袁麗麗，張燕燕，徐德朋，文小兵，周 文

創(chuàng)傷患者術(shù)后疼痛劇烈，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者早期鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者的快速康復(fù)［1-2］。舒芬太尼是強(qiáng)效μ阿片受體激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，但頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制及排尿困難等不良反應(yīng)發(fā)生率較高。布托啡諾是一種高選擇性的κ受體激動(dòng)劑，對(duì)μ受體有激動(dòng)拮抗雙重作用，其與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果目前存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)觀察舒芬太尼、布托啡諾及其聯(lián)合應(yīng)用于創(chuàng)傷患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)，為臨床篩選較為理想的靜脈鎮(zhèn)痛方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者的知情同意。選擇2014年1－12月我院骨科收治的120例創(chuàng)傷患者，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，男76例，女44例，年齡20～60歲，體重46～75 kg，均為不同部位骨折，主要包括胸腰椎、髖關(guān)節(jié)及四肢。排除合并腦外傷，嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全、術(shù)前長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥、精神病史及認(rèn)知功能障礙者。將120例患者隨機(jī)分為3組，每組40例。各組患者年齡、體重、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 采用靜脈復(fù)合麻醉，以丙泊酚 2 mg/kg，舒芬太尼 0.5 μg/kg，維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中采用丙泊酚 80～100 μg/(kg·min)，瑞芬太尼 0.2 ～0.6 μg/(kg·min)泵注，維庫(kù)溴銨0.05 mg/kg/次間斷靜注維持麻醉，術(shù)中根據(jù)血壓、心率和腦電雙頻指數(shù)(BIS)值維持在40～60，調(diào)節(jié)麻醉藥的劑量，手術(shù)結(jié)束前30 min接鎮(zhèn)痛泵，術(shù)畢待患者呼喚睜眼，呼吸平穩(wěn)［吸空氣5 min脈搏氧飽和度(SPO2)＞95］，吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，拔除氣管導(dǎo)管。鎮(zhèn)痛泵配方:舒芬太尼組(S組):舒芬太尼2 μg/kg+阿扎司瓊10 mg;布托啡諾組(B組):布托啡諾0.2 mg/kg+阿扎司瓊10 mg;布托啡諾復(fù)合舒芬太尼組(BS組):布托啡諾0.1 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+阿扎司瓊10 mg。三組分別加等滲鹽水稀釋至100 mL，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為恒定速度2 mL/h，單次給藥量1.5 mL/次，鎖定時(shí)間為15 min。

表1 三組患者VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分和有效按壓次數(shù)(±s)

表1 三組患者VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分和有效按壓次數(shù)(±s)

注:與S組比較，*P＜0.05;與B組比較，#P＜0.01

組別 n VAS評(píng)分6 h 12 h 24 h 48 h 有效按壓次數(shù)(次)S 組 40 3.1 ±0.7 2.6 ±0.6 2.1 ±0.6 1.9 ±0.6 3.5 ±2.1#B 組 40 3.2 ±0.8 2.7 ±0.8 2.2 ±0.6 1.9 ±0.5 6.7 ±2.5 BS 組 40 2.8 ±0.8 2.4 ±0.8 2.0 ±0.5 1.7 ±0.5 2.3 ±1.8*#

表2 三組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(±s)

表2 三組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(±s)

注:與S組比較，*P＜0.05;與B組比較，#P＜0.05

組別 n 6 h 12 h 24 h 48 h S 組 40 3.0±0.7# 2.3±0.4#2.1 ±0.2 2.0 ±0.0 2.2 ±0.4 2.1 ±0.2 B 組 40 3.4 ±0.6 2.6 ±0.6 2.3 ±0.4 2.2 ±0.4 BS 組 40 3.1 ±0.5*# 2.3 ±0.5*#

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄術(shù)后6、12、24、48 h的各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛評(píng)分(VAS評(píng)分)、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、有效按壓次數(shù)、患者滿(mǎn)意度及呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，記錄各時(shí)間點(diǎn)患者的血壓、心率、呼吸頻率和SPO2的數(shù)值。VAS疼痛評(píng)分:0分為無(wú)痛，10分為劇痛;l～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受;7～10分為重度疼痛，難以忍受。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分:1分為煩躁不安;2分為安靜合作;3分為嗜睡，能聽(tīng)從指令;4分為嗜睡，對(duì)呼喚反應(yīng)敏捷;5分為嗜睡對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍:6分為深睡對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)，其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。詢(xún)問(wèn)患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意程度:滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意。滿(mǎn)意率=(滿(mǎn)意患者例數(shù)+比較滿(mǎn)意患者例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 三組鎮(zhèn)痛效果均滿(mǎn)意，各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。有效按壓次數(shù)B組高于S組(P＜0.01)，S組高于BS組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 鎮(zhèn)靜效果 S組與BS組各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，B組術(shù)后6 h和12 h鎮(zhèn)靜評(píng)分高于S組和BS組(P＜0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2

2.3 不良反應(yīng) 三組患者各時(shí)間點(diǎn)的血壓、心率、呼吸頻率和SPO2的數(shù)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組患者鎮(zhèn)痛期間均無(wú)呼吸抑制，皮膚瘙癢的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，S組惡心嘔吐的發(fā)生率顯著高于B組和BS組(P＜0.05)，B組頭暈的發(fā)生率高于S組和BS組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況(例)

2.4 患者滿(mǎn)意度 S組、B組與BS組患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意度分別為82.5%、85.0%、97.5%。BS組患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意率明顯高于S組和B組(P＜0.05)，S組和B組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組患者滿(mǎn)意度比較

3 討論

3.1 舒芬太尼鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn) 舒芬太尼為強(qiáng)效μ阿片受體激動(dòng)劑，是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的阿片類(lèi)藥物。舒芬太尼的親脂性約為芬太尼的2倍，更易透過(guò)血-腦脊液屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小。雖然其消除半衰期較芬太尼短，但因其與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，故不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)。由于舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛活性強(qiáng)、起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)、長(zhǎng)期應(yīng)用在體內(nèi)無(wú)蓄積等特點(diǎn)，因此已取代芬太尼成為臨床常用靜脈鎮(zhèn)痛藥［3-4］。同其他阿片類(lèi)藥物相似，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)舒芬太尼常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要為頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等［5］。

3.2 布托啡諾的作用原理 布托啡諾是一種新型人工合成阿片類(lèi)受體激動(dòng)-拮抗劑。主要激動(dòng)κ阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對(duì)μ受體有激動(dòng)、拮抗雙重作用，與δ受體親和力低，不良反應(yīng)遠(yuǎn)低于單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑，且對(duì)μ受體興奮引起的惡心、嘔吐有抑制作用［6-7］。其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的5～8倍，而呼吸抑制僅為嗎啡的1/5，臨床上常用于治療中到重度疼痛，但單獨(dú)用藥患者易出現(xiàn)嗜睡［8-9］。研究表明布托啡諾與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛在取得滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)可減少藥物的不良反應(yīng)［10-12］。其在不同劑量范圍內(nèi)對(duì)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的影響目前存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為布托啡諾復(fù)合低劑量阿片類(lèi)藥物的用藥模式可能會(huì)降低術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，故本研究選擇0.1 mg/kg布托啡諾與1 μg/kg舒芬太尼聯(lián)合用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛。

3.3 布托啡諾復(fù)合舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及優(yōu)點(diǎn) 本研究結(jié)果表明布托啡諾和舒芬太尼單獨(dú)和聯(lián)合用創(chuàng)傷患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，均能取得滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果，但布托啡諾組鎮(zhèn)靜評(píng)分，按壓次數(shù)和頭暈的發(fā)生率高于其他兩組，舒芬太尼組惡心嘔吐的發(fā)生率高于其他兩組，聯(lián)合用藥在達(dá)到滿(mǎn)意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)明顯降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的滿(mǎn)意度。這可能是因布托啡諾主要通過(guò)激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)部分拮抗μ受體減輕舒芬太尼不良反應(yīng)，兩藥合用，充分發(fā)揮了各自的優(yōu)點(diǎn)，減少了各自的用量，也減少藥物的不良反應(yīng)，提高了臨床用藥的安全性，是較為理想的臨床用藥組合。

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