孫紅文，周 華，楊林珠，雷常成，尹小川，太祥，熊國(guó)盛，洪志鵬

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科，云南 昆明 650032）

1998年Nuss報(bào)道了一種微創(chuàng)漏斗胸糾治手術(shù)，因?yàn)樗形?chuàng)、美容等特點(diǎn)，而且有良好的近、遠(yuǎn)期效果，受到了極大的推崇應(yīng)用。但常規(guī)Nuss手術(shù)需胸腔鏡輔助，需要特殊的設(shè)備和專業(yè)人員，限制了該技術(shù)造福于更多的患者。我科在實(shí)踐中總結(jié)國(guó)內(nèi)外Nuss手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，自2007年9月-2014年12月嘗試開展了單切口、非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)糾治漏斗胸186例，取得了良好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料：本組共186例，男154例，女32例；年齡（3.0～16.0） 歲，平均年齡8.1歲。患者出現(xiàn)胸骨凹陷的年齡為出生時(shí)至3歲，大多數(shù)在1歲以內(nèi)，并隨年齡增大逐漸加重。多數(shù)患者存在不同程度的生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或活動(dòng)后易出汗、氣促等臨床表現(xiàn)。查體，平臥位測(cè)量漏斗深度1.4～3.8cm，平均2.7cm。側(cè)位胸部X線片顯示，胸骨凹陷1.23～4.05cm，平均2.62cm。術(shù)前均行胸部CT及心臟超聲檢查，以評(píng)價(jià)漏斗胸嚴(yán)重程度及有無合并心臟畸形。Haller's指數(shù)3.22～8.01。根據(jù)Park分型，137例為對(duì)稱型，49例為非對(duì)稱型。農(nóng)村患者159例，城市患者27例。

二、手術(shù)方法：采用W.Lorenz公司生產(chǎn)的微創(chuàng)漏斗胸糾治器械。術(shù)前測(cè)量患者腋中線間距離，選擇腋中線間距離加1～2cm長(zhǎng)度的型號(hào)鋼板。全麻單腔插管，仰臥、上肢外展90°，暴露雙側(cè)腋下。在右側(cè)腋中線胸骨最凹陷處水平做1.5～2.0cm長(zhǎng)的小切口，血管鉗、手指游離胸肌表面皮膚下組織向胸骨方向做隧道到達(dá)凹陷邊緣最高點(diǎn)，由此處穿入肋間和胸腔，退出血管鉗，將穿通器沿此隧道進(jìn)入肋間和胸腔，穿通器穿過胸骨后方，在對(duì)側(cè)凹陷邊緣最高點(diǎn)穿出肋間，翻轉(zhuǎn)180°，緊貼胸壁潛行至對(duì)側(cè)腋中線，通過穿通器活動(dòng)在對(duì)側(cè)作出隧道。退出穿通器，將預(yù)先彎制成患者胸廓弧度的鋼板在肋骨、胸骨后方穿過，從另一側(cè)隧道穿出。鋼板穿入時(shí)弓面朝向胸腔，放到位置后將其翻轉(zhuǎn)180°，胸骨凹陷處被抬起，胸廓呈預(yù)想的形狀。右側(cè)安裝帶溝槽的固定片，固定片架在肋骨上并用粗絲線捆扎在肋骨骨膜下。脹肺未見氣體溢出，縫合切口。術(shù)后麻醉清醒后即可拔除氣管內(nèi)插管安返病房。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵給藥3d，預(yù)防性抗炎治療2d。

取鋼板方法：麻醉體位同前，切除手術(shù)瘢痕，拆除縫線、固定片，將鋼板翻轉(zhuǎn)180°抽出，縫合切口，術(shù)后1～2d出院。

三、效果觀察：術(shù)后1～2d攝胸片明確無液氣胸、矯正板位置，矯形效果分4個(gè)等級(jí)，優(yōu)良，達(dá)到對(duì)稱性糾正，無殘余胸骨凹陷；良好，達(dá)到或未達(dá)到對(duì)稱性糾正，余胸骨凹陷程度小于術(shù)前的20%； 一般，殘余胸骨凹陷程度為術(shù)前的20%～50%；較差，殘余胸骨凹陷大于術(shù)前的50%。

結(jié) 果

患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡。5例齡超過14歲合并扁平胸者，用了2塊鋼板外，其余均用1塊鋼板。手術(shù)時(shí)間20～85min，平均32min。術(shù)中失血量2ml～20ml，平均8.8ml。38例（20.4%）患者鎮(zhèn)痛泵給藥3d后疼痛仍明顯，繼續(xù)口服鎮(zhèn)痛藥物，出院時(shí)已無明顯疼痛；13例（6.9%） 患者術(shù)后住院期間胸部X線片顯示少量氣胸，14例（7.5%） 少量胸腔積液，均未作處理，自然吸收；7例（3.7%） 術(shù)后發(fā)生切口延遲愈合，2例（1.1%）術(shù)后發(fā)生切口反復(fù)感染，術(shù)后3月取出鋼板；1（0.54%） 例術(shù)后5日摔倒，鋼板翻轉(zhuǎn)移位，再次手術(shù)復(fù)位。術(shù)后平均住院4.5d。所有患者均未輸血。胸廓畸形矯正滿意，優(yōu)良149例（80.1%），良好31例（16.7%），一般6例（3.2%，均為合并扁平胸者）。

患者全部隨訪，隨訪1～84個(gè)月，均無特殊不適，活動(dòng)量與正常的兒童相同，鋼板無移位，無傷害事件發(fā)生。57例于術(shù)后3年在全麻下取出鋼板（5例因生長(zhǎng)發(fā)育的肋骨包埋鋼板，切除小部分肋骨后方取出），隨訪1月-4年，胸廓外形無明顯變化。

討 論

漏斗胸是小兒常見的胸廓畸形，患病率0.1%～0.3%，男女比例為4∶1。患者胸骨凹陷，不僅影響胸壁美觀，帶來心理障礙，更主要是胸腔容量減少，心肺長(zhǎng)期受壓，肺活量下降，心臟每搏排出量減少，患者易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染、心悸以及氣促等癥狀。

1987年Nuss根據(jù)胸廓受外力的作用可以重新塑形這一現(xiàn)象，采用一種強(qiáng)度更大的硬質(zhì)鋼板置入胸骨后使凹陷的胸骨抬起。在胸腔鏡監(jiān)視下施行手術(shù)使Nuss手術(shù)的安全性得以保證。手術(shù)的最佳年齡一般為6～12歲[1,2]。Nuss手術(shù)治療的適應(yīng)癥應(yīng)符合下列條件中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上[3]：①CT檢查Haller指數(shù)>3.25；②肺功能檢查提示限制性或阻塞性通氣障礙；③伴有二尖瓣脫垂、右束支傳導(dǎo)阻滯等；④畸形程度進(jìn)展且癥狀進(jìn)行性加重；⑤胸骨抬舉術(shù)后復(fù)發(fā)的患兒；⑥Nuss手術(shù)后復(fù)發(fā)的患兒。我們認(rèn)為漏斗胸多發(fā)于農(nóng)村，漏斗胸既是軀體生理疾病，多數(shù)人還會(huì)產(chǎn)生心理疾病，對(duì)患兒的身心發(fā)展有深遠(yuǎn)的影響，但又難于被重視。只要患兒或家長(zhǎng)有強(qiáng)烈的矯正愿望，沒有手術(shù)禁忌，有漏斗畸形均可手術(shù)治療。

Nuss手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥包括氣胸、鋼板移位、心包積液、胸腔積液、心臟損傷和胸廓內(nèi)動(dòng)脈假性血管瘤等[2,4]。Nuss手術(shù)要求在胸腔鏡監(jiān)視下完成手術(shù)，以避免心臟或胸廓內(nèi)動(dòng)脈損傷。Nuss組報(bào)道13年間共施行303例手術(shù)[3]，手術(shù)早期有257例（84.8%） 獲得優(yōu)良的效果，45例（14.9%） 效果良好，僅1例手術(shù)失敗。鋼板固定時(shí)間平均2.3年，71例已經(jīng)拆除鋼板，其中23例拆除鋼板時(shí)間超過5年。已拆除鋼板患者中，51例（71.8%） 仍保持優(yōu)良，14例（19.7%） 良好，6例（8.5%） 漏斗胸復(fù)發(fā)。我們的病例未用胸腔鏡輔助，安全性和效果與其基本一致。

Nuss手術(shù)是漏斗胸治療史上突破性的創(chuàng)新，具有切口小而隱蔽、手術(shù)時(shí)間短、出血少、活動(dòng)早、不需游離胸壁肌肉皮瓣，不需肋軟骨或胸骨的切除、長(zhǎng)期保持胸部伸展性，擴(kuò)張性、柔韌性和彈性等優(yōu)點(diǎn)。我們?cè)谇捌陔p切口無胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)成功的基礎(chǔ)上，采用單切口、無胸腔鏡輔助下進(jìn)行Nuss手術(shù)，無需特殊設(shè)備、減少了兩個(gè)切口和胸腔閉式引流，手術(shù)時(shí)間和醫(yī)療成本進(jìn)一步降低。通過訓(xùn)練，專人精心操作，療效和安全均不低于常規(guī)Nuss手術(shù)。開展該術(shù)式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也由省市級(jí)醫(yī)院拓展到縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：⑴個(gè)性化塑形，操作仔細(xì)。⑵選擇恰當(dāng)?shù)奈恢脤⒋┩ㄆ鞔┤脒m當(dāng)肋間隙，穿通器頭到達(dá)對(duì)側(cè)肋間時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察確定無重要血管及臟器等結(jié)構(gòu)牽繞后，再將其穿出。成人胸廓內(nèi)動(dòng)脈位于胸骨外側(cè)1.25cm范圍內(nèi)，以此作為參考，穿通器必須在距離患兒胸骨緣1.5cm以外穿入或穿出肋間肌層，才可避免損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈。⑶避免鋼板過長(zhǎng)和鋼板進(jìn)入點(diǎn)離胸骨太遠(yuǎn)，可以減少術(shù)后內(nèi)固定支架移位，固定片埋入肌層，可減少排異反應(yīng)，減弱對(duì)皮膚的刺激。⑷術(shù)前常規(guī)做CT掃描了解胸骨后間隙及解剖關(guān)系，注意篩選病例，加強(qiáng)術(shù)后管理。

我們嘗試專人操作，單切口、不要胸腔鏡輔助進(jìn)行Nuss手術(shù)，省去了胸腔鏡的操作步驟，簡(jiǎn)化手術(shù)流程，用手指和穿通器交替使用擴(kuò)展隧道，避開胸廓內(nèi)動(dòng)脈和心臟，到達(dá)胸骨后，安全完成手術(shù)，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷，近、中期效果良好，值得推廣。

［1］NUSSD,KELLY RE JR,CROITORU DP,et al.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectusexcavatum[J]．JPediatr Surg,1998,33(4):545-552.

［2］PARK HJ,LEE SY,LEE CS,et al.The Nuss procedure for pectus excavatum:evolution of techniques and early results on 322 patients[J]．Ann Thorac Surg,2004,77(1):289-295.

［3］CROITORUDP,KELLY RE JR,GORETSKY MJ,et al.Experience and modification update for the minimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients[J]．JPediatr Surg,2002,37(3):437-445.

［4］ENGUMS,RESCORLA F,WESTK,et al.Is the grass greener?Early results of the Nuss procedure[J]．J Pediatr Surg,2000,35(2):246-258.

［5］HERNANDEZH,VARELA A,CORDOBAM,et al.Video thoraco scopic extrapleural insertion of Walter Lorenz surgical bar for pectus excavatum[J]．J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126(6):2081-2082.