姜文濤 梅 偉 王慶德 郭潤棟 王春萍 王春麗

骨科老年患者術(shù)后譫妄的病因分析與防治

姜文濤 梅 偉 王慶德 郭潤棟 王春萍 王春麗

目的 探討骨科老年患者術(shù)后譫妄的病因及防治方法。方法 分析我科37例發(fā)生骨科術(shù)后譫妄的老年患者臨床資料，給予術(shù)前整體評估和術(shù)中監(jiān)測，術(shù)后對于低氧血癥、疼痛及心理因素等有針對性的治療，結(jié)合抗精神病藥物的應(yīng)用。結(jié)果 給予病因及對癥治療護(hù)理后，所有患者精神異常等癥狀均緩解。結(jié)論 藥物、年齡等被認(rèn)為是譫妄的危險因素，有針對性的、全面的治療，結(jié)合抗精神病藥物的應(yīng)用，可以降低譫妄的發(fā)生率及提高治愈率。

骨科；老年；術(shù)后譫妄

術(shù)后譫妄(POD)，是一種表現(xiàn)有可逆性，急性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤其是以意識障礙為主的疾病，是老年患者手術(shù)后比較常見的一種并發(fā)癥[1]。2011年10月～2014年4月，在我科手術(shù)后診斷為譫妄的37例患者，進(jìn)行藥物對癥治療和精心護(hù)理，療效明顯，現(xiàn)將病因分析及護(hù)理體會總結(jié)報告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 采用美國精神疾病協(xié)會1987年診斷標(biāo)準(zhǔn)，篩選病例37例，其中男24例，女13例;平均年齡61.4歲（55～83）。腰椎管狹窄12例，胸椎管狹窄7例，腰椎滑脫9例，胸椎骨折4例，腰椎骨折5例，所有病例術(shù)前均無無精神障礙疾病史，術(shù)前評估有手術(shù)適應(yīng)癥，無禁忌癥。

1.2 麻醉及手術(shù)情況 37例均為全身麻醉。術(shù)中常規(guī)行麻醉監(jiān)護(hù)，平均手術(shù)麻醉時間160min，術(shù)后常規(guī)行鎮(zhèn)疼泵鎮(zhèn)痛。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組37例病例中，術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)譫妄17例，第2天出現(xiàn)12例，3天后出現(xiàn)5例，4天后出現(xiàn)癥狀3例。9例伴有高熱，7例伴有電解質(zhì)紊亂。表現(xiàn)為注意力不能集中、重者神智不清，煩躁不安。一例患者由于術(shù)后煩躁，出現(xiàn)頸椎鋼板脫落，二次手術(shù)放置鋼板。

1.4 治療方法 給予對癥治療，保持身體內(nèi)環(huán)境平衡，癥狀嚴(yán)重者在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用精神類藥物治療。

2 結(jié)果

本組有4例停用鎮(zhèn)痛泵，11例加強(qiáng)飲食及靜脈營養(yǎng)支持，防治水電解質(zhì)紊亂，貧血和血容量不足的患者及時補(bǔ)液、輸注紅細(xì)胞或血漿等對癥治療，16例表現(xiàn)為意識障礙，狂躁，入睡困難者在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用精神類藥物，如氟哌啶醇、奧氮平等藥物控制，常規(guī)給予持續(xù)低流量面罩吸氧。給予病因及對癥治療護(hù)理后，所有患者精神異常等癥狀均緩解。

3 討論

3.1 病因分析 術(shù)前因素：酒精和精神活性物質(zhì)是譫妄的危險因素[2]，由于酒精和精神活性物質(zhì)能使細(xì)胞相互交換信息的能力下降或使細(xì)胞從非皮質(zhì)結(jié)構(gòu)接受信息的能力受損，從而導(dǎo)致譫妄。疾病因素研究顯示[3]，65歲以上老人譫妄的發(fā)生率比年輕人高出5-10倍，隨著年齡的增加，人腦組織也逐漸發(fā)生退行性改變，腦內(nèi)氧化、代謝能力下降，譫妄發(fā)生率升高。術(shù)后因素⑴藥物作用:中樞性神經(jīng)系統(tǒng)藥物、心血管用藥、中樞性抗膽堿能藥物等藥品均可誘發(fā)譫妄。⑵疼痛：持續(xù)疼痛可引起焦慮，直接影響到睡眠的時間和質(zhì)量。疼痛又能輕易打破處于瀕臨譫妄狀態(tài)病人的平衡。⑶缺氧：缺氧可引起腦細(xì)胞供氧不足，造成腦組織損傷，出現(xiàn)感知覺障礙，定向力障礙等癥狀[4]。⑷水、電解質(zhì)紊亂：人體內(nèi)環(huán)境紊亂、低氧血癥可使腦血流量及葡萄糖代謝功能降低，腦組織對缺氧敏感性增高，導(dǎo)致術(shù)后譫妄。

作者單位：450052河南省鄭州市骨科醫(yī)院脊柱Ⅰ科

3.2 圍手術(shù)期防治術(shù)前準(zhǔn)備：詳細(xì)了解病史，積極糾正酸堿水電解質(zhì)失衡，維持身體內(nèi)環(huán)境平衡。加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕或消除焦慮情緒，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。給予患者安靜、舒適、整潔的環(huán)境，盡量滿足患者要求。術(shù)中注意：維持充足的氧供、正常的血壓和正確的麻醉用藥，保持腦部的血供。有研究表明，術(shù)后譫妄與麻醉方式無關(guān)[5]，但與麻醉用藥有關(guān)，東莨菪堿、氯胺酮易導(dǎo)致術(shù)后譫妄，咪達(dá)唑侖用藥過量時可出現(xiàn)精神異常。術(shù)后防治：加強(qiáng)病情觀測，自控式止疼泵等多種止痛療法，可降低譫妄的發(fā)生；老年患者術(shù)后常規(guī)給予氧療1～3d，常規(guī)給予霧化吸入以稀釋痰液，保證有效氧供。糾正貧血，維持酸堿平衡。保持病室空氣新鮮、溫度適宜，科學(xué)合理的安排夜間的治療和護(hù)理活動。適時加用適當(dāng)?shù)目咕癫∷幬?，可起到盡快緩解老年性譫妄的癥狀，改善病人整體預(yù)后的效果，且安全性較高。

術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)理尚未明確，年齡、感染、代謝異?；蛘系K，以及藥物作用和酒精戒斷作用是譫妄的危險因素。手術(shù)、麻醉用藥及時間也是與手術(shù)相關(guān)的危險因素，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的有針對性的、全面的治療護(hù)理，結(jié)合抗精神病藥物的應(yīng)用，證明是可以降低譫妄的發(fā)生率及提高治愈率的[6]。

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