張 俊 倪 偉

小青龍湯在變應(yīng)性疾病中的應(yīng)用

張 俊 倪 偉

小青龍湯出自東漢·張仲景《傷寒論雜病》，本為外寒內(nèi)飲之咳喘而設(shè)，后世廣泛用于變應(yīng)性疾病的治療，文章對近15年小青龍湯治療變應(yīng)性疾病的臨床研究進行綜述。

小青龍湯變應(yīng)性疾病研究進展

變應(yīng)性疾病是機體在抗原刺激下，出現(xiàn)機體功能紊亂或組織損傷的一類疾病，其發(fā)生與遺傳、環(huán)境密切相關(guān)，自然進程表現(xiàn)為，在某一年齡段出現(xiàn)癥狀后，隨時間推移，其中的某些癥狀變得明顯突出，而另一些癥狀逐漸減輕或消失。常以特應(yīng)性濕疹或食物變態(tài)反應(yīng)癥狀為首發(fā)癥狀，繼之發(fā)展為哮喘及變應(yīng)性鼻炎[1]，因此是同一疾病不同病位的表現(xiàn)。

目前，對于變應(yīng)性疾病能否治愈?是否患上后就會逐漸加重或可能減輕?藥物治療對疾的自然病程有無影響?在文獻中，對于這些問題的回答都較為含糊，或者避而不談。西醫(yī)在治療上多用皮質(zhì)類固醇等免疫抑制劑治療，僅能短期控制，但長期使用副作用多，如鼻粘膜血管破裂出血、咽喉部疼痛等，停藥后容易反復(fù)[2-4]。而中醫(yī)強調(diào)“內(nèi)外同治”，具有“副作用小”、“減少復(fù)發(fā)”、“扶正祛邪”、“延緩進程”的優(yōu)勢[5]，尤其對于過敏性鼻炎和皮炎的效果比較突出[6，7]。并且國外患過敏性疾病的患者中有34.4%（138人）選擇中醫(yī)治療[8]，由此可見，中醫(yī)藥對于變應(yīng)性疾病的治療具有一定的優(yōu)勢。

從中醫(yī)角度看，變應(yīng)性疾病的癥狀表現(xiàn)或在皮膚之表，或于清虛之竅，或處咽喉關(guān)隘，或在腸間胃腑，都可以通過治肺而奏效。其理論基礎(chǔ)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，第一、肺主皮毛，首見于《素問·疾論》：“肺主身之皮毛”；第二、肺開竅于鼻，首見于《靈樞·脈度篇》：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”；第三、肺與大腸相表里，《靈樞·本輸》：“肺合大腸，腸者，傳導(dǎo)之腑”。肺臟受邪可外蒸于肌膚，上壅清竅，下移大腸，在表者表現(xiàn)為蕁麻疹、濕疹，下移者變現(xiàn)為過敏性腹瀉，上壅者變現(xiàn)為喉目之疾，內(nèi)外合邪而發(fā)病。因此，可以通過治肺或扶正或祛邪，使得過敏癥狀減輕、過敏狀態(tài)改善，所以治肺是抗過敏的一條有效的途徑。

小青龍湯出自東漢·張仲景《傷寒論雜病》，在《傷寒雜病論》中共有5條：即《傷寒論·辨太陽病脈證并治》篇第40、41條，《金匾要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇第23、35條，《金匾要略·婦人雜病脈證并治》篇第7條。這5條原文，前2條為外感病而設(shè)，后3條為雜病而立。其中，“傷寒表不解，心下有水氣”明確地指出了疾病的病機，使用關(guān)鍵在于證屬“寒飲射肺”，里證為主證，外證為兼證；主要作用是“蠲除內(nèi)飲”，如：溢飲、支飲、咳逆依息不臥?？傮w治療原則即《金匱要略》：“病痰飲者，當以溫藥和之?！备鶕?jù)“異病同治”的理論，證同而治同，通過臨證加減化載，靈活應(yīng)用于變應(yīng)性疾病的治療中。

1 變態(tài)反應(yīng)性鼻炎

中醫(yī)稱之為“鼻鼽”，《傷寒論·辨脈法》載“脈陰陽俱緊者，口中氣出，唇口干燥，踏臥足冷，鼻中涕出，舌上苔滑，勿妄治也”，與小青龍湯證類似。多見于鼻腔粘膜的蒼白水腫，噴嚏，清涕，分析其分泌物可見含有大量嗜酸粒細胞，IgE增高。對于抗組胺、類固醇治療有效。另外，李可[9]認為，“過敏性鼻炎治療的關(guān)鍵在于從腎論治，并且此證多屬腎中元氣不固。所謂“過敏性”，皆責(zé)其先天不足，亦即自身免疫力低下，從腎論治是治本之道?！敝鲝埻兑孕∏帻垳痈阶?，臨床屢獲奇效。過敏性鼻炎可分為多種臨床亞型，在臨床治療中，小青龍湯是應(yīng)用最廣的方劑之一。蔡寶石[10]所治療的33例過敏性鼻炎患者中，病程跨度最短3個月，最長10年。用小青龍湯加味治療，7天為一個療程，2個療程后進行評價。所有33位患者，治療時間最短3天，最長14天。顯著療效有18例，有效為7例，無效共8例，總有效率為75．8%。梁銳[11]觀察了60例過敏性鼻炎的兒童患者，運用小青龍湯原方治療服用6劑后進行評價，治愈為23例，好轉(zhuǎn)32例，無效共5例，總有效率91．6%。喬志芬等[12]觀察了42例過敏性鼻炎的患者，病程最長為11年，最短為2個月，其中有31例病程大于2年，通過小青龍湯加減治療4劑后觀察療效，24例治愈，14例好轉(zhuǎn)，4例無效，總有效率為90．5%。張冬林[13]觀察35例過敏性鼻炎患者，以小青龍湯加減進行治療，早晚各服1次，5天為1個療程，治療3個療程。共治愈25例，好轉(zhuǎn)7例，無效3例，總有效率91．43%。馬連成[14]觀察12例過敏性鼻炎患者的治療，痊愈7例，顯效3例，有效1例，無效1例，總有效率為91．67%。此外，陳寶田、李家樂[15]在動物實驗中發(fā)現(xiàn)：小青龍湯對于過敏性鼻炎，有顯著抗過敏性作用，并且其抗炎作用與藥物的劑量以及用藥的時間成量效關(guān)系。

2 咳嗽變異型哮喘與支氣管哮喘

認識是有“伏痰夙根”在內(nèi)，內(nèi)外合邪而發(fā)病，同時，西醫(yī)認為這類患者均存在氣道變應(yīng)性炎癥及氣道高反應(yīng)性，當遇到變應(yīng)原時則發(fā)作，這就與中醫(yī)“夙根”的觀點極其的類似[16]，即把外界的變應(yīng)原視為外邪為“標”，將氣道炎癥以及氣道高反應(yīng)性視為“伏痰夙根”為“本”，可以認為痰飲伏于肺可能就是中醫(yī)對變態(tài)反應(yīng)過程的記錄描述。因此治療夙根是控制哮喘發(fā)作的關(guān)鍵所在，小青龍湯具有，“散外寒，蠲內(nèi)飲”，標本兼治的作用。首先，咳嗽變異性哮喘（CVA)又稱過敏性咳嗽，是一種特殊類型的支氣管哮喘。謝緯[17]用小青龍加味（地龍、白芍、厚樸、苦杏仁、蟬蛻）治療CVA患者38例，療程為15～20天，停藥后1個月評價療效，21例臨床癥狀完全消失，2周以上未發(fā)作；11例咳嗽次數(shù)減少一半以上，總有效率84.2%。范國田等[18]使用小青龍湯加減，治療50例患者，一個月后，近期總有效率96%，遠期復(fù)發(fā)率15%。段培芹等[19]使用小青龍湯加減方與以鹽酸丙卡特羅片對比，治療咳嗽變異性哮喘患兒86例，14天后，總有效率為93.02%，其中6個月內(nèi)咳嗽癥狀無復(fù)發(fā)占72.4%，優(yōu)于西藥組（占44.14%）。高雪等[20]用小青龍湯治療支氣管哮喘觀察了62例病例，7～14天后，能有效降低患者EOS水平，減輕氣道高反應(yīng)狀態(tài)。并且中藥藥理已經(jīng)證實，小青龍湯可通過抑制炎性介質(zhì)的釋放，改善粘膜水腫和管腔阻塞程度，抑制基層細胞增生和平滑肌增厚，阻斷氣道重塑，從而阻斷病程的進展。

3 蕁麻疹

中醫(yī)稱為隱疹、風(fēng)疹塊等，以局部紅色或者蒼白色風(fēng)團，時隱時現(xiàn)，消退后不留任何痕跡，瘙癢難忍為特點。認為是風(fēng)邪致病，如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五篇》曰：“寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛，營緩則為亡血，衛(wèi)緩則為中風(fēng)。邪氣中經(jīng)，則身疼而隱疫?！痹凇八畾獠∑敝性唬骸帮L(fēng)氣相搏，風(fēng)強則為癮疫，身體為癢”?，F(xiàn)在臨床上報道，劉衛(wèi)兵[21]治療慢性蕁麻疹19例，基本方：麻黃3g，桂枝6g，白芍6g，細辛3g，清半夏9g，五味子3g，甘草3g。治療2周后，總有效率84.21%。張雨雷[22]運用小青龍湯加味（桂枝，白茍，麻黃，細辛，制半夏，五味子，干姜，防風(fēng)，白鮮皮，蒼術(shù)，甘草）治療蕁麻疫一例?；颊咚胤A體弱，哮喘時作時止?；硷L(fēng)疹1年，反復(fù)發(fā)作。癥見：皮疹發(fā)作3日，遍及全身，尤以胸背四肢為甚，疹大如鵝掌、色淡紅，奇癢難忍，抓痕明顯，伴有咳嗽氣喘，痰多質(zhì)稀，背心冷，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦細。守方服用二十余劑而愈。

4 過敏性腸炎

過敏性腸炎，中醫(yī)認為命門之火不能上溫脾土，以致運化無力，則致久瀉。其內(nèi)因與素體腎陽虛衰，陽氣不足有關(guān)，其外與進食過多脂肪、魚蝦、乳品等，不能受納腐熟有關(guān)?！夺t(yī)方集解》：“久瀉皆由命門火衰，不能專責(zé)脾胃”。趙德利[23]運用小青龍湯治療一病程13天每天稀水便10～15次的患者（女，52歲）?；颊呦∷惆槿眇W，10天，每天大便10～15次，無膿血和里急后重感，口渴，汗出，面部皮膚紅腫發(fā)亮，全身有散在的皮疹，臍周圍壓痛，大便常規(guī)：白細胞+，電子結(jié)腸鏡無異常，診斷為過敏性腸炎，用葛根芩連湯治療。3劑后，大便仍每天10次以上，出現(xiàn)咳嗽，吐白沫樣痰，氣喘不能平臥，雙肺仍有干性噦音。脈沉舌質(zhì)淡，改診為寒飲證。處方：生麻黃6g，干姜6g，桂枝l0g，半夏l0g，杭芍30g，細辛6g，五味子6g，黨參30g，茯苓30g，車前子30g(包)，甘草6g。服用1劑后，皮膚瘙癢減輕，大便每天2次，已變稠，咳喘減輕，繼用3劑，獲痊愈。

5 過敏性結(jié)膜炎

過敏性結(jié)膜炎證屬中醫(yī)“時復(fù)癥”范疇，是指眼部奇癢難忍，每年至期而發(fā)，過期而愈，呈周期性反復(fù)發(fā)作的眼病。陳建軍[24]觀察45例過敏性結(jié)膜炎患者，通過對比單用色甘酸鈉滴眼液、埃美丁滴眼液與小青龍湯加減治療。觀察1～2周，結(jié)果提示眼癢、流淚、畏光、燒灼感、異物感的癥狀與結(jié)膜充血水腫、瞼結(jié)膜乳頭與濾泡、角膜緣改變、角膜上皮改變、眼瞼和球周組織水腫的體征改變上，治療組小青龍湯明顯優(yōu)于對照組西藥治療，小青龍湯治療總有效率86.67%，西藥組總有效率69.23%，并且在統(tǒng)計學(xué)上存在顯著差異。提示聯(lián)合用藥可顯著改善過敏性結(jié)膜炎發(fā)作期的癥狀體征，同時縮短病程，降低該病的復(fù)發(fā)率。特別是，對于妊娠期婦女、小兒過敏性結(jié)膜炎的患者，以及使用類固醇激素的患者中，小青龍湯因其具有療效好、副反應(yīng)少的特點，成為臨床治療首選方劑之一。

6 妊娠期過敏

中醫(yī)雖無對妊娠期過敏病名的具體描述，近年來有日本學(xué)者對其進行了臨床觀察。石山祐一[25]觀察了妊娠期感冒的32例患者，其中13例以清涕為主癥、7例伴有咽痛癥狀、20例伴咳嗽表現(xiàn)。投以小青龍湯的患者共20例，投以麥門冬湯的患者共12例。觀察結(jié)果提示以小青龍湯在妊娠感冒患者的治療中使用頻率最高。其中9例妊娠期過敏性鼻炎患者服用小青龍湯（4例配合色苷酸鈉滴鼻藥或色苷酸鈉滴眼藥數(shù)次后停用）10～60天，癥狀均有所改善。

在日本，對于妊娠期出現(xiàn)過敏的特殊人群，在花粉癥季節(jié)性鼻炎、眼睛瘙癢的治療上常投以小青龍湯。其對具有抗炎、抗過敏、抑制血管通透性的作用，可明顯減過敏性癥狀，并且無毒副作用。石山祐一對妊娠期出現(xiàn)清涕、咽痛的患者，投以小青龍湯和頭孢類抗生素，共7例，5天后全都明顯好轉(zhuǎn)。對妊娠期清涕、咳嗽的患者，給予小青龍湯和麥門冬湯各半量，共3例，7天后也全都改善。在日本，小青龍湯被公認為用于懷孕期婦女出現(xiàn)的過敏性鼻炎，安全有效，無毒副作用[26]。

現(xiàn)代藥理研究證實，小青龍湯中的君藥麻黃，具有抑制組胺，能阻斷該條信號通路上腺苷酸環(huán)化酶-cAMP-組胺的反應(yīng)。方中臣藥桂枝、芍藥、細辛也具有抗組胺作用，相互配合起到協(xié)同作用，佐藥五味子具有抑制乙酰膽堿作用，共同發(fā)揮抗過敏作用。并且動物實驗表明，小青龍湯能夠顯著提高大鼠肺組織糖皮質(zhì)激素受體（GCR）、β－腎上腺能受體（β－AR）和環(huán)磷酸腺甘（CAMP）水平，具有改善大鼠的腎上腺皮質(zhì)功能的作用[27]。同時，從整張?zhí)幏娇?，小青龍湯有抑制IgE抗體的產(chǎn)生，以及抑制肥大細胞脫顆粒，阻斷嗜堿細胞組胺釋放作用、抗乙酰膽堿的作用，并且呈劑量依賴性的抑制效果。所以小青龍湯在治療變態(tài)反應(yīng)性疾病方面可以獲得良好效果。目前，關(guān)于小青龍湯治療變應(yīng)性疾病的實驗研究也存在一些不足，多數(shù)實驗研究限于肥大細胞脫顆粒作用，皮膚接觸反應(yīng)的實驗研究，但沒有做深入探索，如小青龍湯抑制肥大細胞脫顆粒的機制為何？與哪些信號通路有關(guān)？都有待研究。

綜上所述，可以認為小青龍湯能夠影響過敏性疾病自然病程，可以預(yù)防過敏性鼻炎患者發(fā)生哮喘、預(yù)防新的過敏的產(chǎn)生以及誘導(dǎo)機體對特異免疫原的耐受。小青龍湯具有副作用小，中長期療效顯著的特點，特別對于西藥治療欠佳的患者，以及兒童、妊娠期過敏的情況，中醫(yī)藥療法顯得尤為重要。變應(yīng)性疾病的本質(zhì)為變態(tài)反應(yīng)，只是在不同的部位體現(xiàn)出不同的表現(xiàn)，中醫(yī)通過“異病同治”的思想，用小青龍湯通過治肺，內(nèi)外同調(diào)，清除過敏毒物，所以治肺是抗過敏的一條有效的途徑，而且中藥湯方通過多途徑的治療，突出“整體調(diào)節(jié)”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“對抗性治療”的模式完全不同，因此非常適合這類慢性疾病的治療，兼顧整體調(diào)理，更有利于提高生活質(zhì)量，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢。

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作者單位：200126上海市龍華醫(yī)院浦東分院

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*通訊作者：倪偉