李攻克

109例高齡結(jié)腸癌致急性腸梗阻手術(shù)治療體會

李攻克

目的 探討高齡結(jié)腸癌性急性梗阻采用一期切除吻合的可行性。方法 對109例高齡結(jié)腸癌急性梗阻的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 109例患者中105例行一期切除吻合全部治愈，發(fā)生吻合口瘺4例，切口感染17例，無圍手術(shù)期死亡。結(jié)論 高齡結(jié)腸癌性梗阻只要術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中結(jié)腸減壓灌洗徹底、術(shù)后精細(xì)管理，有效防治并發(fā)癥的發(fā)生，一期切除吻合是安全可行的。

高齡結(jié)腸癌；腸梗阻一期切除吻合結(jié)腸灌洗

結(jié)腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤[1]，結(jié)腸癌性梗阻是高齡腸梗阻的常見原因，也是外科常見急腹癥之一，我院2006年3月-2015年10月共收治66歲以上結(jié)腸癌致急性腸梗阻高齡患者109例，均經(jīng)急診手術(shù)治療，治療效果滿意，報告如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組109例，男性67例，女性52例。年齡66-87歲，平均75.4歲。腫瘤部位：升結(jié)腸22例，結(jié)腸肝曲6例，橫結(jié)腸3，結(jié)腸脾區(qū)15例，降結(jié)腸32例，乙狀結(jié)腸31例。腺癌74例，粘液腺癌19例，未分化癌9例，印戒細(xì)胞癌7例。按Dukes分期：B期29例，C期72例，D期8例。臨床表現(xiàn)：間斷腹痛、腹脹、停止排氣、排便106例，有粘液血便79例，體重下降、消瘦47例，術(shù)前確診96例（占88%）經(jīng)B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)58例顯示腸道占位性病變，結(jié)腸鏡檢查確診83例，X線可見近端結(jié)腸擴(kuò)張或孤立腸袢，以及腹腔廣泛積氣，體檢：全腹脹滿，有腹部不對稱，有痛性包塊，腹部有壓痛。急性發(fā)病就診時間為10h-72h。合并糖尿病例46例，慢支肺氣腫23例，冠心病14例。

1.2 治療方法 本組病例均經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，使用強(qiáng)有力抗生素抗感染，積極抗休克，留置胃管持續(xù)有效胃腸減壓，糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，控制血壓、血糖，積極治療并發(fā)疾病，除2例因腫瘤壞死穿孔腹腔污染嚴(yán)重行腫瘤切除近端造瘺，2例因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移無法清除行橫結(jié)腸造瘺，其余105病例均術(shù)中予以生理鹽水、甲硝唑徹底結(jié)腸灌洗，術(shù)畢甲硝唑沖洗腹腔，一期切除吻合。

2 結(jié)果

本組無圍手術(shù)期死亡病例，109例患者中105例一期切除吻合發(fā)生吻合口瘺4例，均經(jīng)充分引流、控制感染及營養(yǎng)支持治療一月后治愈，肺部感染113例，切口感染17例。109例患者中位生存期為36.2月，最短2月，最長達(dá)78月。

3 討論

近年來結(jié)腸癌的發(fā)病率明顯上升，發(fā)病率和病死率均已躍居世界第3位[2]，而以急性腸梗阻為首發(fā)癥狀就診的患者不斷增加，結(jié)腸癌致腸梗阻的發(fā)生率約為7%—29%[3]，高齡結(jié)腸癌致急性腸梗阻多因左半結(jié)腸[4]，本組左半結(jié)腸癌占71.5%。結(jié)腸梗阻多為閉袢性梗阻，結(jié)腸內(nèi)糞便淤積，大量厭氧菌繁殖，梗阻近端腸腔極度擴(kuò)張，腸壁水腫，血運(yùn)差，而高齡人常伴有心腦血管疾病、肺部疾患、糖尿病等，造成臨床處理困難。

右半結(jié)腸癌致腸梗阻行一期切除吻合已達(dá)成共識，本組28例右半結(jié)腸癌、3例橫結(jié)腸癌均行一期切除吻合，無吻合口瘺發(fā)生；左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻多數(shù)學(xué)者主張分期手術(shù)[5]即先行腫瘤切除并近端腸造口二期手術(shù)吻合，主要原因是左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻行一期切除吻合易發(fā)生吻合瘺發(fā)生率約5%—30%，分期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)可以避免吻合口瘺的發(fā)生，但患者需經(jīng)歷二次手術(shù)，增加了患者身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時增加腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)會，甚至部分患者失去根治的機(jī)會，因此左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻手術(shù)方式越來越傾向于一期切除吻合術(shù)[6]，本組對109例結(jié)腸癌致急性腸梗阻中78例左半結(jié)腸癌中76例患者通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，徹底的近端結(jié)腸灌洗、以吻合器行一期端側(cè)吻合，4例發(fā)生吻合口瘺，切口感染17例，效果滿意。

作者單位：066599河北省青龍縣醫(yī)院

筆者體會結(jié)腸癌致急性腸梗阻一期切除吻合的要點(diǎn)是:(1)術(shù)前準(zhǔn)備要充分，術(shù)前應(yīng)用高效的抗生素控制感染，積極抗休克，糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂，積極治療并存疾病，改善重要臟器功能是必不可少的，（2）術(shù)中梗阻結(jié)腸減壓和灌洗要徹底是保證一期吻合成功的關(guān)鍵，灌洗能夠使腸腔內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量及毒素大量降低，提高吻合成功的概率，減少吻合口瘺的發(fā)生，有益于術(shù)后全身情況的盡快恢復(fù)，（3）正確處理吻合口：吻合時保證吻合口無張力，兩端無水腫、血運(yùn)良好，我們采用吻合器行端側(cè)吻合，遵循“上要空、口要松、下要通”的原則[7]，吻合口無張力，血運(yùn)良好，同時縮短手術(shù)時間，（4）吻合口瘺的防治：本組4例均發(fā)生吻合口瘺，國內(nèi)外報道直腸癌吻合口瘺發(fā)生率多在3.5%-10%[8]。經(jīng)充分引流、禁食、腸外營養(yǎng)支持等綜合治療，4—6周痊愈，如與生長抑素聯(lián)合使用，其減少腸液流量，促進(jìn)瘺口愈合能力更強(qiáng)[9]，（5）防治下肢深靜脈血栓形成。高齡病人術(shù)后臥床過久，下肢血流緩慢，血液凝固性增加，血管反復(fù)穿刺及藥物刺激使血管內(nèi)膜損傷，可形成血栓性靜脈炎[10]，尤其具有高危因素如惡性腫瘤、肥胖、糖尿病、肺心病等病人甚至形成深靜脈血栓及肺栓塞。術(shù)后早期進(jìn)行翻身、小腿加壓按摩及下肢屈伸運(yùn)動、鼓勵下床活動加速靜脈回流，防治血栓形成，（6）精細(xì)的術(shù)后管理：術(shù)后保證吻合口和腸道通暢，早期擴(kuò)肛，合理使用抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正營養(yǎng)不良，從而減少吻合口瘺及切口感染的發(fā)生。

高齡結(jié)腸癌致急性腸梗阻手術(shù)原則為切除腫瘤、解除梗阻，只要術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中結(jié)腸減壓灌洗徹底、術(shù)后精細(xì)管理及全身營養(yǎng)支持，有效防治并發(fā)癥的發(fā)生，一期切除吻合是安全可行的。

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