徐金珠，蘇 明，栗錦遷

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

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栗錦遷教授治療糖尿病性心臟病經(jīng)驗(yàn)

徐金珠，蘇 明，栗錦遷

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口的老齡化、生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率在我國(guó)呈逐年上升趨勢(shì)，慢性高血糖與多器官的長(zhǎng)期損傷、功能不良以及衰竭均有關(guān)，尤其是眼、腎臟、神經(jīng)、心臟及血管，給患者的身心健康帶來極大危害。糖尿病性心臟病是糖尿病患者常見的靶器官損害。栗錦遷教授在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)糖尿病性心臟病的治療有著豐富經(jīng)驗(yàn)，本文就栗師治療糖尿病性心臟病的經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié)，分別從病機(jī)、辨證、治則方藥進(jìn)行歸納，以期為今后的臨床觀察做出更好的奠基工作。

栗錦遷；糖尿病性心臟??；名老中醫(yī)；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

糖尿病是胰島素分泌的絕對(duì)和相對(duì)不足以及外周組織對(duì)胰島素敏感性下降，而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等一系列代謝紊亂的臨床綜合征，其以高血糖為主要標(biāo)志。病程日久，可造成大小血管、神經(jīng)的損害。導(dǎo)致心腦血管、腎臟、眼、糖尿病足病等多種并發(fā)癥。糖尿病性心臟病是糖尿病患者常見的靶器官損害，有較高的死亡率[1]，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重[2]。其具有癥狀不典型、病變彌散、治療難度大、易猝死等臨床特點(diǎn)。糖尿病性心臟病與非糖尿病患者冠心病在病理機(jī)制上有著明顯的不同，其不僅存在冠狀動(dòng)脈等大血管病變，還有微血管病變所致的心肌變性及心臟自主神經(jīng)病變，臨床表現(xiàn)為心絞痛、無痛心梗、靜息狀態(tài)下心率增快、體位性低血壓、漸進(jìn)性心功能不全及猝死，西醫(yī)目前對(duì)本病的治療主要有藥物治療和血運(yùn)重建治療[3]。該病中醫(yī)學(xué)屬消渴、胸痹、真心痛、心悸等范疇。栗錦遷教授在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)糖尿病性心臟病的治療有著豐富經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸?guī)煆睦鯉煛，F(xiàn)就栗師治療糖尿病性心臟病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，與諸位同道分享。

1 病機(jī)

栗師認(rèn)為該病為消渴之變證，其發(fā)病與肝、脾、腎密切相關(guān)。病機(jī)上總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛表現(xiàn)為氣陰兩虛，以陰虛為主；標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為痰濁、血瘀，二者既是病理產(chǎn)物，也是致病因素。心氣虛、心陰虛、瘀血痰濁阻滯心脈是糖尿病性心臟病共同的病機(jī)。

1.1 栗師認(rèn)為脾虛是糖尿病心臟病的發(fā)病基礎(chǔ) 脾胃為后天之本，氣血生化之源，是維持其他臟腑功能正常的基礎(chǔ)?！秲?nèi)經(jīng)》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，”《素問經(jīng)脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋；食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑，腑精神明，留于四臟”。又云：“中焦之所出，亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化而精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此”。脾胃居于中焦，運(yùn)化水谷和水濕，化生精微而布散周身，以濡養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，所謂執(zhí)中央以運(yùn)四旁。脾胃健運(yùn)，氣血充足，后天之精不斷充養(yǎng)先天之精，先天、后天之本強(qiáng)固，則心血充足，肝氣暢達(dá)，肺得宣肅，腎可封藏，五臟的功能才能正常。

糖尿病的發(fā)生主要責(zé)之于脾，其屬中醫(yī)“消渴”范疇。消渴之名，首見于《素問·奇病論》曰：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，其氣上溢轉(zhuǎn)為消渴”?！毒霸廊珪芬嘣啤跋收?，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之氣”。栗師認(rèn)為：中土脾胃中滿、郁熱是消渴的主要病因，同時(shí)強(qiáng)調(diào)心脾之間有著密切的關(guān)系，認(rèn)為二者之間有四個(gè)方面的聯(lián)系：(1)經(jīng)脈關(guān)系：《靈樞經(jīng)脈》：“脾足太陰之脈……，其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中”?！端貑枴て饺藲庀笳摗罚骸拔钢蠼j(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”。心與脾以支脈、大絡(luò)等經(jīng)氣相通，相互影響。(2)五行關(guān)系：脾胃屬土，心屬火，二者為母子關(guān)系，若子病及母或母病及子，均可因脾胃失調(diào)而波及心臟。(3)氣血關(guān)系：脾生化氣血，心主血脈，脾胃損傷則血液不足，血脈枯涸，心無所養(yǎng)，而致心病。(4)心居胸中位居上焦，腎居下焦，水火相交，心腎相濟(jì)有賴于脾胃氣機(jī)升降有序。

脾虛是產(chǎn)生痰濁、瘀血的重要原因。脾虛不能為胃行其津液，則聚濕生痰；《醫(yī)學(xué)正傳》：“津液稠黏，血之為濁”。精微不化而生膏濁，膏濁痰濕聚而為患。脾虛氣血生化乏源，水谷精微不能變化而赤以生血，氣虛不能統(tǒng)血、摂血?jiǎng)t瘀血內(nèi)生，瘀血貫穿消渴病的全過程。痰瘀相互搏結(jié)，痹阻心之脈絡(luò)，心之氣血運(yùn)行不暢。故脾之運(yùn)化升降功能失常導(dǎo)致糖尿病心臟病發(fā)生的基礎(chǔ)。

1.2 注重肝脾協(xié)調(diào) 栗師認(rèn)為，糖尿病心臟病治療中一定要注重肝的作用，《靈樞五變篇》“其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，款皮充肌，血脈不行轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。肝氣郁結(jié)，日久化熱，使血脈不暢，同樣是消渴產(chǎn)生及瘀血形成的原因。瘀血痹阻心之脈絡(luò)則導(dǎo)致糖尿病性心臟病，同時(shí)肝木辱土，進(jìn)一步加重脾的虛損。

1.3 注重調(diào)節(jié)腎之陰陽(yáng)平衡 栗師認(rèn)為腎在糖尿病心臟病發(fā)病中起重要作用，《外臺(tái)秘要》：“消渴者，原其發(fā)動(dòng)此則腎虛所致，每發(fā)即小便至甜?！蹦I不藏精，精微外泄，則致消渴。心與腎有著密切的關(guān)系，心為君火，腎為元陽(yáng)，腎火不足，不能上濟(jì)心火，則心陽(yáng)不振，鼓動(dòng)無力，導(dǎo)致氣不帥血或寒凝心脈，致心脈痹阻，甚則心腎陽(yáng)虛，而見水泛四周，周身水腫。

2 辨證

2.1 辨形體 栗師認(rèn)為肥胖者應(yīng)分虛實(shí)。實(shí)者多為脾熱、胃實(shí)，多飲、多食、多尿較明顯；虛者當(dāng)以脾虛為主，常見動(dòng)則汗出，乏力。消瘦者則常多有肝熱，常有易怒、口苦等證

2.2 辨證型 栗師將該病分為五型：(1)心脾陰虛型(2)陰虛火旺型(3)痰瘀交阻型(4)寒凝血瘀型(5)腎陽(yáng)虛衰型

3 治則方藥

3.1 心脾陰虛型 治以益氣健脾、化瘀通脈 方以補(bǔ)中益氣湯合山藥，枳殼，丹參，五味子，山楂加減。補(bǔ)中益氣湯健脾益氣，山藥滋養(yǎng)脾陰，柴胡伍枳殼取四逆散之意以疏肝，使氣機(jī)暢達(dá)，脾氣升降有序，丹參活血化瘀，山楂消食以解食郁，防食滯中焦，五味子收斂心氣。

3.2 陰虛火旺型 治以滋陰降火、活血養(yǎng)心 方以知柏地黃湯合生脈飲加減，知柏地黃湯滋陰降火，生脈飲補(bǔ)心之氣陰，酌加赤芍，丹參，紅花等活血之品以活血化瘀通脈。

3.3 痰瘀交阻型 治以燥濕化痰、活血止痛 方以溫膽湯合失笑散加減，溫膽湯健脾化痰，失笑散理氣活血止痛，二者相合，使痰濁得祛，瘀血得化。

3.4 寒凝血瘀型 治以通陽(yáng)宣痹、化瘀止痛 方以瓜蔞薤白桂枝湯加減。薤白、桂枝性溫而辛散，瓜蔞化痰，枳殼理氣止痛。

3.5 腎陽(yáng)虛衰型 治以溫陽(yáng)利水 方以真武湯加減。附子大辛大熱，溫補(bǔ)心腎陽(yáng)，通行十二經(jīng)，干姜溫中以助脾陽(yáng)，茯苓、白術(shù)健脾利水。對(duì)于四末不溫、周身水腫者多有良效。

栗師強(qiáng)調(diào)：對(duì)一方一法不可拘泥，當(dāng)依據(jù)辨證隨證加減。治法上強(qiáng)調(diào)益氣養(yǎng)陰、活血、化痰。用藥方略上注重7個(gè)方面：(1)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣，栗師認(rèn)為黃芪是補(bǔ)氣健脾之要藥，使用的指征是：體倦乏力、汗出、水腫。臨證中常重用黃芪治療氣虛諸證，對(duì)于氣陰兩虛者伍以黨參、麥冬、五味子；(2)注重滋養(yǎng)脾陰、腎陰，養(yǎng)陰藥常用生地、玄參、麥冬、石斛、山藥；(3)強(qiáng)調(diào)酸斂藥的使用，常用山萸肉、五味子、烏梅以斂陰生津，腎陰虧虛時(shí)多用山萸肉，肝陰不足時(shí)多用烏梅，心陰虛損時(shí)多用五味子；(4)寒涼藥的使用，分為使用黃連、黃柏、苦參、知母等苦寒之品和生地、生石膏等甘寒之品。認(rèn)為消渴總為陰虛燥熱，故宜用之以清熱燥濕。除非疾病晚期，心腎陽(yáng)虛之際，一般不使用溫?zé)崴帲?5)活血化瘀藥的應(yīng)用，活血化瘀藥依其作用強(qiáng)弱不同，有和血行血、活血化瘀、破血逐瘀之分，正確使用活血化瘀藥是十分重要的。和血類藥物指有養(yǎng)血、活血作用者，如當(dāng)歸、丹參、赤芍、丹皮、雞血藤等。活血類藥物指有活血、通瘀作用者，如川芎、紅花、郁金、三七、大黃、益母草、元胡、乳香、沒藥等。祛瘀類藥指有破血消瘀攻堅(jiān)作用者，如三棱、莪術(shù)、水蛭、虻蟲、桃仁、全蟲等。臨證時(shí)要根據(jù)病情使用，對(duì)于津血不足，血脈失養(yǎng)而致血行不利者宜予和血活血藥，對(duì)于以瘀血證為主者宜予活血化瘀之品；對(duì)于瘀血較重者可用破血藥，但中病即止，不可常服；(6)化痰藥的應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)病位的不同選用不同的藥物，如痰濁中阻則多用半夏、白術(shù)、茯苓、，痰阻胸中則多選瓜蔞、薤白之輩；(7)疏肝理氣，使用疏肝理氣藥調(diào)理氣機(jī)，一是有助于脾胃的功能，二是改善患者的情緒，有效的減輕因情志不暢、抑郁等對(duì)心臟的影響。

4 典型病例

李某某，女，56歲，2014年12月4日首診?？淘\見：口干渴，多尿，乏力，心悸，時(shí)有胸痛、胸悶，左肩背沉重、疼痛，胸脅脹滿，口苦，喜嘆息，潮熱汗出，納少，寐差，大便不暢，舌紅邊有齒痕苔薄黃，脈細(xì)滑。查：空腹血糖8.1mmol/L，ECG示：HR64次/分，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST-T低平。既往：2型糖尿病史6年。診斷：中醫(yī)診斷：1.消渴；2.胸痹。證侯診斷：氣虛血瘀 痰熱互結(jié)。西醫(yī)診斷；1.Ⅱ型糖尿病；2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。處方：生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，黨參10 g，炒白術(shù)15 g，炒枳殼12 g，茯苓20 g，清半夏15 g，柴胡10 g，白芍12 g，瓜蔞15 g，黃連10 g，生石膏20 g，酸棗仁25 g，川芎15 g，丹參30 g，生甘草10 g，7劑，水煎服，日1劑。

2014-12-11 二診?？滔拢嚎诟煽剩嗄?，乏力減輕，心悸，胸痛、胸悶，胸脅脹滿，口苦，喜嘆息明顯好轉(zhuǎn)，無左肩背沉重、疼痛，仍潮熱汗出，納食略增加，睡眠明顯改善，舌紅邊有齒痕苔薄白，脈細(xì)滑。處方：生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，黨參10 g，炒白術(shù)15 g，炒枳殼12 g，茯苓20 g，清半夏15 g，柴胡19 g，白芍12 g，瓜蔞15 g，黃連10 g，生石膏20 g，浮小麥30 g，川芎15 g，丹參30 g，生甘草10 g，7劑，水煎服，日1劑。

2014-12-18 三診。刻下：無明顯口干渴，多尿，自覺周身清爽，心悸，胸痛、胸悶，無胸脅脹滿，口不苦，喜嘆息明顯好轉(zhuǎn)，無左肩背沉重、疼痛，潮熱汗出減輕，納好寐佳，舌淡紅邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)滑。處方：繼服原方7劑鞏固療效。

按語：患者2型糖尿病史6年，出現(xiàn)心悸，胸痛、胸悶，心電圖示心肌缺血。依據(jù)證候、舌脈此患可辨為氣陰兩傷、痰瘀互結(jié)證。方以補(bǔ)中益氣湯合小陷胸湯、四逆散加減。補(bǔ)中益氣湯健脾補(bǔ)氣；小陷胸湯清熱化痰；四逆散疏肝解郁，酌加酸棗仁，其與川芎、甘草相伍，取酸棗仁湯之意以安神，黃連苦寒，苦能燥濕，寒可清熱，石膏甘寒，清陽(yáng)明經(jīng)熱，白芍味酸，伍石膏、甘草取酸甘化陰之意，丹參、川芎活血化瘀，全方共奏益氣活血、清熱化痰之功，臨床取得良效。

[1]方煥松.糖尿病心臟病的中醫(yī)藥治療近況[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8(1)：167-168.

[2]盧飛舟.預(yù)防糖尿病性心臟病的策略分析[J].實(shí)用糖尿病雜志，2015，11(1)：63-64.

[3]馬長(zhǎng)生.糖尿病性心臟病變及其臨床對(duì)策[J].實(shí)用糖尿病雜志，2013，9(6)：3.

徐金珠(1984.3-)，女，漢族，天津，碩士研究生，醫(yī)師，從事中醫(yī)糖尿病臨床及科研工作。E-mail：nswyydza2008@163.com

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