郭天華

（怒江州中醫(yī)醫(yī)院，云南 怒江 673100）

近年來，隨著微創(chuàng)外科技術的日漸成熟，腹腔鏡、內窺鏡下手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點。逐步取代了傳統(tǒng)的膽囊切除術、膽總管切開取石或引流術，成為治療膽囊結石合并肝、膽管結石的首選方法[1]，在臨床廣泛開展。而術后生存質量為全面反映患者健康狀況的一個指標，可望更全面、更客觀地評估治療效果[2]。我科根據本地區(qū)的疾病情況，選擇性地對24例患者實施開放式輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療I，Ⅱ級肝、膽管結石。療效滿意，現報道如下。

臨床資料 2010年1月－2014年7月我科收治的肝、膽管結石行開放式輸尿管鏡下鈥激光碎石病例24例，其中男8例，女16例，平均年齡（55±17.31） 歲；肝外膽管結石合并慢性結石性膽囊炎14例；肝內、外膽管結石7例；單純肝外膽管結石3例；全部患者術前均行相關檢查排除膽管、十二指腸和肝臟腫瘤。20例患者既往有膽道蛔蟲病史，長期行保守治療13～45年。術前所有患者均無黃疸、膽管炎及胰腺炎急性發(fā)作。有高血壓病史3例；慢性支氣管炎病史2例；無心肺、肝、腎等臟器功能不良，無糖尿病史及肝炎病史，膽總管內徑（8～20） mm，均行擇期手術。

手術方法 全麻消毒后，取右上腹腹直肌縱切口長約（6～9） cm，逐層切開后入腹，探查明確診斷后，膽囊結石患者先行解剖膽囊三角區(qū)，解剖顯露膽囊管后吊線牽引，沿膽囊管解剖顯露膽總管及肝總管，然后電切膽囊床游離膽囊，再次確認三管關系后于距膽總管0.8cm處切除膽囊，膽囊管殘端不結扎，如膽囊管擴張者縫線牽引后置入斑馬導絲，如不擴張者側切開膽囊管至膽總管交界處，顯露膽總管腔建立膽總管探查通道并置入導絲或4F輸尿管導管。膽總管或肝內膽管結石患者（無膽囊結石）側于膽總管前壁吊線牽引后縱形切開膽總管約（0.8～1.2）cm切口入膽總管腔，電凝膽管壁出血點，吸盡膽道膽汁，于膽總管切口周圍置紗布保護，以防膽汁及沖洗液污染術野以外的腹腔，顯露結石者除去結石，沿導絲用輸尿管鏡進入膽道內，盡可能仔細探查膽管內情況，做到心中有數，找到結石后，調整沖洗液壓力為30cmH2O以下，鈥激光功率為（30～40）W，用鈥激光碎石至（2～3）mm大小并將之沖吸出體外，在導絲引導下沿膽總管、左或右肝管進入肝內膽管并按膽管樹結構逐一尋找并碎石，盡可能清除所有可見結石（有些小結石經導絲控查后可見移出）。肝內及左、右肝管結石清除完畢后沿導絲向下探查膽總管下段，直視下碎石后清除結石，對膽總管的狹窄區(qū)可用鈥激光切開解除狹窄，十二指腸乳頭開口狹窄者亦可在直視下用鈥激光避開胰管匯合區(qū)切開，進入十二指腸腔。狹窄明顯者亦可在導絲引導下逐漸擴張后再手術，消除了盲擴引起之假道形成或穿孔的后顧之憂。直視下確信結石完全取凈，狹窄端擴張滿意，十二指腸乳頭開閉自如后根據取石數量、病程長短、局部狹窄及水腫情況選擇膽總管T管引流或直接縫合膽總管切口，縫合后可將游離的大網膜覆蓋在膽總管開口處，吸凈局部滲液，滲液多、手術時間長者經文氏孔旁置細管易戳口引流，腹壁固定，依次關腹，術畢。

結 果 全組患者術后恢復順利，手術時間（2～4） h，未發(fā)生膽漏，術后（2～6） d拔出腹腔引流管。T管引流者術后（3～6） d根據引流膽汁污染情況酌情夾管，術后4周復查無殘石及異常后拔除T管，狹窄切開以T管為支架引流者，術后（3～6） 個月酌情拔管。所有病例傷口均無感染，愈合良好。住院（9～14） d，平均住院11d。全組無術后胰腺炎、大出血及手術死亡病例。全組患者平均隨訪14個月，除1例術后18個月因膽總管十二指腸乳頭端狹窄行切開成形術治療后恢復良好。余病例無特殊不適，超聲復查無結石復發(fā)及膽管狹窄。

討 論 肝、膽管結石或膽囊結石合并肝、膽管結石是肝膽外科的常見疾病之一，經典的膽囊切除，膽總管切開取石+T管引流術臨床應用已有百余年歷史[3]。其病因復雜，目前不完全清楚，主要與膽道感染、慢性炎癥、寄生蟲、膽汁淤積等有關，長期梗阻可形成肝臟萎縮-肥大綜合征，而感染還可形成肝膿腫、化膿性膽管炎、膽道出血、膈下膿腫、甚至膽管支氣管瘺等并發(fā)癥[4]。

目前手術治療仍是治療肝、膽管結石最有效、最徹底的方法。其治療原則是取盡結石、去除病灶、解除膽道淤積、矯正膽道狹窄、通暢引流、防止復發(fā)。解除結石或狹窄引起的梗阻是手術治療的關鍵。祛除病灶，取盡結石是手術治療的核心；又是解除梗阻的重要手段。而通暢引流則是防止感染、復發(fā)和結石再生的主要措施；但又必須以解除梗阻和去除病因為前提。取凈結石需要手術中超聲定位和術中膽道鏡取石，而這兩項措施也并非能絕對取凈結石。去除病灶多需行肝葉切除，解除梗阻則需要進行肝、膽管切開、肝門成形術，而通暢引流需要適合的膽腸吻合[5]。從理論上講針對病因治療才能達到釜底抽薪的效果，而目前卻很難實現。

從我院治療的病例分析總結認為：肝、膽管結石的病因以感染和寄生蟲為主（占85%）；結石類型以混合結石為主，其中又以膽色素型成分占主要地位（占95%）。絕大部分（約占80%） 伴肝、膽管擴張。病程長者（>10年） 伴狹窄者增多。20例既往有膽道蛔蟲病史的結石均按膽管腔形狀朔形。有長條狀、鹿角狀及樹枝狀等結構，隨病史增加結石也增大增長，取石鉗或取石網均不能取出。以往的處理只能擴大切口或逐一夾碎取之，而對樹枝狀結石很多時候則束手無策。致使術中損傷增大、結石取凈率降低、術后并發(fā)癥增多。為此我科根據現有設備，結合鈥激光碎石對肝、膽管壁損傷小的特點行輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療肝膽管結石，將結石碎至（2～3） mm大小后易于沖吸出體外。與泌尿系結石相比，膽道結石因硬度低粘性大，易于碎石。在導絲的引導下既不易損傷膽道，向上可清晰地分辨左右肝、膽管及部分肝段膽管，直視下碎石并清除殘石。向下還可清晰地分辨膽總管情況及通過Oddi括約肌，進入十二指腸腔。清除結石的同時可對膽道狹窄進行擴張，或用鈥激光切開狹窄完成成形術。本組術中有三例并存膽總管下段狹窄，經鈥激光切開成形，T管引流支撐治療后恢復良好，未見復發(fā)。有6例樹枝狀結石術后3d T管內仍可見較多泥沙樣結石引流出體外，術后復查超聲，未見殘石。24例手術治療患者術后復查均未見殘石，術后隨訪未見殘石及復發(fā)。從中讓我們感受到了輸尿管鏡下鈥激光碎石治療肝、膽管結石的優(yōu)勢。但輸尿管鏡在導絲的引導下難以進入Ⅲ級及以上膽管，對一些深在Ⅲ級膽管內的結石仍望塵莫及。因此本撰寫只能行I，Ⅱ級肝、膽管碎石。經手術治療的24例患者療效確實讓我們滿意，但因病例較少，確切療效有待于病例的積累、分析和總結。

［1］TOKUMURAH,RIKIYAMAT,HARADAN.et al.Laparoscopic biliary surgery[J]．Nihon Gakkai Zasshi,2002,103(10):737-741.

［2］武曉勇，馬海寧，黃博．腹腔鏡膽囊切除術聯合內窺鏡下括約肌切開術與傳統(tǒng)膽囊切除聯合膽總管切開取石術對患者生存質量的影響比較[J]．中國醫(yī)藥，2012,7(12):1544-1546.

［3］俞富祥，張啟瑜．腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝外膽管結石并一期縫合318例臨床分析[J]．中國醫(yī)學科學院報，2012,34(6):649-650.

［4］陳亞進．肝膽管結石多次手術的原因及決策[J]．中國實用外科雜志，2012,32(1):57-59.

［5］劉全鋼．膽總管下段嵌頓結石治療策略及技巧[J]．中國實用外科雜志，2013,33(5):375-377.