蘇 奇 張惠英

急性胰腺炎CT表現(xiàn)及其常用評分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)缺點

蘇 奇 張惠英*

急性胰腺炎是最常見的胰腺疾病，也是臨床最常見的急腹癥之一，病情輕重不一，嚴(yán)重時可危及患者的生命。急性胰腺炎的CT表現(xiàn)具有較典型的影像特征，可以較好的顯示胰腺本身及胰周其它臟器的病變，CT檢查被認為是診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，能夠早期發(fā)現(xiàn)和明確診斷并進行觀察隨訪。臨床上一些常用的CT的評分標(biāo)準(zhǔn)各有其優(yōu)缺點，但對評估病情的嚴(yán)重性，判斷預(yù)后，制定診療方案具有重要指導(dǎo)意義，可以降低重癥患者的死亡率。

急性胰腺炎；CT表現(xiàn)；CT評分標(biāo)準(zhǔn)

急性胰腺炎是多種病因引起的胰酶在胰腺內(nèi)被激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。急性胰腺炎多發(fā)生于成人，女性多于男性，男女之比為1:1.7。臨床上大多數(shù)患者的病程呈自限性，重度急性胰腺炎病死率較高，約為36%～50%，總體病死率約為5%～10%，主要原因是胰腺及胰周組織壞死繼發(fā)感染[1]。因此早期、正確的診斷和治療至關(guān)重要。

臨床上急性胰腺炎的診斷不難，滿足以下3項特征中的2項即可確定：(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛；(2)血清淀粉酶和（或）脂肪酶≥正常上限值3倍；(3)急性胰腺炎特征性的影像學(xué)改變。

CT檢查時間短、操作簡便，不受呼吸運動、腹腔胃腸道氣體、肥胖等的干擾，特別適合作為發(fā)病24h內(nèi)的早期檢查，因其無創(chuàng)、密度分辨率高和可重復(fù)檢查的優(yōu)點，被認為是胰腺疾病最重要影像學(xué)檢查手段，對判斷病變的程度、擴散的范圍和并發(fā)癥準(zhǔn)確性較高。CT增強掃描不僅能夠觀察胰腺和周圍組織病變，而且對出血或壞死的判斷更加敏感、精確，更有價值[2]。大多數(shù)專家和學(xué)者推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。尤其是螺旋CT的應(yīng)用，使得患者一次屏氣便能完成整個胰腺和肝臟的掃描，掃描速度快，偽影減少，圖像質(zhì)量好。

1 急性胰腺炎的CT表現(xiàn)

1.1 急性水腫性胰腺炎：急性胰腺炎輕型病人CT可無陽性表現(xiàn)，多數(shù)病例均有不同程度的胰腺體積彌漫性或局部增大，部分輪廓模糊，胰腺水腫密度下降，可有胰周積液，增強掃描胰腺均勻強化，無壞死灶。

1.2 急性壞死性胰腺炎：胰腺體積常彌漫性增大，胰腺密度減低，壞死區(qū)域的CT值更低，而出血區(qū)域密度增高，CT值可達50～70HU，胰腺輪廓模糊，可伴有胰周或胰腺外積液，急性胰腺炎的炎癥可以在胰周、腹膜后及腹腔內(nèi)擴散，造成胰外器官的改變，甚至可以達到胸腔、盆腔。

1.3 急性胰腺炎的并發(fā)癥：胰腺體部、尾部常發(fā)生蜂窩組織炎，為大片不規(guī)則低密度軟組織影；急性胰腺炎的積液、壞死組織及蜂窩組織炎可繼發(fā)感染形成膿腫，增強后膿腫壁可強化；假性囊腫多發(fā)生于體尾部，為圓形、卵圓形或不規(guī)則形低密度灶，一般為單房，壁均勻，增強后囊壁不同程度強化。

1.4 鑒別診斷：胰腺的良性腫瘤臨床癥狀輕微，進展緩慢，CT表現(xiàn)為密度均勻的實性、囊性或囊實性占位，可有鈣化；胰腺的惡性腫瘤CT表現(xiàn)為胰腺局部實性腫塊，發(fā)生液化壞死時密度不均勻，增強掃描不均勻強化，可伴有腹腔淋巴結(jié)腫大，膽總管、胰管可擴張，臨床無急腹癥表現(xiàn)。

2 急性胰腺炎的常用影像評分系統(tǒng)優(yōu)缺點

急性胰腺炎的病程復(fù)雜，臨床表現(xiàn)差異極大，制定和完善急性胰腺炎的判斷、評分（估）標(biāo)準(zhǔn)一直是研究的重點。目前對急性胰腺炎的評估標(biāo)準(zhǔn)主要集中于臨床評分系統(tǒng)、影像評分系統(tǒng)及單個化驗指標(biāo)分析三個方面，上述評估標(biāo)準(zhǔn)都有各自的優(yōu)缺點，臨床多是對這三個方面進行綜合分析來評估患者的嚴(yán)重性。國際常用影像評分系統(tǒng)有Balthazar評分標(biāo)準(zhǔn)、Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）評分標(biāo)準(zhǔn)、胰腺外炎癥評分（EPIC），它們都是在CT影像的基礎(chǔ)上進行的。CT評分系統(tǒng)對急性胰腺炎的嚴(yán)重程度評估有良好的準(zhǔn)確性。

Balthazar評分標(biāo)準(zhǔn)是普遍接受的方法之一，根據(jù)急性胰腺炎胰腺腫大程度與胰周積液情況，將急性胰腺炎的病情分為A～E五期。其主要缺點是不能準(zhǔn)確地描述胰腺壞死的情況，不能提示腹膜后積液等并發(fā)癥的情況。

CTSI評分標(biāo)準(zhǔn)是在Balthazar評分基礎(chǔ)上增加了胰腺壞死程度，目前認為是早期判斷急性胰腺炎病情及預(yù)后較準(zhǔn)確的方法，對急性胰腺炎的嚴(yán)重程度和病死率都有較高的預(yù)見性[3]，但存在本身量化的科學(xué)性問題。CTSI評分系統(tǒng)對急性胰腺炎局部病變情況的反應(yīng)及并發(fā)癥的預(yù)測具有較高的價值，有益于預(yù)防胰腺壞死灶的后期感染，不足之處是在患者發(fā)病24～48h內(nèi)CT影像表現(xiàn)滯后于實際病理情況，容易錯失最佳救治時機。劉巖等[4]研究顯示CTSI評分標(biāo)準(zhǔn)能較好地預(yù)測重度急性胰腺炎，對于胰腺壞死的發(fā)生、手術(shù)指征的判斷及局部并發(fā)癥優(yōu)于其它評分方法，對于患者住院天數(shù)、禁食天數(shù)、死亡率也有較好的評估。改良的急性胰腺炎嚴(yán)重性CT評價標(biāo)準(zhǔn)（MCTSI）比較當(dāng)前的CTSI評分標(biāo)準(zhǔn)與病人預(yù)后和觀測者差異有更好的相關(guān)性，該評分方法包括了胰腺炎癥反應(yīng)程度、胰腺壞死范圍及胰外器官受累情況。

作者單位：063000河北省唐山市華北理工大學(xué)

De Waele等[5]于2007年設(shè)計出用于早期預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度的新的CT評分系統(tǒng)，即胰腺外炎癥評分（EPIC），該評分系統(tǒng)通過評價胸膜滲出、腹膜滲出、后腹膜及腸系膜等全身炎癥反應(yīng)的CT表現(xiàn)來進行評估。EPIC評分系統(tǒng)評價范圍比較廣，能間接、客觀反應(yīng)急性胰腺炎的病理生理變化。

綜上所述，CT診斷急性胰腺炎的準(zhǔn)確性高，安全便捷，價格適中，并且能夠較好的評估病情的嚴(yán)重程度，評價準(zhǔn)確，能夠為臨床診治提供非常有價值的信息，輔助臨床醫(yī)師針對病情制定治療方案，可作為診斷急性胰腺炎的首選檢查方法[6]。

[1]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組，中華胰腺病雜志編輯委員會，中華消化雜志編輯委員會． 中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)[J]．中華消化雜志,2013,33(4):217-222．

[2]李道偉,何丹,董齊．急性胰腺炎胰周積液與臨床嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)性[J]．中國CT和MRI雜志,2012,10(1):54-56．

[3]Bollen T L,Singh V K,Maurer R,et al．A comparative evaluation of radiologic and clinical scoring systems in the early prediction of severity in acute pancreatitis[J]．Am J Gastroenterol,2012,107(4):612-619．

[4]劉巖,路箏,李兆申．APACHEⅡ、Ranson和CT評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎預(yù)后評價的比較[J]．胰腺病學(xué),2006,6(4):196-200．

[5]De Waele J J,Delrue L,Hoste E A,et al．Extrapancreatic inflammation on abdominal computed tomography as an early predictor of disease severity in acute pancreatitis:evaluation of a new scoring system．Pancreas, 2007,34(2):185-190．

[6]顧留根,李玉明,門英,等．急性胰腺炎病情與影像學(xué)變化相關(guān)性分析[J]．中華胰腺病雜志,2011,11(4):293-294．

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*通訊作者：張惠英