李攻克

109例高齡結腸癌致急性腸梗阻手術治療體會

李攻克

目的 探討高齡結腸癌性急性梗阻采用一期切除吻合的可行性。方法 對109例高齡結腸癌急性梗阻的臨床資料進行分析。結果 109例患者中105例行一期切除吻合全部治愈，發(fā)生吻合口瘺4例，切口感染17例，無圍手術期死亡。結論 高齡結腸癌性梗阻只要術前準備充分、術中結腸減壓灌洗徹底、術后精細管理，有效防治并發(fā)癥的發(fā)生，一期切除吻合是安全可行的。

高齡結腸癌；腸梗阻一期切除吻合結腸灌洗

結腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤[1]，結腸癌性梗阻是高齡腸梗阻的常見原因，也是外科常見急腹癥之一，我院2006年3月-2015年10月共收治66歲以上結腸癌致急性腸梗阻高齡患者109例，均經急診手術治療，治療效果滿意，報告如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組109例，男性67例，女性52例。年齡66-87歲，平均75.4歲。腫瘤部位：升結腸22例，結腸肝曲6例，橫結腸3，結腸脾區(qū)15例，降結腸32例，乙狀結腸31例。腺癌74例，粘液腺癌19例，未分化癌9例，印戒細胞癌7例。按Dukes分期：B期29例，C期72例，D期8例。臨床表現(xiàn)：間斷腹痛、腹脹、停止排氣、排便106例，有粘液血便79例，體重下降、消瘦47例，術前確診96例（占88%）經B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)58例顯示腸道占位性病變，結腸鏡檢查確診83例，X線可見近端結腸擴張或孤立腸袢，以及腹腔廣泛積氣，體檢：全腹脹滿，有腹部不對稱，有痛性包塊，腹部有壓痛。急性發(fā)病就診時間為10h-72h。合并糖尿病例46例，慢支肺氣腫23例，冠心病14例。

1.2 治療方法 本組病例均經積極術前準備，使用強有力抗生素抗感染，積極抗休克，留置胃管持續(xù)有效胃腸減壓，糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質酸堿平衡紊亂，控制血壓、血糖，積極治療并發(fā)疾病，除2例因腫瘤壞死穿孔腹腔污染嚴重行腫瘤切除近端造瘺，2例因腫瘤廣泛轉移無法清除行橫結腸造瘺，其余105病例均術中予以生理鹽水、甲硝唑徹底結腸灌洗，術畢甲硝唑沖洗腹腔，一期切除吻合。

2 結果

本組無圍手術期死亡病例，109例患者中105例一期切除吻合發(fā)生吻合口瘺4例，均經充分引流、控制感染及營養(yǎng)支持治療一月后治愈，肺部感染113例，切口感染17例。109例患者中位生存期為36.2月，最短2月，最長達78月。

3 討論

近年來結腸癌的發(fā)病率明顯上升，發(fā)病率和病死率均已躍居世界第3位[2]，而以急性腸梗阻為首發(fā)癥狀就診的患者不斷增加，結腸癌致腸梗阻的發(fā)生率約為7%—29%[3]，高齡結腸癌致急性腸梗阻多因左半結腸[4]，本組左半結腸癌占71.5%。結腸梗阻多為閉袢性梗阻，結腸內糞便淤積，大量厭氧菌繁殖，梗阻近端腸腔極度擴張，腸壁水腫，血運差，而高齡人常伴有心腦血管疾病、肺部疾患、糖尿病等，造成臨床處理困難。

右半結腸癌致腸梗阻行一期切除吻合已達成共識，本組28例右半結腸癌、3例橫結腸癌均行一期切除吻合，無吻合口瘺發(fā)生；左半結腸癌致急性腸梗阻多數學者主張分期手術[5]即先行腫瘤切除并近端腸造口二期手術吻合，主要原因是左半結腸癌致急性腸梗阻行一期切除吻合易發(fā)生吻合瘺發(fā)生率約5%—30%，分期手術的優(yōu)點可以避免吻合口瘺的發(fā)生，但患者需經歷二次手術，增加了患者身體及經濟負擔，同時增加腫瘤轉移的機會，甚至部分患者失去根治的機會，因此左半結腸癌致急性腸梗阻手術方式越來越傾向于一期切除吻合術[6]，本組對109例結腸癌致急性腸梗阻中78例左半結腸癌中76例患者通過充分的術前準備，徹底的近端結腸灌洗、以吻合器行一期端側吻合，4例發(fā)生吻合口瘺，切口感染17例，效果滿意。

作者單位：066599河北省青龍縣醫(yī)院

筆者體會結腸癌致急性腸梗阻一期切除吻合的要點是:(1)術前準備要充分，術前應用高效的抗生素控制感染，積極抗休克，糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質紊亂，積極治療并存疾病，改善重要臟器功能是必不可少的，（2）術中梗阻結腸減壓和灌洗要徹底是保證一期吻合成功的關鍵，灌洗能夠使腸腔內細菌的數量及毒素大量降低，提高吻合成功的概率，減少吻合口瘺的發(fā)生，有益于術后全身情況的盡快恢復，（3）正確處理吻合口：吻合時保證吻合口無張力，兩端無水腫、血運良好，我們采用吻合器行端側吻合，遵循“上要空、口要松、下要通”的原則[7]，吻合口無張力，血運良好，同時縮短手術時間，（4）吻合口瘺的防治：本組4例均發(fā)生吻合口瘺，國內外報道直腸癌吻合口瘺發(fā)生率多在3.5%-10%[8]。經充分引流、禁食、腸外營養(yǎng)支持等綜合治療，4—6周痊愈，如與生長抑素聯(lián)合使用，其減少腸液流量，促進瘺口愈合能力更強[9]，（5）防治下肢深靜脈血栓形成。高齡病人術后臥床過久，下肢血流緩慢，血液凝固性增加，血管反復穿刺及藥物刺激使血管內膜損傷，可形成血栓性靜脈炎[10]，尤其具有高危因素如惡性腫瘤、肥胖、糖尿病、肺心病等病人甚至形成深靜脈血栓及肺栓塞。術后早期進行翻身、小腿加壓按摩及下肢屈伸運動、鼓勵下床活動加速靜脈回流，防治血栓形成，（6）精細的術后管理：術后保證吻合口和腸道通暢，早期擴肛，合理使用抗生素，加強營養(yǎng)支持，糾正營養(yǎng)不良，從而減少吻合口瘺及切口感染的發(fā)生。

高齡結腸癌致急性腸梗阻手術原則為切除腫瘤、解除梗阻，只要術前準備充分、術中結腸減壓灌洗徹底、術后精細管理及全身營養(yǎng)支持，有效防治并發(fā)癥的發(fā)生，一期切除吻合是安全可行的。

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