尚 華

南陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河南南陽 473000

心房顫動(dòng)是常見的心律失常之一，它增加患者的致殘率和致死率，同時(shí)帶來了沉重的社會負(fù)擔(dān)[1]。心房顫動(dòng)引起的心房電重構(gòu)以及心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的深入研究，促進(jìn)了心律失常研究的進(jìn)展。射頻消融病例數(shù)的增加表明射頻消融術(shù)對徹底根治部分陣發(fā)性房顫的重要價(jià)值，能夠顯著改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量[2-3]。目前對于PA-TDI 持續(xù)時(shí)間與房顫消融后房顫復(fù)發(fā)預(yù)后價(jià)值的預(yù)測因素的研究較少。因此，該研究旨在探討2009年7月—2013年7月間心房重塑對射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)結(jié)果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究按照隨機(jī)數(shù)字表法選取該院收治的108例陣發(fā)性房顫患者，其中男68例，女40例，平均年齡(56.3±10.6)歲，平均房顫病程(63±14.1)月。均采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖進(jìn)行術(shù)前檢測，并采用手術(shù)治療、藥物治療無效的陣發(fā)性房顫患者。

1.2 標(biāo)測及消融

所有患者均在電解剖標(biāo)測結(jié)合圖像融合的指導(dǎo)下進(jìn)行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)(CPVI)操作[4-6]，10 極標(biāo)測電極導(dǎo)管；Swartz 長鞘；3.5 mm 的冷鹽水灌注標(biāo)測消融導(dǎo)管；應(yīng)用電解剖標(biāo)測系統(tǒng)。

1.3 消融術(shù)后隨訪

所有患者進(jìn)行射頻消融術(shù)手術(shù)后的1、2、3、6、9 和12 個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查，然后每6 個(gè)月1 次復(fù)查。消融手術(shù)完成2 個(gè)月之后出現(xiàn)了復(fù)發(fā)的癥狀、 心電圖上出現(xiàn)AF/AT 的記錄、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測到或者便攜式心電圖監(jiān)測到則確定為復(fù)發(fā)。3 個(gè)月后患者未出現(xiàn)AF/AT 復(fù)發(fā)，則停止抗凝治療，CHADS2 評分≥2 的患者不停止治療。根據(jù)隨訪結(jié)果將患者分為AF/AT 復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)兩組。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，連續(xù)正態(tài)分布變量間差異采用t 檢驗(yàn)，不對稱變量采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型用于預(yù)測消融手術(shù)后AF/AT 復(fù)發(fā)因素。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征及術(shù)后快速心律失常復(fù)發(fā)情況

該研究手術(shù)后平均隨訪時(shí)間為（20.2±8.9）月，64%的竇性心律患者未服用AAD 藥物，10%的患者有器質(zhì)性心臟疾病。相較于維持竇性心律的患者，AF/AT 復(fù)發(fā)患者的LAVI 明顯增大（P=0.03），PA-TDI 持續(xù)時(shí)間顯著延長（P=0.003）。兩組患者手術(shù)前各變量間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1 和表2。

表1 患者基本特征及術(shù)后快速心律失常復(fù)發(fā)情況[n（%）]

表2 患者基本特征及術(shù)后快速心律失常復(fù)發(fā)情況（±s）

表2 患者基本特征及術(shù)后快速心律失常復(fù)發(fā)情況（±s）

年齡（歲）AF 病史（月）身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）WBC(×109/L）超聲心電圖參數(shù)LVEF（%）LAVI（mL/m2）PA-TDI（ms）指標(biāo)56.3±10.6 63±14.1 23.9±3.1 6.31±1.12 56±6 31±12.21 140±23.24總數(shù)55.21±11.23 71±35.32 24.5±3.4 6.34±1.53 55±5 34±13.84 145±21.34 AF/AT 復(fù)發(fā)58.01±12.22 60±42.36 23.5±2.9 6.16±2.25 55±6 28.6±9.53 132±21.42未復(fù)發(fā)1.028 1.237 1.208 1.865 1.053 2.336 3.041 0.38 0.24 0.18 0.53 0.83 0.03 0.003 t 值 P 值

2.2 患者LAVI 和PA-TDI 持續(xù)時(shí)間之間相關(guān)性

結(jié)果表明LAVI 和PA-TDI 間具有極弱的相關(guān)性（r=0.2532，P=0.0091）。采用單因素和多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)分析來確定消融手術(shù)后出現(xiàn)AF/AT 復(fù)發(fā)的術(shù)前預(yù)測因素，單因素結(jié)果表明LAVI和PA-TDI 是消融手術(shù)后出現(xiàn)AF/AT 復(fù)發(fā)的術(shù)前預(yù)測因素，而多因素分析確定PA-TDI 是消融手術(shù)后出現(xiàn)AF/AT 復(fù)發(fā)的術(shù)前預(yù)測獨(dú)立因素。見表3。

表3 采用Cox 回歸分析進(jìn)行單因素和多因素分析

2.3 根據(jù)患者LAVI 中間值和PA-TDI 持續(xù)時(shí)間中間值的分組

根據(jù)患者LAVI 中間值和PA-TDI 持續(xù)時(shí)間中間值將所有患者分為4 組： 第1 組 [LAVI<29 mL/m2，PA-TDI持續(xù)時(shí)間<143 ms，N=24（22.22%）]，第2 組[LAVI≥29 mL/m2，PA-TDI 持續(xù)時(shí)間<143 ms，27例（25%）]，第3 組[LAVI<29 mL/m2，PA-TDI 持續(xù)時(shí)間≥143 ms，N = 28（25.9%）]，第4 組[LAVI≥29 mL/m2，PATDI 持續(xù)時(shí)間≥143 ms，N = 29（26.9%）]。第3 組和第4 組患者比第1 組患者的年紀(jì)更大、房顫時(shí)間更長、身體質(zhì)量指數(shù)更高（P<0.05）；第3 組和第4 組患者LAVI 和PA-TDI 參數(shù)顯著高于第1組和第2 組（P<0.05 或P<0.01）。見表4 和表5。

表4 根據(jù)LAVI 和PA-TDI 分組的各組患者的一般資料[n（%）]

表5 根據(jù)LAVI 和PA-TDI 分組的各組患者的一般資料（±s）

表5 根據(jù)LAVI 和PA-TDI 分組的各組患者的一般資料（±s）

注：與第1 組相比，aP<0.05, bP<0.01, cP<0.001；與第2 組相比，dP<0.05,eP<0.01, fP<0.001；與第3 組相比，gP<0.05,hP<0.001。

例數(shù)年齡（年）AF 病史（月）身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）超聲心電圖參數(shù)LVEF（%）LAVI（mL/m2）PA-TDI（ms）指標(biāo)24 53.23±12.45 54.52±66.32 22.41±6.51 54.56±6.23 32.32±4.52 140.23±15.23第1 組27 58.87±9.74 58.32±43.23 24.10±3.36 54.43±4.84（36.72±5.0）c 125.32±12.86第2 組28（62.41±10.48）a（88.15±71.77）a（24.17±3.24）b 55.43±5.76（22.63±5.44）f（154.63±9.62）cf 29（60.84±10.36）a（78.72±60.15）a（24.45±2.59）b 55.86±4.42（42.47±12.33）ceh（152.61±11.67）cfg第3 組 第4 組

2.4 根據(jù)LAVI 和PA-TDI 分組的各組患者的單因素和多因素分析

術(shù)前變量和組別的多變量分析表明分組變量是消融手術(shù)后AF/AT 復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素（P=0.003）。其他臨床變量調(diào)整后，第2 組、第3 組、第4 組患者AF/AT 復(fù)發(fā)的可能性分別是第1 組患者4.0 倍（P=0.046），6.8 倍（P=0.002 7）和10.9 倍（P= 0.0012）。見表4。

表4 根據(jù)LAVI 和PA-TDI 分組的各組患者的單因素和多因素分析

3 討論

該研究結(jié)果表明LAVI 和PA-TDI 持續(xù)時(shí)間是AF/AT 復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素。AF/AT 復(fù)發(fā)組LAVI 水平明顯高于未復(fù)發(fā)組，且AF/AT 復(fù)發(fā)組PA-TDI 水平明顯高于未復(fù)發(fā)組，進(jìn)一步單因素和多因素分析均證實(shí)LAVI 和PA-TDI 持續(xù)時(shí)間是AF/AT 復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。而盡管LAVI 和PA-TDII 持續(xù)時(shí)間均可作為AF/AT 復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素，但是如果將這兩個(gè)指標(biāo)結(jié)合起來可能具有重要的預(yù)測價(jià)值。Berruezo 等[7]對接受CPVA 手術(shù)的患者進(jìn)行了持續(xù)6 個(gè)月的隨訪，其單因素分析發(fā)現(xiàn)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增大（HR 1.03；95%CI 1.00~1.06，P=0.031）。但是該研究結(jié)果中無論是單因素分析還是多因素分析的結(jié)果并沒有得出類似結(jié)論，其原因可能是與入選患者的年齡寬度有關(guān)。該研究中，LVEF 的兩組比較分析和單因素、 多因素分析均為得出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與崔永亮等對于環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)治療陣發(fā)性房顫后早期及晚期復(fù)發(fā)的臨床預(yù)測因素的分析結(jié)果一致[8]。

為了進(jìn)一步闡明LAVI 和PA-TDI 的預(yù)測作用，該研究根據(jù)LAVI 和PA-TDI 值進(jìn)行分組比較，結(jié)果第3 組患者AF/AT 的復(fù)發(fā)率（6.8 倍，P=0.002 7）高于第2 組患者（4.0 倍，P=0.046）。雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在多因素分析中PA-TDI 持續(xù)時(shí)間對預(yù)測復(fù)發(fā)有相關(guān)性的趨勢。這些結(jié)果提示，PA-TDI 持續(xù)時(shí)間相較于LAVI 在預(yù)測不服用AAD 藥物的PAF 患者行單次RFCA 后AF/AT 復(fù)發(fā)具有的優(yōu)勢，PA-TDI 持續(xù)時(shí)間是心房重塑及心電重塑的綜合參數(shù)。這2 個(gè)超聲心動(dòng)圖參數(shù)是PAF 行單次RFCA 后AF/AT 復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素。在臨床工作中，無論是超聲心動(dòng)圖參數(shù)、LAVI 和PA-TDI，都很容易在RFCA 和PAF 消融前的臨床程序中獲得。使用這2 個(gè)超聲心動(dòng)圖參數(shù)的分類作為AF/AT 復(fù)發(fā)獨(dú)立預(yù)測因子是在RFCA 和PAF 消融后。該項(xiàng)研究的結(jié)果將有助于預(yù)測患者的病程進(jìn)展及預(yù)后結(jié)果，并幫助考慮入選的附加消融手術(shù)方案（例如神經(jīng)節(jié)叢消融），指導(dǎo)合理使用心房重構(gòu)的藥品（例如腎素-血管緊張素）。作為心房重構(gòu)的標(biāo)志物，總心房傳導(dǎo)時(shí)間通過使用信號平均電圖確定P 波的持續(xù)時(shí)間，并成為房顫發(fā)展的可靠預(yù)測指標(biāo)P。Maruyama 等報(bào)告了通過使用信號平均電圖確定P 波的持續(xù)時(shí)間成功預(yù)測了PAF 患者的肺靜脈電隔離術(shù)結(jié)果。

PA-TDI 持續(xù)時(shí)間作為一種無創(chuàng)超聲心動(dòng)圖方法已被驗(yàn)證用于評估心房激動(dòng)時(shí)間總量。PA-TD 持續(xù)時(shí)間可以很容易地被記錄下來，并能在臨床實(shí)踐中得到應(yīng)用，已有報(bào)告顯示其可作為新發(fā)房顫的發(fā)展的獨(dú)立預(yù)測因素。在該研究中，雖然單因素分析單獨(dú)的LAVI 和PA-TDI 持續(xù)時(shí)間與AF/AT 復(fù)發(fā)均具有顯著的相關(guān)性，而在多因素分析中，這兩個(gè)因素?zé)o法預(yù)測AF/AT 的復(fù)發(fā)（P =0.40；P=0.09）。Den Uijl 等人已經(jīng)描述了LAVI 和PA-TDI 持續(xù)時(shí)間是消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素，并且與LAVI 比較，PA-TDI 持續(xù)時(shí)間對于預(yù)測房顫的復(fù)發(fā)具有更高的精度。該研究與Den Uijl 等結(jié)果之間的差異可能是由于較少患者數(shù)量所致。該研究通過術(shù)前超聲心動(dòng)圖參數(shù)、LAVI 和PA-TDI 持續(xù)時(shí)間來預(yù)測未服用AAD 藥物患者行RFCA 術(shù)后AF/AT 的發(fā)作情況。心律失常很大程度上與RFCA 對AF 的有限療效相關(guān)。報(bào)道顯示，LA 大小是RFCA 術(shù)后AF 復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素，相關(guān)研究報(bào)道了磁共振成像延遲增強(qiáng)的空間范圍或者三維標(biāo)測系統(tǒng)評估的LA 瘢痕與AF 患者行導(dǎo)管消融的結(jié)果之間的相關(guān)性。

該研究也存在一定的局限性，接下來的研究中應(yīng)增加入組患者數(shù)量，提供樣本量。且該研究是一個(gè)單中心研究，應(yīng)開展多中心的合作研究，使數(shù)據(jù)更有說服力?？傊?，采用2 個(gè)超聲心動(dòng)圖參數(shù)LAVI 和PA-TDI 持續(xù)時(shí)間對心房重構(gòu)進(jìn)行術(shù)前評估，有利于預(yù)測未服用AAD 藥物的PAF 患者行RFCA 術(shù)后的復(fù)發(fā)情況。

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