牟德英

(成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610071)

?

·理論探討·

從主客交論治特發(fā)性膜性腎病的思考

牟德英

(成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610071)

“主客交”學(xué)說為溫病學(xué)家吳又可所創(chuàng)。本文探討了“主客交”病機(jī)理論的兩大關(guān)鍵環(huán)節(jié)“主客交渾”及“脈絡(luò)凝瘀”，并與特發(fā)性腎病(IMN)病理機(jī)制中的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)一補(bǔ)體系統(tǒng)的激活及腎臟毛細(xì)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能的改變相比對(duì)，發(fā)現(xiàn)二者在發(fā)病機(jī)制有很大程度的契合，進(jìn)一步提出特發(fā)性膜性腎病實(shí)質(zhì)上屬于“主客交”病，主張以主客交病理論指導(dǎo)膜性腎病的治療。

主客交；主客交渾；脈絡(luò)凝瘀；特發(fā)性膜性腎病

“主客交”理論為明末著名醫(yī)家吳又可首創(chuàng)，并擬名方三甲散治療，清代醫(yī)家薛生白承其說并加以發(fā)展[1-2]?！爸骺徒弧辈C(jī)理論認(rèn)為：某些頑疾是由致病因素(客)與人體生理物質(zhì)(主)相互作用，致生理物質(zhì)產(chǎn)生致病性而具“客”的特性，即所謂“主客交渾”，其進(jìn)一步“膠固于血脈”，導(dǎo)致“絡(luò)脈凝瘀”而形成痼疾。此似與特發(fā)性膜性腎病(IMN)的主要病理環(huán)節(jié)--補(bǔ)體系統(tǒng)的激活及腎臟毛細(xì)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能的改變相契合。故提出從“主客交”論治特發(fā)性膜性腎病的思考，現(xiàn)分析如下。

1 關(guān)于“主客交”

“主”為正，專指人身氣血精津等，尤指血脈；“客”為邪，是指疫氣等邪毒；“交”指交互、交相膠結(jié)；“主客交”即疫邪膠結(jié)在血脈之中，指素體正氣虛衰，陰精耗竭，復(fù)感外邪，正虛不能逐邪外出，客邪留戀，不得外解，導(dǎo)致“絡(luò)脈凝瘀”[3-5]。

“主客交”病機(jī)理論提出了兩大關(guān)鍵環(huán)節(jié)：其一，致病因素與人體生理物質(zhì)相互作用，致生理物質(zhì)產(chǎn)生致病性而具“客”的特性，即所謂“主客交渾”，故一般的祛邪治療難以奏效，并將持續(xù)地影響疾病的演變。其二，“主客交渾”導(dǎo)致疾病進(jìn)一步演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于“膠固于血脈”，而形成“絡(luò)脈凝瘀”，最終演變?yōu)橐活惵赃w延性痼疾。

綜上，“主客交”既是病機(jī)名稱，又可理解為久治難愈的頑癥痼疾[5]，現(xiàn)代有醫(yī)家指出：“主客交”對(duì)于多種慢性病或各種正虛邪戀、正邪膠固難解的重癥頑癥有廣泛的適應(yīng)性[3]，某些自身免疫疾病、代謝性疾病、腫瘤等多種慢性疑難疾病，或許都可以試用此方[4]。

2 特發(fā)性膜性腎病病理機(jī)制中的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)

首先，補(bǔ)體系統(tǒng)激活形成膜攻擊復(fù)合物(C5b-9)是IMN發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]，是造成腎臟持續(xù)性損害的主要途徑。

特發(fā)性膜性腎病是一種針對(duì)腎小球臟層上皮細(xì)胞(足細(xì)胞)膜上的抗原成分、由自身抗體介導(dǎo)、補(bǔ)體參與的器官特異性自身免疫病[7].其中，補(bǔ)體系統(tǒng)活化并形成膜攻擊復(fù)合物(C5b-9)是IMN發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]。補(bǔ)體系統(tǒng)是體內(nèi)血液和組織液中的一組活化后具有酶活性的蛋白分子[8]，在啟動(dòng)和控制適度的免疫反應(yīng)的過程中起重要作用，其活化后的終產(chǎn)物都是C5b-9[9]。新近研究證實(shí)了C5b-9是IMN發(fā)病的關(guān)鍵因素[10]。有實(shí)驗(yàn)通過使用眼鏡蛇毒消耗PHN大鼠體內(nèi)的補(bǔ)體，或者去除補(bǔ)體C6和C8，阻止最終產(chǎn)物C5b-9形成，這樣不會(huì)影響腎小球上皮下免疫復(fù)合物沉積，但大鼠卻未出現(xiàn)大量的蛋白尿[11]，證實(shí)了補(bǔ)體活化對(duì)IMN發(fā)病起著重要的作用。

補(bǔ)體系統(tǒng)活化的終產(chǎn)物C5b-9[10]攻擊足細(xì)胞，使足細(xì)胞損傷、凋亡、脫落，腎小球?yàn)V過屏障受損，大量的蛋白從濾過膜漏出即形成蛋白尿[12]，而蛋白尿又可反過來加重足細(xì)胞損傷，這些一系列不可逆的病理改變進(jìn)一步啟動(dòng)腎小球硬化進(jìn)程，最終促進(jìn)IMN發(fā)展至終末期[13]。因此，補(bǔ)體系統(tǒng)的激活是特發(fā)性膜性腎病發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是造成腎臟持續(xù)性損害的主要途徑。

綜上，特發(fā)性膜性腎病的形成，主要不是病原學(xué)的持續(xù)作用，而是免疫復(fù)合物作用于補(bǔ)體系統(tǒng)，補(bǔ)體系統(tǒng)激活形成C5b-9成為IMN發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，C5b-9是造成腎臟持續(xù)性損害的主要因素。這些基本特征，正與“主客交”理論中的“主客交渾”之說相符。

其次，補(bǔ)體活化對(duì)腎臟毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，導(dǎo)致腎臟微循環(huán)障礙。

在特發(fā)性膜性腎病發(fā)生發(fā)展過程中，微循環(huán)障礙是廣泛存在的，證據(jù)如下：[14]膜性腎病患者體內(nèi)存在著嚴(yán)重的凝血及纖溶異常，表現(xiàn)為凝血亢進(jìn)及纖溶減弱。其[15]最常見的并發(fā)癥為高凝狀態(tài)引起的深靜脈血栓和栓塞。[16]一些膜性腎病腎組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)纖維蛋白沉積，腎小管及腎靜脈內(nèi)血栓形成。腎臟微循環(huán)障礙與腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷密切相關(guān)。生理情況下，血管內(nèi)皮細(xì)胞兼有抗凝和促凝兩種特性[17]，當(dāng)其受到損傷時(shí)，則起促凝作用[18]，其中補(bǔ)體是重要的損傷因素[19]。尤其是補(bǔ)體旁路激活產(chǎn)物刺激內(nèi)皮細(xì)胞后可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)典型的Ⅰ型活化和Ⅱ型活化，這種活化持續(xù)會(huì)使內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷和凋亡，從而破壞血管內(nèi)皮的完整性，引發(fā)后續(xù)的炎癥和損傷[20]。

補(bǔ)體活化可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞活化和損傷，促進(jìn)高凝狀態(tài)的發(fā)生[20]，活化的內(nèi)皮細(xì)胞也可激活補(bǔ)體系統(tǒng)[22]，由此形成惡性循環(huán)，促使原發(fā)疾病的惡性發(fā)展以及血栓、栓塞綜合征的發(fā)生，加速腎小球微血管循環(huán)障礙，從而促進(jìn)腎小球的硬化，最終促進(jìn)IMN發(fā)展至終末期。

綜上可見，補(bǔ)體活化的終末產(chǎn)物膜攻擊復(fù)合物對(duì)腎臟毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，導(dǎo)致腎臟微循環(huán)障礙這一病機(jī)特點(diǎn)，與“主客交”理論中關(guān)于由“主客交渾”而“膠固于血脈”，最終形成“絡(luò)脈凝瘀”病理過程的有很大程度的相似。

據(jù)此，筆者認(rèn)為：“主客交”理論提出的“主客交渾”與“絡(luò)脈凝瘀”兩大病機(jī)環(huán)節(jié)，似與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于特發(fā)性膜性腎病的基本發(fā)病機(jī)制相契合，從病機(jī)的角度預(yù)示著以“主客交”理論指導(dǎo)特發(fā)性膜性腎病治療的合理性。

3 從“主客交”論治特發(fā)性膜性腎病

特發(fā)性膜性腎病屬于難治性腎病，至今尚無公認(rèn)的最佳治療方案[23]，因此，從研究IMN的發(fā)病機(jī)制出發(fā)，找出新的治療靶點(diǎn)，確立新的治療策略在特發(fā)性膜性腎病的治療中顯得尤為重要。

“主客交”病存在“主客交渾”及“脈絡(luò)凝瘀”兩大病機(jī)環(huán)節(jié)，正與特發(fā)性膜性腎病的補(bǔ)體活化和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能的改變兩大病機(jī)環(huán)節(jié)相契合?！爸骺徒弧钡牟C(jī)實(shí)質(zhì)為“脈絡(luò)凝瘀”，此種瘀是深入絡(luò)脈的瘀；而特發(fā)性膜性腎病病程中始終存在著不同程度的瘀血，此瘀為腎絡(luò)之瘀[24-26]，因此，特發(fā)性膜性腎病實(shí)質(zhì)上屬于“主客交”病，從病機(jī)的角度預(yù)示著以“主客交”理論指導(dǎo)特發(fā)性膜性腎病治療的合理性，故而可以嘗試以主客交病理論指導(dǎo)該病的治療。

吳又可的“主客交”能合理地解釋特發(fā)性膜性腎病的病機(jī)，為臨床辨證論治此病提供了思路，臨床治療的有效，又反證其理論的合理性。應(yīng)當(dāng)進(jìn)行更深入的研究，從多個(gè)角度出發(fā)，進(jìn)一步證實(shí)其理論的有效性及實(shí)用性，為特發(fā)性膜性腎病的治療開辟一條嶄新的道路。

[1]明.吳有性.溫疫論[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2006，4.

[2]清.薛雪.濕熱論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007，7.

[3]袁建，楊宇.吳又可“主客交”學(xué)說對(duì)中醫(yī)肝纖維化證治的啟示[J].河南中醫(yī)，2010，30(5)：428.

[4]林寧.溫病名方三甲散的源流探析[J].中醫(yī)研究，2007，20(1)：54.

[5]茅曉.吳有性“主客交”學(xué)說及其后世影響[J].中醫(yī)研究，2005，20(8)：256.

[6]李珺，劉剛，趙明輝.補(bǔ)體參與特發(fā)性膜性腎病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中華腎臟病雜志，2010，26(12)：937.

[7]Pierre R.，Hanna n Antigen identification in membranous De-arthropathy moves toward targeted monitoring and new therapy JA m Soc NephroI 2010，21：564-569.

[8]Berger SP.，D aha MR.Complement in glomerular injury.Se-min。immunopathologic，2007，29：375-384.

[9]Holders VM Complement receptors and the shaping of the natural antibody repertoire.Springer Se-min Immunopathologic，2005，26(4)：405-423.

[10]鄒德平，曹靈.C5b-9的形成與膜性腎病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病雜志，2007，8(6)：365-366.

[11]Saran AM，Yuan H，Takeuchi E，et al.Complement mediates enshrined is contribution and act in dissociation in experimental membranous nephropathy[J].Kidney Int，2003，64：2072-2078.

[12]Jim B，Ghana M，Qi po A，et al.Dy's regulate dsnephrin in diabetic nephropathy of type 2 diabetes：a cross sectional study[J].P lo S One，2012，7(5)：36-41.

[13]宋愛鳳.足細(xì)胞損傷與膜性腎病的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)雜志，2013，3(23)：49-50.

[14]解冰，劉建忠，江利萍.凝血及纖維蛋白溶解系統(tǒng)測(cè)定在腎臟綜合征中的意義[J].鎮(zhèn)江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001；11：22-23.

[15]趙思宇，王琳.單味活血化瘀類中藥改善特發(fā)性膜性腎病高凝狀態(tài)研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，5(16)：792.

[16]Sagripanti A，Barsotti G.Nephron，1995；70(3)：271-281.

[17]李玉林，文繼舫，唐建武.病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，7(47)：43.

[18]熊衛(wèi)國，嚴(yán)曉華.從中西醫(yī)角度認(rèn)識(shí)腎病綜合征的高凝狀態(tài)[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2014，35(3)：62.

[19]Macor P，Tedesco F.Complement as effector system in cancer immunotherapy[J].Immunol Lett 2007，111(1)：6-13.

[20]孫黔云，李敏，葉巧玲，等.補(bǔ)體旁路激活導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的活化和損傷[J].中國藥理學(xué)通報(bào)，2012，28(7)：925-929.

[21]Wagner E.，F(xiàn)rank MM.Therapeutic potential of complement modulation[J].Nat Rev Drug Discov 2010，9(1)：43-56.

[22]陳以平，鄧躍毅，倪兆慧，等.中醫(yī)方案治療特發(fā)性膜性腎病腎病綜合征的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、多中心研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13(6)：471.

[23]王琳.陳以平教授“微觀辨證”學(xué)術(shù)思想在膜性腎病中的應(yīng)用[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，20(3)：29-31.

[24]楊洪濤.活血軟堅(jiān)方對(duì)大鼠膜性腎小球腎炎腎小管間質(zhì)損害影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007，8(9)：517-520.

[25]王海燕.腎臟病學(xué)[M].第 3 版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：692-784.

牟德英(1976-)，女，四川，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。

R256.5

A

1007-2349(2015)09-0013-03

2015-07-07)