黃琳娜(綜述)，詹慶元(審校)

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 北京呼吸疾病研究所，北京 100020； 2.中日友好醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100029)

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ECMO治療成人重癥ARDS與傳統(tǒng)機(jī)械通氣的比較及研究新進(jìn)展

黃琳娜1△(綜述)，詹慶元2※(審校)

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 北京呼吸疾病研究所，北京 100020； 2.中日友好醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100029)

摘要：通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外近年來(lái)治療成人重癥急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)相關(guān)文獻(xiàn)的查閱、歸納及分析，可以基本證實(shí)與體外氧合膜肺(ECMO)相比，傳統(tǒng)機(jī)械通氣被醫(yī)務(wù)工作者熟知，且應(yīng)用較為廣泛，但有其局限性。而ECMO已在治療新生兒ARDS中作為標(biāo)準(zhǔn)方法，同時(shí)也在成人重癥ARDS的治療中展現(xiàn)出特有的優(yōu)勢(shì)。由于ECMO本身的特點(diǎn)，其療效及預(yù)后并不確切，且治療的風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用較高，在臨床應(yīng)用中仍存爭(zhēng)議。但EMCO應(yīng)用技術(shù)的進(jìn)步有可能提高其療效及安全性，值得進(jìn)一步探索。

關(guān)鍵詞：急性呼吸窘迫綜合征；體外氧合膜肺；機(jī)械通氣

ventilation

急性呼吸窘迫綜合征(acute repiratory distress syndrome,ARDS)是指各種直接或間接因素導(dǎo)致的急性肺損傷發(fā)展到嚴(yán)重階段而出現(xiàn)的嚴(yán)重低氧血癥和呼吸窘迫。2012年，提出了ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同的氧合情況將ARDS分為輕、中、重度；新的ARDS分層診斷為臨床治療策略的選擇提供了參考[1]。同時(shí)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)后判斷，研究發(fā)現(xiàn)，輕度ARDS患者病死率為10%、中度為32%，而重度ARDS病死率高達(dá)62%[2]。因此，成人重癥ARDS必須受到高度重視，并早期采取相應(yīng)措施，以挽回患者生命。體外氧合膜肺(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種較為新穎的治療ARDS的手段，主要通氣策略是為了讓患者的肺充分休息并維持肺開放，以爭(zhēng)取肺病變治愈及功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)[3]。現(xiàn)就ECMO治療成人重癥ARDS的研究進(jìn)展予以綜述。

1傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療成人重癥ARDS的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥

成人ARDS是由多種原因造成的(包括感染、誤吸、輸液過(guò)多等)，在臨床工作中并不罕見(jiàn)，一般均需要呼吸支持技術(shù)，而傳統(tǒng)機(jī)械通氣則是治療ARDS的一種最基本的支持手段，其主要目的在于改善通氣和氧合、維持組織供氧、降低呼吸功耗[4]。

1.1適應(yīng)證、禁忌證傳統(tǒng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證包括肺部疾病所致的呼吸衰竭，胸部外傷、心臟手術(shù)等治療時(shí)的呼吸支持；對(duì)于成人重癥ARDS[氧合指數(shù)<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]來(lái)說(shuō)，在長(zhǎng)時(shí)間高濃度(60%)吸氧治療后，氧分壓仍<60 mmHg或氧分壓>60 mmHg，但合并呼吸性酸中毒，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)時(shí)即需及時(shí)行機(jī)械通氣[5]。壓力控制型通氣策略在嚴(yán)重的ARDS患者中使用較為廣泛。在應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量減少其強(qiáng)制性，從而促進(jìn)機(jī)械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)性，在防止肺泡萎陷的同時(shí)避免過(guò)度增加肺泡壓[5]。嚴(yán)重ARDS患者應(yīng)采取肺保護(hù)性通氣策略，避免傳統(tǒng)通氣通過(guò)增加潮氣量改善氧和，應(yīng)在氣道平臺(tái)壓不超過(guò)30~35 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)的同時(shí)逐步減少潮氣量，以改善治療效果[6]。Terragni等[7]將部分重癥ARDS患者的潮氣量根據(jù)平臺(tái)壓降低至4 mL/kg時(shí)，肺部炎癥反應(yīng)有所減輕，肺損傷也明顯減輕。由此可見(jiàn)，重癥ARDS患者應(yīng)結(jié)合平臺(tái)壓調(diào)整潮氣量，小潮氣量通氣可以有效減少肺損傷。機(jī)械通氣治療成人重癥ARDS沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，只有相對(duì)禁忌證(如氣胸、肺大泡和肺氣腫、低血壓休克、大咯血等)；但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，為了防止嚴(yán)重二氧化碳潴留和持續(xù)低氧造成肺損傷，也應(yīng)在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)及時(shí)予以機(jī)械通氣[8]。

1.2并發(fā)癥機(jī)械通氣是生命支持的重要手段之一，但不適合的通氣模式常會(huì)引起多種并發(fā)癥，有些甚至是致命的(包括與人工氣道相關(guān)、與正壓通氣相關(guān)及與鎮(zhèn)靜劑相關(guān)的并發(fā)癥等)；嚴(yán)重ARDS患者乏氧、呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，實(shí)施機(jī)械通氣的開始可能出現(xiàn)插管困難而造成氣道損傷、導(dǎo)管易位等，即使是氣管切開不經(jīng)過(guò)上呼吸道也有可能出現(xiàn)出血、感染、氣胸等并發(fā)癥[9]。傳統(tǒng)的機(jī)械通氣常常為了盡快達(dá)到氧合指標(biāo)而增加呼氣末正壓，易導(dǎo)致氣壓傷，通過(guò)釋放的炎性介質(zhì)進(jìn)而造成遠(yuǎn)隔臟器的損傷[5]。采用機(jī)械通氣的患者有可能會(huì)因鎮(zhèn)靜過(guò)度而抑制咳嗽反射，并可能出現(xiàn)腹脹及腸黏膜功能障礙等問(wèn)題[10]。

2ECMO呼吸支持治療成人ARDS的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥

ECMO是體外輔助技術(shù)的一種，將靜脈血引流到體外，經(jīng)膜肺氧合后由驅(qū)動(dòng)泵泵回體內(nèi)，起到心肺輔助的作用[11]。ECMO分為呼吸支持和心肺支持，呼吸支持模式操作簡(jiǎn)單，基本無(wú)需進(jìn)行外科插管；心肺支持模式適合心肺功能都損傷的患者，而在無(wú)心臟損害的重癥ARDS患者，呼吸支持模式則是最佳選擇[3]。ECMO可糾正進(jìn)行性低氧血癥、清除二氧化碳，從而救治嚴(yán)重ARDS[12]。

2.1適應(yīng)證、禁忌證在治療成人重癥ARDS中，ECMO只是支持手段，并不是治療原發(fā)病的主要手段，通常面對(duì)的是最難以處理的呼吸衰竭，尤其是重癥ARDS患者嚴(yán)重的低氧血癥；因此，患者的評(píng)估和選擇就變得尤為重要，治療時(shí)機(jī)的選擇也是ECMO能否成功及影響預(yù)后效果的主要因素[13]。2009年，英國(guó)的常規(guī)機(jī)械通氣與ECMO治療成人重型呼吸衰竭研究結(jié)果顯示，病因可逆的早期重癥ARDS患者可以通過(guò)ECMO提高治愈率[14]。目前，大部分ECMO中心治療嚴(yán)重ARDS采用以下標(biāo)準(zhǔn)：①在吸純氧條件下，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<100，超過(guò)4 h，或肺泡動(dòng)脈氧分壓差>600 mmHg；Murray肺損傷評(píng)分≥3.0；②pH<7.2達(dá)3 h；③年齡<65歲；④傳統(tǒng)機(jī)械通氣出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷；⑤無(wú)抗凝禁忌；⑥對(duì)繼續(xù)的積極治療有禁忌[15]。由此可見(jiàn)，嚴(yán)重的ARDS經(jīng)傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療不能取得良好效果時(shí)，應(yīng)盡早改用ECMO治療，使肺得到充分休息，不僅贏得了肺組織恢復(fù)時(shí)間，也為進(jìn)一步治療原發(fā)病提供了可能[16]。但在出現(xiàn)如下情況時(shí)應(yīng)作為絕對(duì)禁忌證：①終末期疾??；②已發(fā)生多器官功能衰竭；③存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；而傳統(tǒng)機(jī)械通氣時(shí)間>7 d；年齡>60歲等，可作為相對(duì)禁忌證[17]。在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)全面衡量該治療對(duì)預(yù)后的影響及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，合理應(yīng)用該手段，以期取得較高的成功率[18]。

2.2并發(fā)癥多項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)研究表明，應(yīng)用ECMO治療成人重癥ARDS有較好的臨床效果，但由于ECMO是一項(xiàng)較新的技術(shù)，對(duì)人力、物力、技術(shù)等要求較高，因此并未作為常規(guī)治療措施而代替?zhèn)鹘y(tǒng)機(jī)械通氣[17]。且治療過(guò)程中可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥[19]。由于應(yīng)用ECMO中常需要肝素化，因此出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重而迅速的出血可能會(huì)危及患者生命；溶血、栓塞及血流相關(guān)感染作為常見(jiàn)并發(fā)癥也應(yīng)引起注意[20]。因此，在應(yīng)用ECMO時(shí)除仔細(xì)、謹(jǐn)慎選擇病例外，還需注意ECMO的操作規(guī)范，嚴(yán)格的操作可以減少局部并發(fā)癥的發(fā)生[21]。

3ECMO相較傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療成人重癥ARDS的優(yōu)勢(shì)

3.1傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療的劣勢(shì)傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療重癥ARDS存在的問(wèn)題有：①難以改善難治性低氧，傳統(tǒng)的機(jī)械通氣治療嚴(yán)重ARDS時(shí)常常為了盡快達(dá)到氧合目標(biāo)而一味地增加呼氣末正壓，而由于ARDS患者肺部病變的不均一性(同時(shí)存在完全實(shí)變區(qū)、吸氣相開放區(qū)/呼氣相萎陷區(qū)、相對(duì)正常區(qū))，這種高水平的呼氣末正壓通過(guò)增加氣壓傷發(fā)生率，實(shí)際反而可能誘發(fā)更加嚴(yán)重的肺損傷，加之嚴(yán)重ARDS患者肺表面活性物質(zhì)減少，也更容易出現(xiàn)并發(fā)癥；② 難以從根本上解決呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的問(wèn)題；③人工氣道及大量鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用：氣管插管或切開在機(jī)械通氣早期有助于進(jìn)行氣道分泌物的清除及氣管鏡的操作，但若人工氣道滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)帶來(lái)的將是呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加；另外，采用機(jī)械通氣的患者可因難以耐受或人機(jī)對(duì)抗等問(wèn)題而應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，尤其是呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置較高時(shí)，鎮(zhèn)靜劑的使用量可能會(huì)進(jìn)一步增加，這可能會(huì)造成鎮(zhèn)靜過(guò)度而抑制咳嗽反射，使分泌物難以排出加重肺不張和肺感染，也可能抑制胃腸道功能，造成腹脹及胃腸黏膜屏障受損、黏膜萎縮，進(jìn)而引起腸道菌群失調(diào)及易位等相關(guān)并發(fā)癥；④增加其他臟器功能不全的發(fā)生率[22]。因機(jī)械通氣不可避免的氣壓傷會(huì)引起肺組織炎性介質(zhì)的釋放，炎性因子釋放入血，從而介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)，可能造成多器官功能衰竭[23]。

3.2ECMO呼吸支持的優(yōu)勢(shì)ECMO呼吸支持相對(duì)于傳統(tǒng)機(jī)械通氣的優(yōu)勢(shì)在于：①ECMO可輔助維持氧合和清除二氧化碳，為下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)提供了巨大空間，且ECMO支持下的通氣策略可調(diào)整為平臺(tái)壓不超過(guò)30 cmH2O、呼氣末正壓限制于5~15 cmH2O、潮氣量限制于4~6 mL/kg，這些指標(biāo)都有效避免了傳統(tǒng)機(jī)械通氣造成的呼吸機(jī)相關(guān)性損傷并可同時(shí)維持肺開放；②ECMO可輔助早期拔除氣管插管，以避免人工氣道的相關(guān)感染，同時(shí)低水平的呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置可減少鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，有利于患者的自主咳嗽反射及胃腸道功能的恢復(fù)；③ECMO治療過(guò)程中通過(guò)對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)的嚴(yán)格設(shè)定，減少氣壓傷的出現(xiàn)，減少細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)釋放，進(jìn)而盡量避免全身炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的其他臟器功能損害[24]。ECMO支持技術(shù)中的氧和器起關(guān)鍵作用，其功能是將非氧合血氧合成氧合血，將靜脈血在流經(jīng)肺之前進(jìn)行部分氣體交換，彌補(bǔ)了肺功能不足，代替肺的氧合功能，增加肺充分恢復(fù)的時(shí)間[25]。從ECMO的通氣策略中也可看出更多的是強(qiáng)調(diào)維持肺泡開放，讓肺休息[26]。ECMO是真正意義的“人工肺”，可使肺處于休息狀態(tài)，避免嚴(yán)重低氧血癥時(shí)高機(jī)械通氣條件造成的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，具有機(jī)械通氣所無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)[27-28]。Noah等[29]收錄193家醫(yī)院共1756例由于甲型H1N1導(dǎo)致的重度ARDS患者，最終納入研究275例(ECMO組80例，非ECMO組195例)，分析研究發(fā)現(xiàn)，ECMO組住院病死率為23.7%，非ECMO組為52.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)；浙江的一所醫(yī)院應(yīng)用ECMO治療13例H7N9禽流感患者，總存活率61.5%[28]。多項(xiàng)研究及臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)均證實(shí)，ECMO呼吸支持在病毒感染造成的嚴(yán)重ARDS患者中已取得較好的療效。

4小結(jié)

ECMO的構(gòu)想從1953年Gibbon第1例體外循環(huán)就開始產(chǎn)生，但卻為難以持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間所限制；而成功治療第1例外傷所致ARDS并維持3 d體外循環(huán)的案例則在1972年[28]，但后來(lái)的多個(gè)案例則成功率較低。而近年來(lái)隨著研究的不斷進(jìn)展和技術(shù)的不斷改進(jìn)，也不斷有成功的案例。但由于ECMO需要較高的技術(shù)水平及財(cái)力等，且仍有與ECMO相關(guān)的出凝血并發(fā)癥出現(xiàn)，因此在應(yīng)用時(shí)應(yīng)充分掌握其應(yīng)用條件，同時(shí)做好并發(fā)癥的防治工作[30]。

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Research Progress on Extracorporeal Membrane Oxygenation vs Conventional Mechanical Ventilation in Treating Severe ARDSHUANGLin-na1,ZHANQing-yuan2.(1.ICU,BeijingChaoyangHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,BeijingInstituteofRespiratoryDiseases,Beijing100020，China；2.ICU,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029，China)

Abstract:By consulting and analyzing recent literatures about the treatment for acute respiratory distress syndrome(ARDS) worldwide,it can be confirmed that traditional mechanical ventilation is more well-known and widely used treatment method in clinic but with limitations compared with extracorporeal membrane oxygenation(ECMO). Moreover,ECMO has been used as a standard treatment method for neonate ARDS,and it also has lots of advantages in treating severe ARDS in adults.Because of the characteristics of ECMO itself,its risk and cost is higher than traditional mechanical ventilation,and the curative effect and prognosis are not exact,which makes it remain controversial in clinic.But it is worth for further exploration as its curative effect and safety could be enhanced as its application technique advances.

Key words：Acute repiratory distress syndrome; Extracorporeal membrane oxygenation; Mechanical

收稿日期：2014-05-23修回日期：2014-09-03編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.09.040

中圖分類號(hào):R605.973

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)09-1644-04