān)系，卻沒有切斷醫(yī)生與藥品的聯(lián)系。在新形勢下應該加快公立醫(yī)院政事分開，推進法人治理改革，落實公立醫(yī)院在人事、分配和運營等方面自主權(quán)，從根本上調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與公立醫(yī)院改革的積極性；進一步加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，促使醫(yī)務(wù)人員以病患為中心，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，更好為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；同時加大規(guī)范醫(yī)療和合理用藥監(jiān)管力度，促進合理治療、合理檢查、合理用藥、合理收費。

進一步規(guī)范藥品的采購供應，加大對藥品定價的監(jiān)管力度，充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)保部門等多方參與改革的積極性，引導各類市場主體有序競爭。2015年7月4日北京市衛(wèi)計委宣布北京公立醫(yī)院藥品采購品種、價格、數(shù)量、調(diào)整變化清單等信息將向社會公示，這或許是一個有益的嘗試。

6.創(chuàng)新公立醫(yī)院內(nèi)部管理流程，挖掘潛力合理控制醫(yī)療成本。作為代替外部補償?shù)牧硗馔緩?，公立醫(yī)院應該積極發(fā)揮自身能動性，創(chuàng)新管理理念，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，科學編制預算，合理安排收支，完善醫(yī)院成本核算，注意節(jié)能增效，提高醫(yī)療資源使用效率。

結(jié)語

醫(yī)改是一個龐大、持續(xù)的系統(tǒng)工程，需要醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)?！叭t(yī)”聯(lián)動和各相關(guān)主體的共同努力。取消以藥養(yǎng)醫(yī)后的補償機制包括政府落實主體責任，完善醫(yī)療服務(wù)價格形成和調(diào)整機制，深化醫(yī)保支付方式改革，建立分級診療體系，推行政事分開，規(guī)范藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域，同時公立醫(yī)院自身應該創(chuàng)新流程，加強內(nèi)部管理，挖掘潛力，節(jié)約成本，各利益相關(guān)體協(xié)力確保公立醫(yī)院改革的順利進行，促進衛(wèi)生事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，讓實施取消以藥養(yǎng)醫(yī)的成果能夠真正長期惠及廣大人民群眾。

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