楊 玲

2型糖尿病(DM)是臨床常見病，其慢性并發(fā)癥可累及心、腎等重要器官。其中腎臟病變在DM患者中發(fā)病率較高，約20% ～40%的DM患者最終發(fā)展為糖尿病腎病(diabefic nephropathy，DN)［1］。為了明確機體的凝血、纖溶系統(tǒng)功能異常與糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，本研究通過檢測無蛋白尿和微量白蛋白尿DM病患者血漿D-二聚體、纖維蛋白原(FIB)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)水平，探討其在DN發(fā)生發(fā)展中的臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2000年1月－2014年12月常州市第七人民院內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病患者206例，病程1～40年不等;所有患者均知情同意。年齡38～86(63.5±11.0)歲，均符合 WHO1999年糖尿病診斷標準，排除1型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、心功能不全;合并風(fēng)濕性心臟病及其他嚴重心瓣膜病、心肌病、先天性心臟病、肺心病;合并腫瘤、創(chuàng)傷、感染、自身免疫性疾病等。采血前均未服用抗血小板藥物和抗凝藥物。根據(jù)24 h尿白蛋白排泄率(urine albumin excretion，UAE)分為無蛋白尿組 116例(UAE＜30 mg/24 h)與微量白蛋白尿組90例(30 mg/24 h≤UAE＜300 mg/24 h)，并選擇同時期的健康體檢者103例作為對照組。

1.2 方法 所有受檢者于清晨空腹肘靜脈采血3 mL，置于含0.3 mL 0.109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝劑的真空采血管中，3000 r/min離心15 min，分離血漿，分別測定D-二聚體、FIB、AT-Ⅲ及UAE。采用日本Sysmex CA-1500全自動血凝分析儀檢測D-二聚體、FIB、AT-Ⅲ，F(xiàn)IB 測定用凝固法，D-二聚體測定用免疫比濁法，AT-Ⅲ測定用發(fā)色底物法。采用韓國i-CHROMATMReader免疫熒光分析儀測定UAE，用免疫熒光干式定量法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進行。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，三組指標的比較采用方差分析，兩兩比較采用Q檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示率，比較兩變量相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

微量白蛋白尿組D-二聚體、FIB含量明顯高于無蛋白尿組和健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而三組AT-Ⅲ的活性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

3項指標聯(lián)合檢測的微量蛋白尿組陽性率為93.3%，比單項檢測的陽性率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，無蛋白尿組患者3項指標聯(lián)合檢測的陽性率為42.2%，也高于3單項指標，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

D-二聚體、FIB、AT-Ⅲ與UAE的水平呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)依次為 0.812、0.672、0.621，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 三組D-二聚體、FIB和AT-Ⅲ測定結(jié)果比較(±s)

表1 三組D-二聚體、FIB和AT-Ⅲ測定結(jié)果比較(±s)

注:與健康對照組比較，*P＜0.05;與無蛋白尿組比較，▲P＜0.05

組別 n D-二聚體(μg/L) FIB(g/L) AT-Ⅲ(%)無蛋白尿組 116 290.14±84.45* 3.06±0.86*95.42 ±15.68微量白蛋白尿組 90 565.83±143.82＊▲ 4.77±0.92＊▲ 90.03±13.49健康對照組 103 145.18±76.22▲ 2.76±0.68▲ 89.78±14.12 F值0.000 0.002 0.262 8.390 7.340 0.418 P值

表2 三組D-二聚體、FIB和AT-Ⅲ測定陽性率比較(%)

3 討論

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的穩(wěn)定而特異的降解產(chǎn)物，其升高表明體內(nèi)有纖維蛋白形成及活化的血栓形成。在各種血栓形成性疾病以及生理性高凝狀態(tài)時均有升高［2］。本組資料顯示微量白蛋白尿組D-二聚體含量明顯高于無蛋白尿組(P＜0.05)，隨DN的發(fā)展，D-二聚體水平逐漸升高。

FIB是由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，其主要生理功能是作為凝血因子I直接參與體內(nèi)止血、血栓形成及血小板聚集過程。據(jù)報道FIB可直接損傷內(nèi)皮細胞，使其通透性增加。包括FIB在內(nèi)的血漿成分滲入內(nèi)膜后，F(xiàn)IB轉(zhuǎn)變成纖維蛋白及其降解產(chǎn)物參與動脈粥樣硬化的形成［3］。糖尿病腎病的特點是腎小動脈硬化，也可致大血管病變，以多部位、迅速發(fā)展的動脈粥樣硬化為特點，是其致殘和死亡的重要原因［4-5］。本組資料顯示糖尿病早期腎損傷患者FIB濃度增高，即可能與FIB損傷內(nèi)皮細胞以及高濃度FIB增加血液黏滯度等因素有關(guān)，與文獻報道一致［6］。

AT-Ⅲ是由肝臟、血管內(nèi)皮細胞和巨核細胞合成，是依賴肝素的絲氨酸蛋白酶抑制物，可以抑制或滅活凝血酶、因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅹa、Ⅸa，是血漿中最重要的生理性抗凝物質(zhì)，占體內(nèi)血漿總抗凝血酶活性的50% ～70%。馮香梅等［7］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿組AT-Ⅲ與無蛋白尿組比較顯著降低(P＜0.05)，認為糖尿病有并發(fā)癥時，由于損傷的內(nèi)皮細胞啟動內(nèi)、外源性凝血途徑，使凝血酶大量生成，同時消耗了大量的AT-Ⅲ，使其水平顯著降低，而且血管內(nèi)皮的損傷也使AT-Ⅲ形成障礙。

DN是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥。如果糖尿病早期血糖控制不佳，即使以后控制良好，DN的發(fā)生發(fā)展也不會停止，最終發(fā)展為終末期腎病［8］。其發(fā)病機制尚不完全清楚，但其發(fā)生和發(fā)展除受遺傳、血流動力學(xué)和生化代謝等多因素影響外，與血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的高凝狀態(tài)密不可分［9-11］。因此，將凝血纖溶指標與其他實驗室指標聯(lián)合檢測，對早期診斷和早期防治DN有重要意義。本資料通過回顧性研究表明DM并發(fā)早期腎損傷患者血漿中D-二聚體、FIB明顯高于DM未并發(fā)早期腎損傷組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明D-二聚體、FIB確與DN相關(guān)，參與糖尿病早期腎損傷發(fā)生。DN患者處于高凝狀態(tài)，微循環(huán)障礙加重內(nèi)皮的損傷，微血管通透性增加，導(dǎo)致尿蛋白濾過及排出增多［8］，對臨床監(jiān)測糖尿病并發(fā)腎損傷具有重要價值。本研究未發(fā)現(xiàn)無蛋白尿組與微量白蛋白尿組AT-Ⅲ結(jié)果有差異，考慮與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，通過對患者的D-二聚體、FIB和AT-Ⅲ聯(lián)合檢測，對監(jiān)測DM早期腎損傷有重要臨床意義，是DM早期腎損傷重要因素，與文獻報道一致［12］。是否由于D-二聚體含量增加引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進有待進一步研究。

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