韋祖元，指 導(dǎo)：李廣文

(云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院、云南中醫(yī)學(xué)院附屬文山中醫(yī)醫(yī)院，云南 文山 663009)

李廣文老師治療重癥肌無力經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

韋祖元，指 導(dǎo)：李廣文

(云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院、云南中醫(yī)學(xué)院附屬文山中醫(yī)醫(yī)院，云南 文山 663009)

重癥肌無力；李廣文；臨床經(jīng)驗(yàn)

李廣文主任醫(yī)師從事臨床工作20余年，對重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫系統(tǒng)疾病的診療有獨(dú)特的見解，筆者有幸隨診李老師3年，聆聽其教誨，現(xiàn)就李老師治療重癥肌無力的臨床經(jīng)驗(yàn)簡單總結(jié)如下。

重癥肌無力(myasthenia，MG)是乙酰膽堿受體抗體(AchRAB)介導(dǎo)的，細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與的神經(jīng)肌肉接頭(NMJ)處傳遞障礙的自身免疫性疾病。臨床特征為部分或全身骨骼肌易疲勞，呈波動性肌無力，具有活動后加重，休息后減輕和晨輕暮重等特點(diǎn)。根據(jù)受累部位不同可分為4型：(1)單純眼肌型；(2)延髓肌型；(3)脊髓肌型；(4)全身肌無力型。約15%合并胸腺瘤，約70%患者有胸腺肥大。屬祖國醫(yī)學(xué)“睢目、瞼廢、痿病”等范疇。重癥肌無力現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以胸腺切除、抗膽堿酯酶藥、皮質(zhì)類固醇及免疫抑制劑治療為主。雖取得良好的臨床療效，但因藥物副作用大而常常給患者帶來二次傷害。筆者經(jīng)過3年的跟師學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)使用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療重癥肌無力，有減少西藥量、減輕副作用，明顯提高臨床療效的優(yōu)點(diǎn)。

1 辨證論治

《素問·太陰陽明論》說：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾道病不能為胃行為其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”脾主肌肉、四肢，為后天之本?！峨y經(jīng)·十六難》云：“怠惰、嗜臥、四肢湄，有是者，脾也。吾師認(rèn)為，重癥肌無力中醫(yī)病因病機(jī)為脾腎兩臟反復(fù)受損，導(dǎo)致五臟氣血失調(diào)，或痰濁阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，而出現(xiàn)相應(yīng)的病變，根據(jù)病機(jī)及臨床證候可分為8型：脾胃氣虛、氣陰兩虛、氣血虧虛、脾腎陽虛、氣虛痰阻、氣虛血瘀、肝腎陰虛、大氣下陷[1]。臨床常見以下4型。

1.1 脾胃氣虛型 本型多因脾胃虛弱，運(yùn)化失職，致筋骨肌肉失養(yǎng)而所表現(xiàn)的一類虛弱證候。臨床癥見：腹脹、納少、神疲乏力、少氣懶言、形體消瘦、面色萎黃、眼瞼或四肢乏力，舌淡苔白，脈緩弱，治療宜健脾益胃，方用六君子湯加味。

1.2 脾腎陽虛型 是指由脾、腎陽氣虧虛，溫化失司所表現(xiàn)的虛候，臨床見：面色白，形寒肢冷，或面浮身腫，小便不利，肢體萎軟乏力，舌質(zhì)淡胖舌苔白滑，脈沉遲無力，治宜溫補(bǔ)脾腎，方用腎氣丸合實(shí)脾散加味

1.3 氣血兩虛型 臨床癥見：面色爪甲淡白、頭昏、眼花，心悸、多夢，神疲乏力，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無力。

1.4 氣陰兩虛型 臨床癥見：倦怠乏力，神疲懶言，五心煩熱，盜汗，舌紅少津，苔薄，脈細(xì)為主癥，治宜益氣養(yǎng)陰，方用黃芪生脈二至湯加味治之。

2 典型病例

劉某，男，33歲，重癥肌無力病史2年，胸腺切除術(shù)后1年，于2007年4月初診，經(jīng)口服強(qiáng)的松片50 mg，1次/日，溴吡斯的明片60 mg，4次/日，仍感眼瞼無力，時有下垂，神疲懶言，不思飲食，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。此乃脾胃虛弱，運(yùn)化失司致氣血生化乏源，治宜健脾益胃，益氣生血，處方：黃芪 60 g，白術(shù)15 g，茯苓25 g，陳皮12 g，法夏15 g，炙甘草5 g，山藥30 g，大棗30 g，柴胡12 g，炙升麻12 g，經(jīng)服上方7劑(開水煎，分3次口服，日1劑)，眼瞼無力，神疲懶言明顯好轉(zhuǎn)，守方化載，間斷服用至今癥除，病情穩(wěn)定，強(qiáng)的松減至10 mg口服，1次/日，溴吡斯的明片60 mg，3次/日。

黃某，女56歲，重癥肌無力病史5年余，于2008年3月初診，口服溴吡斯的明片60 mg，3次/日，癥見：面色淡白、形寒肢冷、雙下肢萎軟無力，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下輕度凹陷性水腫，舌質(zhì)淡胖，苔薄白微膩，脈沉遲無力，此乃脾腎陽虛，溫化失司，治宜溫補(bǔ)脾腎，以上方加減化載，經(jīng)服10劑后水腫消，萎軟無力明顯好轉(zhuǎn)，伴見大便稀溏、腹脹，守方加木香5 g，砂仁10 g，續(xù)服而上癥除。

患者陳某，女，23歲，重癥肌無力病史2年余，胸腺切除術(shù)后3月余，癥見：四肢乏力、面色淡白、頭昏、眼花、心悸、多夢、月經(jīng)后期、量少、色淡，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)無力，此乃氣血不足所致，治宜益氣補(bǔ)血，方用黃芪八珍湯加味，組方如下：黃芪60 g，白術(shù)15 g，炙草5 g，當(dāng)歸12 g，生是30 g，赤芍10 g，炙升麻12 g，陳皮12 g。服用上方4劑，癥狀明顯減輕，服20余劑，癥除，經(jīng)量、色恢復(fù)正常。

患者梁某，男，46歲，糖尿病史7年，重癥肌無力病史2年余，胸腺瘤切除術(shù)后半年余，自行停服溴吡斯的明片3月余，于2009年8月初診，癥見：右眼瞼下垂、四肢無力、口渴欲飲，潮熱、盜汗、舌質(zhì)紅、少津、苔薄黃、脈細(xì)數(shù)、查空腹血糖為9.8 mmo1/L，餐后2 h血糖為15.6 mmol/L，肝、腎功均正常，予溴吡斯的明片60 mg口服，4次/日，強(qiáng)的松片40 mg口服/日，同時給予雙胍類及磺脲類降糖藥，配合諾和靈30R控制血糖，1周后眼瞼無力、四肢乏力緩解，余癥不減，查空腹血糖13 mmol/L，餐后2 h血糖為23.1 mm0l/L，吾師認(rèn)為患者術(shù)后，亡血失精，耗氣傷陰，以致氣陰兩虛，虛火內(nèi)生，陰津被擾，治宜益氣養(yǎng)陰，處方如下：黃芪60 g，黨參30 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，麥冬15 g，生地30 g，蘇條參30 g，女貞子10 g，旱蓮草15 g，天花粉15 g，灸升麻12 g，灸甘草5 g。冷水煎服日1劑，經(jīng)服10劑，病情明顯好轉(zhuǎn)，守方加淫羊藿15 g，重用黃芪至75 g，改強(qiáng)的松片為35 mg/日，連服15劑，上癥除。復(fù)查空腹血糖為6.3 mmol/L，餐后2 h血糖10.4 mmol/L。

3 小結(jié)

吾師治療重病肌無力、多予補(bǔ)中益氣湯化裁，且方中黃芪、黨參用量宜大，甚者黃芪用至200 g，黨參用至75 g，此乃皆根于脾胃氣虛之病機(jī)，無論其癥如何變化，皆謹(jǐn)守益氣健脾之法，但又不拘泥于此，臨診時在辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治。三仁湯、小柴胡湯、生脈散亦為常用方劑，且老師認(rèn)為該方超越了單一經(jīng)方的單純作用，產(chǎn)生出更為全面顯著功效。臨證驗(yàn)之，屢獲奇效，根據(jù)辨證分析，以相應(yīng)方對、藥對施治，為吾師治療重病肌無力這一疾病的重要特色，如脾胃氣虛者予補(bǔ)中益氣湯合六君湯主之，氣虛痰阻者予黃芪六君湯合溫膽湯合方治之。另外根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，用巴戟天與淫羊藿配伍組成藥對提高人體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素水平，對長期依賴激素治療的重癥肌無力病人，可輔助激素遞減，控制病情，防止反彈。吾師治病常予“治未病”思想，“天人相應(yīng)”的整體觀，顧護(hù)“脾”、“腎”學(xué)說及“情志調(diào)攝”等中醫(yī)養(yǎng)生理念灌輸于患者，配合辨證論治往往會起得意料之外的效果。

[1]李廣文.重癥肌無力中醫(yī)實(shí)踐錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究自籌經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目(NO：2014FZ092)。

韋祖元(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事重癥肌無力、格林巴利綜合癥等病的中西醫(yī)診斷及治療。

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