曹 靈，張真穩(wěn)，朱 妍

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國18歲及以上成人糖尿病患病率達(dá)11.6%、糖尿病前期率為50.1%。根據(jù)研究樣本估測，我國成人中約有1.139億糖尿病患者及4.934億糖尿病前期人群［1］。與1型糖尿病相比，2型糖尿病更為常見，約占糖尿病總數(shù)的90% ～95%。糖尿病患者中有20%死于腦血管疾病。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組曾于2000年發(fā)表回顧性分析，指出糖尿病大血管并發(fā)癥患病率從高到低依次為:高血壓31.9%，腦血管并發(fā)癥12.2%，心血管并發(fā)癥9%，下肢血管并發(fā)癥5%［2］。有研究指出，糖尿病是腦卒中重要的獨(dú)立危險因素之一，參與了腦卒中初發(fā)過程的應(yīng)激效應(yīng)，還影響其預(yù)后轉(zhuǎn)歸，糖尿病患者腦卒中的發(fā)生率是普通人群的1.5 ～3 倍［3-4］。

血清視黃醇結(jié)合蛋白4(retinol-binding protein，RBP4)是近年來發(fā)現(xiàn)的脂肪源性因子，屬于RBP家族中的分泌型 RBP［5］。有研究顯示，RBP4水平升高促進(jìn)大血管病變，可作為動脈粥樣硬化(AS)和心血管疾病的預(yù)測因子［6-7］。RBP4是否可以作為2型糖尿病并發(fā)急性腦梗死的預(yù)測因子國內(nèi)外報道不多。本研究通過比較2型糖尿病并發(fā)急性腦梗死、2型糖尿病并發(fā)陳舊性腦梗死、2型糖尿病患者、腦梗死患者及健康者血清RBP4水平，探討RBP4與2型糖尿病并發(fā)急性腦梗死的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月－2015年1月在揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(江蘇省蘇北人民醫(yī)院)住院的30例2型糖尿病并發(fā)急性腦梗死患者、30例2型糖尿病并發(fā)陳舊性腦梗死患者、30例2型糖尿病患者、30例腦梗死患者及30例同期體檢健康者(對照組)。糖尿病診斷采用世界衛(wèi)生組織1999年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。腦梗死診斷符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，梗死病變均經(jīng)顱腦CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)，且首次發(fā)病時間≤72 h。所有患者及健康體檢者均排除各種感染性疾病、急慢性肝、腎、心臟疾病、各種內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫風(fēng)濕疾病及近期有手術(shù)及創(chuàng)傷史等重大疾病。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 采集病史，記錄基本信息:姓名、性別、年齡、身高、體重，測量血壓等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有受檢者入院后禁食8～12 h后于清晨空腹采集靜脈血，用日立7600全自動生化分析儀檢測血脂［總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)］、脂蛋白(a)［LP(a)］、胱抑素C(Cyc-C)、空腹血糖(FPG)。用高壓液相法檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)。用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定RBP4。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);非參數(shù)相關(guān)采用Spearman相關(guān)分析;采用二分類Logistic回歸分析2型糖尿病并發(fā)腦梗死的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 5組一般資料的比較 5組受檢者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、舒張壓(DBP)及性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2型糖尿病并發(fā)急性腦梗死組、2型糖尿病并發(fā)陳舊性腦梗死組、2型糖尿病組和腦梗死組收縮壓(SBP)均高于健康對照組(P＜0.05)，2型糖尿病并發(fā)急性腦梗死組SBP高于2型糖尿病組(P＜0.05)。

2.2 5組實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的比較 5組受檢者 FPG、TG、HDL-C、Cyc-C、HbA1c、RBP4 水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2型糖尿病并發(fā)急性腦梗死組患者血清RBP4水平高于其他4組，HbA1C水平高于對照組及腦梗死組，HDL-C水平低于對照組及腦梗死組，Cyc-C水平高于對照組及2型糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2型糖尿病組患者FPG水平高于對照組及腦梗死組，HbA1c水平高于對照組和腦梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);腦梗死組患者Cyc-C水平高于對照組、2型糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2型糖尿病并發(fā)陳舊性腦梗死組患者FPG、HbA1c水平高于對照組及腦梗死組，Cyc-C水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析顯示，血清TG、Cyc-C水平均與RBP4呈正相關(guān)(r值分別為0.309和0.176，P值均＜0.05)，血清HDL-C水平與RBP4呈負(fù)相關(guān)(r值為－0.249，P＜0.01)。

表1 治療前后患者血管內(nèi)皮功能變化比較(±s)

表1 治療前后患者血管內(nèi)皮功能變化比較(±s)

注:與2型糖尿病并發(fā)急性腦梗死組比較，*P＜0.01，#P＜0.05;與2型糖尿病組比較，※P＜0.01;與腦梗死組比較，★P＜0.01;與2型糖尿病并發(fā)陳舊性腦梗死組比較，◆P＜0.01

組別 n FPG(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LP(a)(mg/L)Cyc-C(mg/L)HbA1c(%)RBP4(mg/L)2型糖尿病并發(fā)急性腦梗死組30 8.32±2.61 2.40±1.54 4.46±1.19 2.53±0.98 0.95±0.24 238.47±214.26 1.18±0.23 8.49±1.7043.27 ±12.54 2型糖尿病并發(fā)陳舊性腦梗死組30 9.22±4.06 1.88±1.44 4.24±1.05 2.36±0.76 1.08±0.27 269.13±254.27 1.13±0.24 9.15±2.20 32.84±9.03*2 型糖尿病組 30 8.65±3.72 2.05±1.54 4.53±0.83 2.57±0.62 1.09±0.43 228.14±188.06 1.00±0.34★# 9.25±2.78 33.03±8.95*腦梗死組 30 4.88±0.85※◆1.27±0.53 4.26±1.14 2.51±0.92 1.14±0.28#268.43±246.05 1.22±0.32 5.49±0.38＊※◆ 34.33±6.59*對照組 30 5.31±0.86※◆1.47±0.49 4.67±0.61 2.77±0.56 1.23±0.27*156.00±69.81 0.91±0.23＊★◆ 5.83±0.51＊※◆ 34.20±11.62*F 值 15.888 4.265 0.979 0.991 3.396 1.396 6.540 31.1 ＜0.01 658 5.640 P 值 ＜0.01 0.003 0.421 0.415 0.011 0.239 ＜0.01 ＜0.0

2.4 Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，RBP4與2型糖尿病并發(fā)急性腦梗死存在回歸關(guān)系(OR=1.188，P＜0.05)，SBP和DBP與2型糖尿病并發(fā)陳舊性腦梗死存在回歸關(guān)系(分別為 OR=1.133，P＜0.01;OR=0.879，P ＜0.05)。

3 討論

糖尿病已經(jīng)成為重大的公共衛(wèi)生問題之一。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，以糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等為主的慢性非傳染性疾病已成為影響我國居民健康和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的因素。與單純2型糖尿病及單純腦梗死相比較，2型糖尿病并發(fā)急性腦梗死有更高的致殘率和復(fù)發(fā)率。目前患病人數(shù)不斷增長，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療糖尿病并發(fā)癥至關(guān)重要。糖尿病大血管并發(fā)癥基本病理過程是動脈粥樣硬化(AS)，其危險因素包括高血糖、高血壓、血脂紊亂等。

脂肪組織是人體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官，可以分泌多種有活性的細(xì)胞因子如脂聯(lián)素、白細(xì)胞介素-6、抵抗素等，這些激素能以旁分泌、內(nèi)分泌、自分泌等多種途徑參與調(diào)節(jié)胰島素在靶組織的生物效應(yīng)［8-9］。若這些激素分泌失調(diào)或發(fā)生功能障礙，將會參與胰島素抵抗(IR)和心血管疾病的病理過程中并發(fā)揮重要作用［10-11］。RBP4 是 2005 年由 Yang等［5］發(fā)現(xiàn)的一種新脂肪因子，目前大量研究發(fā)現(xiàn)其不僅參與了2型糖尿病的胰島素抵抗和胰島素分泌不足，還促進(jìn)了糖尿病及IR相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展［12］。近年來有研究顯示，冠心病患者血清RBP4水平升高，與血清脂聯(lián)素、血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白水平有相關(guān)性［13］。Shaker等［14］發(fā)現(xiàn) RBP4mRNA 與 MCP-1 和CD68呈顯著正相關(guān)，提示RBP4水平上升可反映炎癥反應(yīng)加強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病并發(fā)腦梗死組血清RBP4水平高于對照組、2型糖尿病組、腦梗死組，提示RBP4與2型糖尿病并發(fā)腦梗死可能相關(guān)，同時2型糖尿病并發(fā)急性腦梗死組RBP4水平高于2型糖尿病并發(fā)陳舊性腦梗死組，提示RBP4與2型糖尿病合并腦梗死有關(guān)。進(jìn)一步行二分類logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)RBP4是2型糖尿病并發(fā)急性腦梗死的危險因素，證明了RBP4與糖尿病大血管病變存在正相關(guān)，與國內(nèi)外多個研究結(jié)果一致［5，15］。

本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病并發(fā)急性腦梗死組的血清Cyc-C水平高于對照組及2型糖尿病組，而2型糖尿病組的血清Cyc-C水平與正常人無明顯差異，提示2型糖尿病并發(fā)急性腦梗死可能同時并發(fā)糖尿病性腎病，所以應(yīng)盡早行微量白蛋白及24 h尿蛋白定量檢查，以早期篩查預(yù)防糖尿病性腎病。本研究Logistic回歸分析還顯示血壓偏高是2型糖尿病并發(fā)陳舊性腦梗的危險因素，提示血壓與2型糖尿病合并腦梗死有關(guān)聯(lián)。

國外有研究表明，在2型糖尿病并發(fā)代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)患者中，RBP4與 TG 呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)，并與高血壓并發(fā)MS相關(guān)，提示RBP4與糖脂代謝紊亂、高血壓相關(guān)［16-17］。本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病并發(fā)急性腦梗死組收縮壓高于2型糖尿病組，血清 TG、Cyc-C水平與RBP4呈正相關(guān)，血清HDL-C水平與RBP4呈負(fù)相關(guān)，與上述結(jié)果一致，提示治療糖尿病、腦梗死需注意同時兼顧血脂、血壓的調(diào)整。既往大量文獻(xiàn)報道糖尿病腎病(DN)患者早期就有腎小管損害，尿RBP4可以作為診斷早期DN較敏感的指標(biāo)。2007年Carbre等［18］研究發(fā)現(xiàn)，血清 RBP4水平與微量白蛋白尿無顯著相關(guān)，而與血清肌酐水平呈顯著正相關(guān)，與腎小球?yàn)V過率(GFR)負(fù)相關(guān)。血清Cyc-C可用于診斷早期腎臟疾病，本研究顯示血清Cyc-C水平與RBP4呈正相關(guān)，提示兩者均可作為反映早期腎臟疾病的指標(biāo)。

綜上所述，RBP4與2型糖尿病并發(fā)腦梗死尤其急性腦梗死有關(guān)，可作為預(yù)測2型糖尿病并發(fā)急性腦梗死的預(yù)測因子。對2型糖尿病并發(fā)急性腦梗死患者進(jìn)行RBP4篩查和盡早干預(yù)是必要的，但治療方法與途徑有待進(jìn)一步研究。

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