歐陽(yáng)海鷹，丁俊濤，王繼光，陳 漠

（解放軍第478醫(yī)院 外二科，云南 昆明 650200）

兒童腦腫瘤由于年齡階段及在顱內(nèi)的特殊位置，腫瘤的不斷生長(zhǎng)，往往壓迫腦室系統(tǒng)，導(dǎo)致梗阻性腦積水。一些顱內(nèi)深部，尤其是重要功能區(qū)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大的腦腫瘤，術(shù)后殘留，術(shù)后復(fù)發(fā)的腦腫瘤選擇了伽瑪?shù)吨委?。我?003年3月-2014年3月引進(jìn)超級(jí)伽瑪?shù)吨委熌[瘤，對(duì)31例兒童腦腫瘤并腦積水進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，現(xiàn)將其在伽瑪?shù)吨委熤械囊饬x具體分析如下。

資料與方法 一、一般資料 本組31例，男19例，女12例，年齡6～15歲，平均年齡8歲。均從外院轉(zhuǎn)入，部分患兒以“感冒”、“胃腸炎”、“腦膜炎”發(fā)病，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。后行頭顱CT或MRI檢查確診，考慮松果體區(qū)腫瘤7例，鞍區(qū)腫瘤5例，基底節(jié)區(qū)腫瘤2例，小腦腫瘤12例，腦室內(nèi)腫瘤3例，腦干腫瘤1例。呈現(xiàn)出不同的臨床癥狀，頭痛、嘔吐、視力下降、復(fù)視、視乳頭水腫、嗜睡、營(yíng)養(yǎng)不良、易激惹、不配合治療。伴有不同程度的梗阻性腦積水。

二、手術(shù)方法 患兒入院后經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，3～5d內(nèi)均在全麻插管下行腦室腹腔分流術(shù)（VPS），使用美國(guó)Psmedical中壓分流管，在右或左耳廓上中線旁做一5cm左右弧形切口，腦室端置管時(shí)要緩慢進(jìn)入，深度5～5.5cm，并用絲線固定在顱骨骨膜上，分流泵埋于耳后帽狀腱膜下，腦室端穿刺爭(zhēng)取一次成功。分流管腹腔端經(jīng)頭皮下、頸部、胸部皮下隧道，經(jīng)劍突下做一3～5cm垂直切口進(jìn)入腹腔，留管30～50cm，不需固定在肝圓韌帶上，術(shù)中每一步驟都要觀察腦脊液從分流管滴出情況。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，平臥3～5d，有低顱壓癥狀者適當(dāng)延緩，術(shù)后3d復(fù)查頭顱CT，術(shù)后6～10d開始伽瑪?shù)吨委?，在CT下定位，治療中根據(jù)腫瘤大小取靶點(diǎn)4-8個(gè)，中心劑量25～35Gg，邊緣劑量9～15Gg。每天1次，10d為一療程。有3例在治療5次后出現(xiàn)腦水腫、梗阻性腦積水明顯加重，暫停伽瑪?shù)吨委煟痹\行VPS，高顱壓癥狀緩解后，繼續(xù)伽瑪?shù)吨委煛?/p>

結(jié) 果 術(shù)后7～10d手術(shù)切口拆線，均甲級(jí)愈合，高顱壓癥狀（頭痛、嘔吐） 逐漸緩解，積極進(jìn)食，活動(dòng)量增加，視力改善。有8例出現(xiàn)低顱壓癥狀，經(jīng)觀察治療，臥床休息1周后癥狀改善。有1例，女，8歲，考慮小腦髓母細(xì)胞瘤并梗阻性腦積水引流術(shù)后，癥狀明顯改善，經(jīng)電視臺(tái)聯(lián)系到北京一家著名醫(yī)院手術(shù)，術(shù)后第8天死亡，死于術(shù)后腦水腫，中樞性呼吸循環(huán)衰竭。隨訪半年至7年，腫瘤完全消失11例，14例腫瘤不同程度縮小，3例腫瘤無變化，3例復(fù)查2～3年后腫瘤完全消失后再?gòu)?fù)發(fā)再行伽瑪?shù)吨委?。隨訪時(shí)間最長(zhǎng)1例為7a，男，14歲，考慮為松果體區(qū)腫瘤并梗阻性腦積水，分流術(shù)及伽瑪?shù)吨委熀笾斡?0歲時(shí)復(fù)查腫瘤復(fù)發(fā)，無腦積水，伽瑪?shù)吨委煟?1歲時(shí)腫瘤增大并腦積水，到一家醫(yī)院做分流術(shù)及腫瘤切除術(shù)。

討 論 腦積水是指腦脊液循環(huán)通路阻塞，在顱內(nèi)增多，引起腦室系統(tǒng)異常擴(kuò)大為特征的病理狀態(tài)。兒童腦積水有自身特點(diǎn)[1]，兒童腦積水的病因可分為先天性和后天獲得性，由于目前CT及MRI的廣泛使用，先天性腦積水發(fā)病率較前升高，達(dá)3‰～5‰，先天發(fā)育異常為主要病因，可見于畸形，蛛網(wǎng)膜顆粒缺損，大腦導(dǎo)水管阻塞或狹窄及血管畸形等[2]。后天獲得性腦積水可有顱內(nèi)感染、出血、顱內(nèi)腫瘤、外傷等所致。而兒童顱內(nèi)腫瘤并梗阻性腦積水占需要做VPS的10%左右。

經(jīng)幾十年的臨床實(shí)踐，腦室腹腔分流術(shù)仍是目前治療各種類型腦積水最常用的方法，特別是在廣大的基層醫(yī)院。它具有創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，安全有效的優(yōu)點(diǎn)。近年來也出現(xiàn)了腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術(shù)及神經(jīng)內(nèi)窺鏡下三腦室底腳間池造瘺術(shù)應(yīng)用于兒童梗阻性腦積水的新技術(shù)。本組在伽瑪?shù)吨委熤?，先行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后高顱壓癥狀明顯減輕或緩解，術(shù)后3d復(fù)查頭顱CT，顯示側(cè)腦室明顯縮小。兒童能積極主動(dòng)進(jìn)行交流，主動(dòng)進(jìn)食，情緒穩(wěn)定，下床活動(dòng)，大大改善了患兒的基本情況并堅(jiān)定了治療腫瘤的信心，為伽瑪?shù)吨委焺?chuàng)造了良好的條件。在伽瑪?shù)吨委熤谐霈F(xiàn)腦水腫，梗阻性腦積水明顯加重，暫停伽瑪?shù)吨委?，急診行VPS在，高顱壓癥狀緩解后，繼續(xù)完成伽瑪?shù)吨委煛?/p>

雖然腦室腹腔分流術(shù)是治療兒童梗阻性腦積水的有效方法，腦積水患兒一般都能從分流術(shù)中獲益[3]，但手術(shù)本身也會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，常見的主要并發(fā)癥有分流管梗阻、感染、硬膜下血腫及過分分流等，而分流管阻塞，感染最為常見，發(fā)生率為5%～10%[4-6]，其中分流術(shù)后感染是災(zāi)難性的并發(fā)癥，直接導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至死亡。有作者報(bào)道[7]分流術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)44%，死亡率3%。

近年來隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展和提高，使腦內(nèi)深部腫瘤的全切除和次全切除成為可能，但術(shù)后殘死率仍較高，故目前大多數(shù)作者仍主張放射治療作為首選的治療方法。20世紀(jì)50年代，瑞典神經(jīng)外科醫(yī)生Lars Leksell教授提出了伽瑪?shù)对O(shè)想，1967年第一臺(tái)伽瑪?shù)对谌鸬湔Q生，在20世紀(jì)90年代中期，我國(guó)奧沃公司設(shè)計(jì)制造出有30個(gè)鈷-60源的旋轉(zhuǎn)式OUR頭部伽瑪?shù)叮瑥拇藫碛凶灾髦R(shí)產(chǎn)權(quán)的中國(guó)刀開始登上歷史舞臺(tái)，1997年“中國(guó)刀”通過美國(guó)FDA上市許可并獲得注冊(cè)。2003年我院引進(jìn)新一代伽瑪?shù)都闯?jí)伽瑪?shù)叮饕糜谥委燂B內(nèi)深部的平均直徑小于3cm的實(shí)質(zhì)病變。尤其是重要功能區(qū)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大的病變、術(shù)后殘留、術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤等，患者年紀(jì)大，兒童，全身系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)者。伽瑪?shù)兜闹饕攸c(diǎn)是利用放射劑量特殊的分布來達(dá)到殺死腫瘤和保護(hù)正常組織的目的；是使用高科技方法經(jīng)精確定位對(duì)靶區(qū)病灶進(jìn)行一次性大劑量致死性聚焦照射。我院采用分療程多次照射，具有無創(chuàng)傷，無痛苦，定位精確，安全有效的特點(diǎn)。本組2例治療后一月出現(xiàn)放射性水腫，經(jīng)脫水，激素治療后很快恢復(fù)。有3例松果體區(qū)腫瘤隨訪3a后復(fù)發(fā)，未見梗阻性腦積水，再行伽瑪?shù)吨委熑匀挥行А?/p>

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