王　凱(綜述),王小飛(審校)

(1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 300193； 2.天津市第一中心醫(yī)院國際診療中心，天津 300192)

心外膜脂肪組織與心血管疾病的關系

王凱1△(綜述),王小飛2※(審校)

(1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 300193； 2.天津市第一中心醫(yī)院國際診療中心，天津 300192)

1947年男性特征性肥胖——中心型肥胖與心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的發(fā)生率具有相關性首次被報道[1]，隨后Larsson等[2]在中年男性人群中所做的流行病學調查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟脂肪組織分布特點對CVD的遠期風險預測具有臨床價值。心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue,EAT)與其他內(nèi)臟脂肪組織具有相同的胚胎學起源，并可作為評價整體內(nèi)臟脂肪組織的指標，但因其獨特的解剖位置、代謝功能及內(nèi)分泌、旁分泌特性，與CVD的關系更為密切，在如冠狀動脈疾病(coronary artery disease，CAD)、糖尿病及心力衰竭等的發(fā)生、發(fā)展中扮演了重要的角色[3-5]，因而受到重視?，F(xiàn)就心外膜脂肪組織與心血管疾病的關系進行綜述。

1EAT解剖及其病理生理作用

1.1解剖位置EAT是位于心肌與臟層心包之間的脂肪組織，覆蓋心臟超過3/4的表面積，占心臟總質量的20%左右。在正常成年人，EAT主要覆蓋右心房游離壁、右心室游離壁以及左心室心尖部位，集中于房室溝及室間溝內(nèi)，并沿著冠狀動脈主要的分支走向分布[6]。由于冠狀動脈分支同時向EAT與心肌供血，因此EAT與心肌、冠狀動脈在結構上緊密相連，獨特的解剖位置是其在CAD的病理過程中發(fā)揮獨特的病理生理作用的基礎[7]。

1.2生理病理作用EAT主要由白脂肪和棕脂肪構成，其不僅是一種脂肪存貯組織，還是一個內(nèi)分泌器官，可分泌多種脂肪細胞因子及炎性因子，并富含神經(jīng)節(jié)叢。EAT通過機械性及功能性機制發(fā)揮其生理病理作用，從而對心血管系統(tǒng)起保護及損害的雙重作用，當作用向損害方向傾斜時則促進CVD的發(fā)展[8]。

1.2.1生理功能EAT位于心肌與心包之間，獨特的解剖位置使其具有緩沖心臟搏動對冠狀動脈位置的扭轉和對心臟自主神經(jīng)節(jié)及心臟周圍神經(jīng)造成損害的作用，從而產(chǎn)生保護作用[4,9]。與其他內(nèi)臟脂肪組織相比，相同質量的EAT包含的脂肪細胞更多，這意味著更強的代謝能力，一方面EAT作為局部的能量儲備，在心肌高耗能時為心肌收縮提供能量[7]，另一方面可通過對非酯化脂肪酸的快速吸收及結合作用維持血液中非酯化脂肪酸水平的穩(wěn)定，保護心臟免受高非酯化脂肪酸血癥的損害[7]。此外，EAT亦是棕脂肪組織的一種，可調節(jié)心臟溫度，保護心肌、冠狀動脈對抗低溫造成的損害[10]。

1.2.2病理功能心外膜脂肪作為一個具有分泌功能的器官具有促進冠狀動脈周圍炎癥、冠狀動脈內(nèi)斑塊形成、血管重構以及胰島素抵抗等發(fā)生的作用。EAT通過旁分泌以及內(nèi)分泌作用可產(chǎn)生并分泌某些脂肪因子及炎性因子。研究已經(jīng)證實EAT內(nèi)富含炎性因子，如抵抗素、白細胞介素6、腫瘤壞死因子1及單核細胞趨化蛋白1等，可造成胰島素抵抗以及局部的炎癥反應作用于心肌細胞及血管，參與CVD的發(fā)生及發(fā)展[11]。EAT亦可分泌某些脂肪因子，主要為瘦素及脂聯(lián)素，前者在EAT中表達增高，具有誘導內(nèi)皮功能損傷、促炎、氧化應激、降低氧化磷酸酶的活性、促進血小板的聚集、遷移以及血管平滑肌細胞的肥大和增生等作用，對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生損傷；后者在EAT中表達減少，而其具有抗動脈粥樣硬化以及改善肝細胞胰島素敏感性及血管保護作用，它能抑制巨噬細胞向泡沫細胞的轉化以及抑制平滑肌細胞的增殖與遷移，對心血管起到保護作用[12]。各種脂肪細胞因子與周圍的心肌細胞及血管內(nèi)皮細胞相互作用[13]，共同參與CVD的發(fā)生、發(fā)展過程。

2EAT的影像學測量方法

目前對EAT與CVD關系的研究愈來愈多，為使研究結果更加可靠，在實驗中找到一種精確、可重復性高的的測量EAT的方法就顯得尤為重要，目前研究中常用的影像學方法主要有超聲、多排CT以及核磁共振。

2.1超聲測量EAT超聲主要通過超聲心動圖及經(jīng)食管超聲心動圖測量，選擇于胸骨旁長軸層面測量右心室游離壁EAT厚度以評估EAT整體情況，該方法經(jīng)濟、迅速、無創(chuàng)[14]。但局限性亦明顯，超聲測量高度依賴音窗范圍及醫(yī)師經(jīng)驗，EAT與心包脂肪難以區(qū)別。此外，由于EAT在心臟表面分布不均勻，單純的測量右心室游離壁EAT厚度并不能代表所有心臟EAT區(qū)域的客觀、精確的厚度[4]。

2.2CT測量EATCT主要通過多排CT及冠狀動脈CT測量，相較超聲來說，CT對EAT的測量精確性及重復操作性更高，該檢查不僅可獲得某一層面EAT的厚度，通過相應的計算機處理，還可以獲得各層面及EAT整體體積以及三維重建得到直觀的圖像。此外，通過CT檢查可以獲得冠狀動脈及血管內(nèi)斑塊情況的信息，便于進一步的研究[15]。但該測量方法具有輻射性，冠狀動脈CT的檢查亦需要靜脈輸注造影劑，對腎功能有一定的影響，價格亦較為昂貴。

2.3核磁共振測量EAT核磁共振被認為EAT測量的金標準[4,16]。普通的心臟核磁共振平掃即可提供一個精確度很高的圖像，如同CT測量一樣，通過計算機圖像處理程序對核磁共振測量數(shù)據(jù)進行加工，可以獲得各層面EAT厚度、整體體積、三維重建圖像以及研究者提供更多的心血管信息，但核磁共振可更為精確地將心外膜及心包脂肪組織分辨開來[4]，且無輻射。

3影響EAT的因素

EAT在人體中并不是一成不變，而是受到多種因素的影響。Noriko等[17]在一項弗雷明漢心臟研究中通過核磁共振測量302例的EAT體積，發(fā)現(xiàn)男性、體質指數(shù)以及年齡與EAT體積呈正相關。Ueno等[15]及Wang等[6]在EAT體積與冠狀動脈粥樣硬化及代謝綜合征關系的研究中，發(fā)現(xiàn)代謝綜合征及CAD的風險因素，如高血壓、糖尿病、肥胖、糖耐量受損及高脂血癥與EAT體積之間呈正相關關系。這一點要求在對EAT進一步的研究中應考慮這些因素對實驗結果的影響。

4EAT與CVD的關系

EAT對于心血管系統(tǒng)具有一定的保護作用，但EAT在CVD的病理發(fā)展過程中亦扮演了重要的角色，與多種心血管疾病(如CAD、動脈硬化、心房顫動等)的發(fā)生密切相關，但目前其致病機制尚未完全明確。

4.1EAT與動脈粥樣硬化EAT具有促進冠狀動脈粥樣硬化進程的作用，并與冠狀動脈狹窄程度相關，通過對EAT的測量結果可以對動脈粥樣硬化疾病遠期風險進行預測。Choi等[18]在通過多排CT及冠狀動脈CT造影對EAT體積與冠狀動脈鈣化斑塊評分關系的研究中發(fā)現(xiàn)EAT體積越大，冠狀動脈鈣化斑塊評分越高，認為EAT與CVD發(fā)生、發(fā)展相關，并可作為其遠期風險預測因子。Xu等[19]通過對15個病例對照研究和1個病例研究(n=2872)進行的Meta分析，亦得出相同結論。此外，EAT對冠狀動脈內(nèi)斑塊的成分組成亦有影響。Alexopoulos等[20]通過對214例患者進行冠狀動脈CT造影檢查，結果表明增大的EAT體積與冠狀動脈阻塞及非鈣化斑塊的發(fā)生率呈正相關。

此外，動脈僵硬作為動脈粥樣硬化早期損傷的標志，并可認為遠期風險的一個預測因子，通過測量脈搏波傳導速度可了解其客觀程度，Park等[21]對260例無心臟病癥狀韓國人的脈搏波傳導速度以及EAT體積進行測量，數(shù)據(jù)分析表明增大的EAT體積與增快的脈搏波傳導速度呈明顯正相關的關系。

目前認為EAT在CVD的病例過程中起到的作用主要通過兩種機制。一方面通過機械性機制，由于EAT與心肌細胞相比潛在的可壓縮性更高，局部壓力的變化使其包繞的冠狀動脈內(nèi)部更易形成斑塊，斑塊造成血管壁的不均衡擴張則導致血管損傷以及重構，這種機制已經(jīng)在尸解研究中證實[22]。另一方面通過功能性機制，EAT通過分泌炎性因子(如腫瘤壞死因子α、白細胞介素6及活性纖溶酶原激活物抑制劑1等)造成局部的炎癥反應引起血管損害，此外EAT亦可合成并釋放脂肪細胞因子(如瘦素)造成心血管損害，Cherian等[13]亦在CVD伴代謝綜合征人群的EAT中檢測到腫瘤壞死因子α及瘦素水平及相關基因表達升高，而脂聯(lián)素降低。多種機制的聯(lián)合參與了CAD的發(fā)生、發(fā)展。

4.2EAT與高血壓現(xiàn)有的研究表明，增大的EAT體積與較高的收縮期血壓、舒張期血壓水平以及更長的高血壓病史相關。Eroglu等[23]通過分析140例患者血壓與EAT厚度之間的關系得出的結論支持了這一觀點。Ueno等[15]在一項EAT體積與冠狀動脈粥樣硬化及血管損害的關系研究中，亦得出EAT體積與血壓水平之間呈正相關的結論。目前對于該相關性的解釋主要通過以下兩種機制，一方面認為與EAT表達的脂聯(lián)素水平下降有關，而有研究表明高血壓與脂聯(lián)素水平呈負相關[24]；另一方面認為高血壓可造成左心室肥厚，心肌的耗氧及耗能增加，而EAT作為心肌的局部供能組織，代償性地引起EAT體積增大[25]。

4.3EAT與心房顫動有證據(jù)表明，增大的EAT體積作為心房顫動獨立相關危險因素與更高的心房顫動的發(fā)病率和更長的心房顫動持續(xù)時間具有高度相關性[26]。Nakanishi等[27]通過對279例新發(fā)心房顫動患者EAT體積進行測量，得出EAT與心房顫動發(fā)病率呈正相關關系，而Chen和Tarker[28]在永久性心房顫動與陣發(fā)性心房顫動患者中測量EAT體積，發(fā)現(xiàn)前者具有更為顯著的EAT體積，兩者的研究亦證實了上述結論。除EAT體積與心房顫動發(fā)病相關外，Nagashima等[29]發(fā)現(xiàn)對于行導管消融術的心房顫動患者，具有較大EAT體積的患者術后心房顫動復發(fā)率更高，并認為EAT可作為術后復發(fā)的風險預測因子。目前關于兩者之間的關系，一方面認為與EAT內(nèi)具有豐富的神經(jīng)節(jié)叢有關，神經(jīng)的電活動具有誘發(fā)和(或)維持心房顫動的可能[28]；另一方面認為EAT的分泌功能導致心房周圍炎性因子水平升高，局部的炎癥反應誘發(fā)的電活動可能誘導和(或)維持心房顫動的發(fā)生[30]。

4.4EAT與左心室肥厚左心室肥厚常見于高血壓患者，高血壓與EAT體積呈正相關，但Iacobellis等[31]研究指出排除血壓等影響后，EAT增大的體積是左心室肥厚的獨立危險因素。Erdogan等[25]對107例原發(fā)性高血壓患者通過超聲測量EAT厚度，分析數(shù)據(jù)后亦得出同樣結論。目前認為主要因為EAT通過內(nèi)分泌及旁分泌作用產(chǎn)生(如白細胞介素6、轉化生長因子以及單核細胞趨化因子1等)炎性因子，造成局部的炎癥反應，導致心室重構[25]。

5結語

EAT通過在冠狀動脈循環(huán)系統(tǒng)中特殊的解剖位置及功能特質在CVD的發(fā)生及發(fā)展中扮演了重要的角色，并可作為CVD遠期風險的預測因素之一。目前對于EAT的研究已經(jīng)愈來愈多，但其參與CVD發(fā)生、發(fā)展的機制以及藥物治療對EAT的影響尚未完全清楚，因此在將來的研究中，一方面要進一步明確EAT與CVD之間的關系，另一方面由于藥物對EAT的影響尚未明確，因此藥物對EAT的影響可作為CVD治療中的一個新的靶點。

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摘要：內(nèi)臟脂肪組織與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展過程密切相關，而心外膜脂肪組織(EAT)是一種特殊性質的內(nèi)臟脂肪組織，其位于心肌與心包之間，具有獨特的解剖位置、代謝功能及內(nèi)分泌、旁分泌特性，使其在多種心血管疾病(如動脈粥樣硬化、心房顫動、高血壓及心力衰竭等)病理生理過程中扮演了重要的角色，不僅在研究中受到青睞，也為將來心血管疾病的治療提供了新的靶點。

關鍵詞：心血管疾病；心外膜脂肪組織；影像學檢查

The Relationship between Epacardial Adipose Tissue and Cardiovascular DiseasesWANGKai1,WANGXiao-fei2. (1.GraduateCollegeofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300193,China; 2.DepartmentofInternationalMedicine,TianjinFirstCentralHospital,Tianjin300192,China)

Abstract：Visceral adipose tissue is closely associated with the occurrence and development of cardiovascular diseases.Epicardial adipose tissue(EAT) is a particular form of visceral adipose tissue,located between myocardium and pericardium,the unique anatomical location,metabolic function,endocrine and paracrine properties of which make it play an important role in the pathological process of cardiovascular diseases(such as atherosclerosis,atrial fibrillation,hypertension and heart failure,etc.).So it not only is popular in the study,but also provides a new target for therapy of heart diseases in the future.

Key words:Cardiovascular disease; Epicardial adipose tissue; Imaging test

收稿日期：2014-10-20修回日期：2014-12-29編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.011

中圖分類號：R541

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)15-2717-04