張榮花，張靜，丘金花福建省龍巖市第一醫(yī)院導(dǎo)管門(mén)診，福建龍巖 364000

心電圖引導(dǎo)PICC置管尖端定位臨床實(shí)踐與分析

張榮花，張靜，丘金花福建省龍巖市第一醫(yī)院導(dǎo)管門(mén)診，福建龍巖 364000

目的 應(yīng)用心房?jī)?nèi)心電圖定位，對(duì)提高PICC導(dǎo)管首次尖端到位率進(jìn)行探討。方法 整群選擇該院2014年8月—2015年6月診治的90例符合入選標(biāo)準(zhǔn)需行PICC置管患者，隨機(jī)分為對(duì)照組45例和實(shí)驗(yàn)組45例，對(duì)照組常規(guī)置管后行胸部X線(xiàn)尖端定位，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用心電圖定位，以PICC管內(nèi)的導(dǎo)絲為探測(cè)電極，觀察心電圖P變化，以P波高度為QRS波的50%～80%時(shí)的導(dǎo)管尖端位置為固定位置，再行X線(xiàn)定位。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管尖端首次到位率（95.6%）高于對(duì)照組（88.8%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.434。結(jié)論 心電圖引導(dǎo)PICC置管尖端定位技術(shù)，與X線(xiàn)胸片定位法相比同樣安全、準(zhǔn)確，可應(yīng)用于臨床。

心電圖；PICC導(dǎo)管；尖端定位

隨著靜脈治療技術(shù)規(guī)范在臨床上的實(shí)施與落實(shí)，護(hù)理人員對(duì)輸液治療安全意識(shí)不斷提高，PICC導(dǎo)管置入不但是腫瘤化學(xué)治療，也是長(zhǎng)期輸液、輸注高滲或全腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)等患者血管保護(hù)的重要措施。為確保PICC導(dǎo)管具有良好的使用功能，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，一般將導(dǎo)管尖端位置置于上腔靜脈（SVC）末端，靠近SVC與右心房入口處[1]。受患者體型、血管異位等影響，體表測(cè)量長(zhǎng)度與到達(dá)目標(biāo)位置所需的實(shí)際長(zhǎng)度往往存在偏差，而反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管尖端位置易發(fā)生感染及機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥[2]。目前國(guó)內(nèi)定位方法是置管結(jié)束后X線(xiàn)攝片確定導(dǎo)管尖端位置，但導(dǎo)管異位不能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，因此安全、方便、準(zhǔn)確、及時(shí)的定位技術(shù)是置管的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。受文獻(xiàn)[3]報(bào)道啟發(fā)，該院PICC專(zhuān)科小組對(duì)2014年8月—2015年6月間置管的部分患者，應(yīng)用心房?jī)?nèi)心電圖定位技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)管尖端位置定位，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院2014年8月—2015年6月間由該院PICC專(zhuān)科護(hù)士置管90例，其中男 30例，女60例，年齡20～88歲，中位年齡46歲；乳腺腫瘤30例，肺癌20例、顱腦損傷40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤周期性化學(xué)藥物治療，或輸注高滲液體、長(zhǎng)期靜脈輸液且年齡大于18歲患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙，房顫、心臟傳導(dǎo)阻滯、安裝心臟起搏器、心、肺疾病等可能影響P波變化的患者。

將符合入選病歷隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組45例 （男性19例，女性26例，乳腺腫瘤13例，肺癌10例，顱腦損傷22例，平均年齡49.87±13.7）；對(duì)照組45例(男性11例，女性34例，乳腺腫瘤患者17例，肺癌患者10例，顱腦損傷患者18例，平均年齡48.07±11.95）。兩組患者在年齡、性別、疾病種類(lèi)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料準(zhǔn)備 心電圖機(jī)一臺(tái)，美國(guó)泰瑞生電腦成像超聲系統(tǒng)，導(dǎo)線(xiàn)夾一條，BD公司帶導(dǎo)絲的單腔中心靜脈穿刺導(dǎo)管（4F）,塞丁格穿刺套件、血管超聲套件。

1.2.2 置管方法 對(duì)照組：在超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)穿刺，按PICC標(biāo)準(zhǔn)置管流程，由專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行操作，在導(dǎo)管送達(dá)預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后至放射科X線(xiàn)確定導(dǎo)管尖端位置。

實(shí)驗(yàn)組：在置管前，連接心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)，選擇2導(dǎo)聯(lián)描記患者體表心電圖，置管方法同對(duì)照組，當(dāng)導(dǎo)管送入接近預(yù)定長(zhǎng)度時(shí)，將無(wú)菌導(dǎo)線(xiàn)夾一端與RA導(dǎo)聯(lián)末端緊密接觸，另一端夾住導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲進(jìn)行心房?jī)?nèi)心電圖監(jiān)測(cè)，緩慢送管觀察P波變化，分別于P波抬高、P波與QRS波等同高度、雙向P波或負(fù)向P波、P波高度回降至QRS波的50%～80%時(shí)，描記心電圖，并記錄置管長(zhǎng)度，以P波高度回降至QRS波的50%～80%時(shí)的長(zhǎng)度為置入長(zhǎng)度，最后再進(jìn)行X線(xiàn)確認(rèn)位置，對(duì)比雙重定位情況。

1.3 觀察指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的PICC置管尖端首次到位率指標(biāo)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

PICC置管尖端首次到位評(píng)價(jià)。導(dǎo)管尖端的最適位置在上腔靜脈和右心房交界處，經(jīng)食管超聲確定，該位置在胸片上的投影是第六到七胸椎水平[3]，若X線(xiàn)定位導(dǎo)管尖端在此位置，則為一次性到位。若導(dǎo)管超過(guò)第七胸椎間隙水平，或不及第5胸椎間隙水平為導(dǎo)管異位。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用χ2檢驗(yàn)，比較研究組和對(duì)照組導(dǎo)管尖端首次到位率，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組45例應(yīng)用EKG定位效果（一次性到位率為95.6%，異位率為0.04%），同對(duì)照組45例應(yīng)用X線(xiàn)胸片定位的定位效果 （首次到位率為88.8%，異位率為0.11%）差異不大。兩組PICC導(dǎo)管一次性到位比較見(jiàn)表1，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P=0.434，說(shuō)明二種定位方法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 首次到位情況

3 討論

心電圖定位技術(shù)是指在PICC置管過(guò)程中，根據(jù)導(dǎo)絲探測(cè)感應(yīng)近心端心房P波波形變化，引導(dǎo)PICC尖端定位的方法[4]。P波是心房的去極波，其形態(tài)和振幅取決于探測(cè)電極與心房綜合向量軸之間的距離和相對(duì)位置。當(dāng)導(dǎo)管送達(dá)上腔靜脈近心房時(shí)，其尖端探測(cè)導(dǎo)絲感受心房心電傳導(dǎo)信號(hào)強(qiáng)度增加，反應(yīng)到心電圖上的表現(xiàn)是P波振幅增高，報(bào)道心內(nèi)心電圖判斷PICC頭端進(jìn)入上腔靜脈的靈敏度為95%基本一致[5-6]。

另外1例因心臟存在雙上腔血管異位，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入左SVC后EKG已描記到特征性P波，由于護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足判斷失誤繼續(xù)送管致導(dǎo)管尖端異位，其實(shí)是人為所致，而另一例置管過(guò)程無(wú)特征性P波引出，可能與探測(cè)導(dǎo)絲細(xì)小或?qū)Ь€(xiàn)接觸不良有關(guān)，必須經(jīng)X線(xiàn)定位。本次研究表1提示二種定位方法相比P為0.34，說(shuō)明ECG引導(dǎo)PICC定位可達(dá)到同X線(xiàn)定位一樣的效果，ECG引導(dǎo)定位中對(duì)已出現(xiàn)特征性P波的患者 可不必行X線(xiàn)胸片即可確認(rèn)導(dǎo)管已入SVC，對(duì)于無(wú)特征性P波或需了解PICC導(dǎo)管尖端具體位置的患者則可拍攝X線(xiàn)胸片[8]。 但ECG能做到及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位情況，有效提高導(dǎo)管尖端一次性到位，同時(shí)免受X線(xiàn)檢查暴露損傷的影響，具有操作簡(jiǎn)單、安全、及時(shí)、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)。歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)2009版的《臨床應(yīng)用指南》中指出，中心脈導(dǎo)管的尖端定位可選擇X線(xiàn)透析或ECG定位[9]。目前

該技術(shù)在國(guó)內(nèi)日漸成熟，被廣泛應(yīng)用于臨床，但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)該研究采用心電圖機(jī)進(jìn)行觀察，雖然圖形描記清楚，但必須二人操作，同時(shí)只能在導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈與心房后，才能發(fā)現(xiàn)P波改變，建議用心電監(jiān)護(hù)儀替代，更能準(zhǔn)確動(dòng)態(tài)發(fā)現(xiàn)P波改變位點(diǎn)，避免導(dǎo)管進(jìn)入心房中部誘發(fā)心律失常。

綜上所述，心電圖引導(dǎo)PICC置管尖端定位技術(shù)，與X線(xiàn)胸片定位法相比同樣安全、準(zhǔn)確，可應(yīng)用于臨床。

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Analysis of the Clinical Practice of PICC Tip Positioning Guided by Electrocardiogram

ZHANG Rong-hua,ZHANG Jing,QIU Jin-hua
Catheter Clinic,Longyan First Hospital,Longyan,Fujian Province,364000 China

Objective To explore the application of electrocardiogram positioning in the atrium to improve the accuracy rate of the first PICC tip positioning.Methods 90 cases whose conditions met the inclusion criteria underwent PICC in our hospital from August 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the control group,and the experimental group with 45 cases in each.The control group were treated by conventional PICC with chest X-ray tip positioning.The experimental group were treated by PICC with the ECG positioning,the change of the P wave was observed by using the wire inside the PICC catheter as the exploring electrode,the catheter tip position was selected as the fixation position when the height of P wave was about 50%to 80%of the height of QRS waves,and the X-ray positioning was performed after that. Results The accuracy rate of the first PICC tip positioning in the experimental group was higher than that in the control group(95.6%vs 88.8%),but with no statistically significant difference,P=0.434.Conclusion PICC tip positioning guided by electrocardiogram is as safe and accurate as the chest X-ray plain film positioning,which can be applied to the clinical practice.

Electrocardiogram;PICC;Tip positioning

R4

A

1674-0742（2015）12（a）－0068-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.34.068

2015-08-27）

張榮花（1965.3-），女，福建龍巖人，本科，副主任護(hù)師，研究方向：靜脈治療護(hù)理。