蔣先文

（貴州省盤縣人民醫(yī)院 內(nèi)一科，貴州 盤縣 553500）

由于右心室電極植于右室心尖部到位容易，固定簡單，脫位率低，因此右心室心尖部起搏及選用被動(dòng)固定電極電極一直被認(rèn)為是最適合及經(jīng)典的起搏部位及電極。隨著臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表，人們逐步認(rèn)識(shí)到長期右室心尖部起搏可導(dǎo)致心室收縮功能失調(diào)、心力衰竭，增加房顫發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)。其依據(jù)是，右室心尖部起搏導(dǎo)致非生理性心室激動(dòng)：從心尖到基底部，從右室到左室。這樣導(dǎo)致心室激動(dòng)時(shí)間延長，QRS波群增寬，心室激動(dòng)收縮不同步，血流動(dòng)力學(xué)惡化。如何選擇理想的起搏部位來替代右心室心尖部起搏。提高起搏后心肌電活動(dòng)的同步性，使患者從起搏中獲得更大益處，右心室最佳起搏位點(diǎn)在什么位置。我們從右心室不同位點(diǎn)起搏QRS波寬度入手，旨在評(píng)價(jià)不同右心室起搏位點(diǎn)對(duì)QRS間期的影響，來尋找最佳右心室起搏位點(diǎn)。為臨床起搏導(dǎo)線放置提供參考依據(jù)。

資料與方法 病例選擇為2006年1月-2012年12月入我院行起搏器安植術(shù)的136例患者。病因?yàn)椴B(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯，均為永久性起搏器植入的Ⅰ類適應(yīng)癥患者。男性72例，女性64例。年齡為（62±27） 歲。41例患者合并冠心病、高血壓病、糖尿病、心肌病。安植起搏器適應(yīng)癥中，病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者78例（57.4%），房室傳導(dǎo)阻滯患者56例（41.1%），持續(xù)性房顫伴長間歇患者2例（1.5%）。

器械：使用心室導(dǎo)線為Medtronic公司CapSureFixNovus 5076螺旋電極導(dǎo)線，以及Vitatron公司Crystallinactfix ICQ09B-58螺旋電極導(dǎo)線。心房電極為Vitatron公司Excellenceps IMK49-53導(dǎo)線。

右室分區(qū)：在前后位X影像下將右室分為五部分。右室流出道：上緣為肺動(dòng)脈瓣，下緣為希氏束水平。希氏束水平至右室基底部再等分為三部分：依次為高位室間隔，中位室間隔和右室流入道。右室流入道的右下部為右室心尖部。根據(jù)左前斜45度下電極頭端指向來區(qū)別間隔側(cè)與游離壁，電極頭端指向脊柱緣為間隔部。

測試方法：穿刺右側(cè)或左側(cè)鎖骨下靜脈，送入心室螺旋電極導(dǎo)線至右心室。然后將螺旋導(dǎo)線電極分別放于右室心尖部、中位間隔部、高位間隔部和右室流出道四個(gè)不同部位進(jìn)行起搏，并記錄每個(gè)起搏部位的十二導(dǎo)心電圖。測量QRS波群間期和電軸。選擇II導(dǎo)聯(lián)，從起搏信號(hào)到QRS結(jié)束，測量連續(xù)5個(gè)QRS間期，取其平均值。

統(tǒng)計(jì)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以形式表示，分類資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 在136例患者中，基礎(chǔ)心電圖QRS波群寬度（91±16） ms，右室心尖部起搏QRS波群間期（159±18） ms，右室流出道起搏QRS波群間期為（154±13） ms，中位間隔部起搏QRS波群間期為（138±16） ms，高位間隔部起搏QRS波群間期（146±15） ms。與基礎(chǔ)心電圖QRS比較，所有右室起搏部位心電圖QRS波群均明顯增寬（P<0.001）。在起搏位點(diǎn)上，以右室心尖部起搏QRS波群最寬，其次為右室流出道。二者比較無明顯差異（P>0.05）。中位間隔部和高位間隔部起搏QRS波群明顯變窄，與上述二個(gè)起搏位點(diǎn)比較有明顯差異（P<0.001）。中位間隔部QRS波群比高位間隔還要窄，二者比較有差異（P<0.01）。所有患者右室流出道、高位間隔部起搏時(shí)，QRS波群形態(tài)接近基礎(chǔ)心電圖，電軸正常，但Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波高聳。中位間隔起搏時(shí)，QRS波群形態(tài)接近正常心電圖，電軸正常，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波群低平或輕度倒置。右室心尖部起搏，Ⅱ，Ⅲ，avF呈現(xiàn)Q波，電軸左偏。

討 論 隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，理想的生理性起搏理念日臻完善，正常的心室電激動(dòng)順序和心室收縮同步性是公認(rèn)的兩個(gè)必要條件。研究表明左室不同步與QRS間期有關(guān)。心電圖QRS波群間期代表心電在心室傳導(dǎo)時(shí)間。QRS波群增寬表明左右心室激動(dòng)時(shí)間延長，心室同步性能差。如縮短QRS波群時(shí)限，則可提高心臟同步性及心臟收縮功能。

已有很多研究在尋找最佳右室起搏部位，并與傳統(tǒng)右室心尖部起搏進(jìn)行比較。希氏束起搏為生理性起搏，QRS波群形態(tài)正常，間期最短，是理想起搏部位。但直接起搏希氏束，不但操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且存在安全隱患，臨床上應(yīng)用較少。右室流出道是另一個(gè)合理起搏位點(diǎn)，QRS波群電軸正常，形態(tài)接近室上性，很多研究也表明流出道起搏較心尖部起搏更能保護(hù)心功能。但與常規(guī)心尖部起搏比較，右室流出道起搏的QRS波群并沒有明顯變窄。在流出道下方的間隔部，尤其是中位間隔，起搏心電圖QRS波群明顯變窄，形態(tài)接近正常，心臟功能得到改善。且此部位操作簡便，安全，導(dǎo)線穩(wěn)定，是右室起搏的理想選擇位點(diǎn)。

中位間隔起搏時(shí)QRS波群明顯變窄原因?yàn)殡姌O更靠近希氏束和浦氏纖維系統(tǒng)，激動(dòng)從室間隔上部下傳到心尖，心室激動(dòng)順序更接近生理狀態(tài)，相比右室心尖部起搏更早激動(dòng)左心室，心臟除極和復(fù)極同步性更強(qiáng)，從而使速度加快，除極時(shí)間縮短。而右室心尖部起搏是從心尖隔部開始擴(kuò)散至室間隔，左心室激動(dòng)主要靠心肌傳導(dǎo)，傳導(dǎo)速度較浦肯野氏纖維網(wǎng)慢，從而擾亂左心室內(nèi)和雙心室間的電同步，造成心肌收縮和舒張的不協(xié)調(diào)，成為心功能惡化的基礎(chǔ)。

綜上所述，相比右心室心尖部起搏，心室中位間隔部起搏QRS波時(shí)限明顯縮短，更符合正常生理狀態(tài)，方法簡便、安全、可行。

［1］黃強(qiáng)，張偉．右心室流出道間隔部起搏與右心室心尖部起搏的對(duì)比分析[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（25）：3048-3048.

［2］李耀東，湯寶鵬．生理性心臟起搏新模式概念的轉(zhuǎn)變及再認(rèn)識(shí)[J]．心血管病學(xué)進(jìn)展,2008,29(2):231-233.

［3］趙蘭婷，張萍，李學(xué)斌．QRS波時(shí)限對(duì)慢性心力衰竭患者的預(yù)測價(jià)值[J]．中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2007，1（3）：16-19.

［4］張潔，蔡尚郎．右室流出道間隔部起搏的安全性評(píng)價(jià)[J]．山東醫(yī)藥，2010，50（5）：51-53.