游恒星，練曉文，陳建良，鐘遠(yuǎn)強(qiáng)，張清平，彭智濤

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳福田醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518033）

醉酒對(duì)外傷性顱內(nèi)進(jìn)展性出血手術(shù)治療影響分析

游恒星，練曉文，陳建良，鐘遠(yuǎn)強(qiáng)，張清平，彭智濤

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳福田醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518033）

目的提高醉酒后外傷致顱內(nèi)進(jìn)展性出血（PHI）患者的手術(shù)療效，以改善患者預(yù)后。方法回顧性總結(jié)263例頭部外傷后顱內(nèi)進(jìn)展性出血手術(shù)治療患者的臨床資料，比較分析醉酒對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中出血量、2次手術(shù)發(fā)生率以及手術(shù)預(yù)后的影響。結(jié)果與同期192例非酒后外傷顱內(nèi)進(jìn)展性出血手術(shù)治療患者比較，71例醉酒患者中，傷后6 h內(nèi)行開(kāi)顱手術(shù)治療占32.4%、術(shù)中出血量＞800 ml占33.8%、2次手術(shù)發(fā)生率32.4%、預(yù)后良好率（優(yōu)良+輕殘）僅70.4%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論重視醉酒后外傷致顱內(nèi)進(jìn)展性出血的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)手術(shù)治療，注意術(shù)中術(shù)后處理，減少2次手術(shù)發(fā)生率，以提高手術(shù)療效。

顱腦損傷；顱內(nèi)出血；手術(shù)；酒精中毒

急性酒精中毒俗稱(chēng)醉酒，醉酒后頭部外傷致顱內(nèi)進(jìn)展性出血患者常病情復(fù)雜多變，酒精中毒對(duì)凝血功能的不利影響可能影響頭部外傷后顱內(nèi)進(jìn)展性出血的病理進(jìn)程[1]，是否及時(shí)、有效地行開(kāi)顱手術(shù)處理顱內(nèi)出血將對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生重要影響。本文收集1996年-2013年頭部外傷后顱內(nèi)進(jìn)展性出血行開(kāi)顱手術(shù)治療患者263例，其中71例為術(shù)前醉酒患者，現(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，比較分析醉

酒對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中出血量、2次手術(shù)發(fā)生率、手術(shù)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

入選患者均傷后0.5～6 h內(nèi)入院，人院后暫予保守觀察治療，入院時(shí)及傷后6 h或病情惡化手術(shù)前均有CT檢查，前后CT檢查結(jié)果對(duì)比顯示顱內(nèi)出血增加確診進(jìn)展性出血轉(zhuǎn)開(kāi)顱手術(shù)治療，入院時(shí)因病情危急未能復(fù)查CT直接手術(shù)者排除在外。病例總數(shù)263例，男209例，女54例；年齡19～63歲，平均（35±8.4）歲。致傷原因：車(chē)禍傷99例，墜落傷48例，跌傷82例，打擊傷34例；受傷主要著力點(diǎn)：枕部86例，枕頂部65例，頂部63例，額顳部49例。71例患者傷前有一次性大量飲酒史，納入醉酒組；192例患者傷前無(wú)飲酒史，納入未飲酒組。

1.2臨床表現(xiàn)

①入院時(shí)GCS評(píng)分。醉酒組71例：3～5分7例，6～8分43例，9～12分21例；未飲酒組192例：3～5分13例，6～8分131例，9～12分48例。②瞳孔檢查。醉酒組：正常23例，雙瞳等大（＜5 mm）、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失43例，單側(cè)散大5例；未飲酒組：正常74例，雙瞳等大（＜5 mm）、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失105例，單側(cè)散大13例。兩組單側(cè)散大患者均確診合并有原發(fā)性第Ⅱ、Ⅲ對(duì)顱神經(jīng)或眼外傷。

1.3影像學(xué)征像

頭顱CT檢查結(jié)果示：醉酒組：?jiǎn)渭冇材ね獬鲅?例，腦挫裂傷并硬膜外出血16例，并硬膜下出血13例，并腦內(nèi)出血15例，并多發(fā)顱內(nèi)出血20例；未飲酒組：?jiǎn)渭冇材ね獬鲅?7例，腦挫裂傷并硬膜外出血30例，并硬膜下出血43例，并腦內(nèi)出血46例，并多發(fā)顱內(nèi)出血46例。

1.4治療

入選263例患者均行開(kāi)顱手術(shù)治療。手術(shù)方式：依顱內(nèi)損傷情況，常采用血腫部位馬蹄形切口、冠狀切口或外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱；術(shù)中行血腫清除或及碎裂壞死腦組織切除，根據(jù)術(shù)后可能出現(xiàn)的腦腫脹情況或行硬膜減張縫合及去骨瓣減壓；其中單側(cè)開(kāi)顱213例，雙側(cè)開(kāi)顱50例；單側(cè)去骨瓣減壓71例，雙側(cè)去骨瓣減壓33例。術(shù)后治療按常規(guī)顱腦損傷處理，予以止血、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、防治并發(fā)癥及支持治療等[2]。術(shù)后原發(fā)出血部位血腫擴(kuò)大或清除后再發(fā)血腫以及腦挫裂傷灶水腫明顯者依病情需要行2次手術(shù)治療。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間

醉酒組傷后6h內(nèi)手術(shù)23例（32.4%），6～24 h 37例（52.1%），24 h后11例（15.5%）；未飲酒組傷后6 h內(nèi)手術(shù)39例（20.3%），6～24 h 118例（61.4%），24 h后35例（18.2%）（χ2=4.20，P＜0.05）。

2.2術(shù)中出血量

＞800 ml醉酒組24例（33.8%），未飲酒組37例（19.3%）（χ2=6.14，P＜0.05）。

2.32次手術(shù)情況

醉酒組23例（32.4%），未飲酒組29例（15.1%）（χ2=9.77，P＜0.01）。

2.4預(yù)后

傷后3個(gè)月，根據(jù)GOS評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，263例患者中醉酒組、未飲酒組預(yù)后見(jiàn)附表。

附表 兩組患者預(yù)后情況例（%）

3 討論

進(jìn)展性顱內(nèi)出血（progressive hemorrhagic injury，PHI）是指經(jīng)過(guò)再次CT掃描或者手術(shù)證實(shí)，傷后首次CT掃描上所顯示的出血性病灶擴(kuò)大或出現(xiàn)新的出血病灶；這種病灶包括各種類(lèi)型的外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷以及蛛網(wǎng)膜下腔出血[2，4]。文獻(xiàn)報(bào)道中[3-4]、重型顱腦創(chuàng)傷患者PHI的發(fā)生率為25%～50%。PHI可使病情惡化，是導(dǎo)致顱腦外傷患者殘疾

和死亡的主要原因[3，5]。早期準(zhǔn)確判斷PHI的存在，及時(shí)實(shí)施快速有效的手術(shù)處理對(duì)于最大程度保留患者神經(jīng)功能以及降低患者病死率具有重要意義。

臨床上對(duì)顱腦損傷后PHI的判斷常依據(jù)出血后占位效應(yīng)所導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高及局灶性神經(jīng)損害癥狀，醉酒后常見(jiàn)的嘔吐、神智錯(cuò)亂，常常掩蓋了顱腦外傷的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而影響觀察。PHI早期診斷十分困難，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)指征的確定很難把握。在醉酒尚未解毒時(shí)，作者認(rèn)為瞳孔及肢體活動(dòng)的改變比意識(shí)狀態(tài)和生命體征的改變更能客觀反映PIH情況的嚴(yán)重性。

頭顱CT掃描是診斷顱腦外傷后PHI最簡(jiǎn)單、可靠的方法。傷后早期頭顱CT檢查并不能全部反映重型顱腦損傷后PHI的動(dòng)態(tài)變化。對(duì)于CT掃描并顯示有腦挫裂傷、顱內(nèi)出血患者，如果首次CT檢查在傷后2 h內(nèi)，則應(yīng)當(dāng)在4～6 h內(nèi)重復(fù)CT檢查；病情變化或傷后12～24 h內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)不完全的應(yīng)盡快行頭顱CT檢查[3]，以明確顱內(nèi)出血的進(jìn)展情況，決定手術(shù)治療方案。本研究中患者入院時(shí)及傷后6、24 h或病情惡化時(shí)均及時(shí)行CT檢查，24 h內(nèi)復(fù)查CT證實(shí)PHI行手術(shù)治療占82.5%（217/ 263），顯示PHI主要發(fā)生在傷后第1個(gè)24 h內(nèi)。醉酒組傷后6 h行開(kāi)顱手術(shù)治療23例（32.4%），未飲酒組傷后6 h內(nèi)手術(shù)39例（20.3%），兩組患者因PHI需行手術(shù)治療的比率有顯著差異，提示醉酒后顱腦損傷患者出現(xiàn)PHI時(shí)間更早、更快。醉酒組患者術(shù)中出血量大于800 ml的比率33.8%，未飲酒組19.3%；術(shù)后原發(fā)出血部位血腫擴(kuò)大或清除后再發(fā)血腫以及腦挫裂傷灶水腫明顯需2次手術(shù)患者，醉酒組32.4%，未飲酒組15.1%；醉酒患者術(shù)中出血量大于800 ml及2次手術(shù)發(fā)生率均明顯高于未飲酒患者。既往研究證實(shí)，酒精早期可使人體血中交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高，血壓升高，易致小動(dòng)脈破裂、出血；酒精蓄積于受損的腦組織中，使腦血管持續(xù)擴(kuò)張，收縮凝血功能障礙；酒精中毒后延長(zhǎng)的麻痹作用易導(dǎo)致腦血流動(dòng)力學(xué)障礙，腦損傷區(qū)靜脈淤血，血管通透性增加導(dǎo)致血管源性腦水腫，引起組織缺血缺氧及能量代謝障礙，導(dǎo)致?lián)p傷區(qū)血管出現(xiàn)更嚴(yán)重的病理變化：壞死，從而引起繼發(fā)性或損傷性出血[6-7]。注意術(shù)中止血處理，加強(qiáng)術(shù)后凝血功能監(jiān)測(cè)，改善術(shù)后腦部血液循環(huán)，減少2次手術(shù)發(fā)生率，以提高手術(shù)療效。

醉酒后顱腦損傷患者治療效果差，死亡率高，預(yù)后不良[8]，除了醉酒后顱腦損傷患者的病情更加復(fù)雜以外，醉酒對(duì)機(jī)體的損害也影響預(yù)后。本資料中醉酒組、未飲酒組患者預(yù)后良好率（優(yōu)良+輕殘）分別為70.4%、84.9%，醉酒患者預(yù)后明顯差于未飲酒組患者。本研究發(fā)現(xiàn)，早期開(kāi)顱手術(shù)治療患者，因酒精對(duì)凝血功能的不利影響，術(shù)中出血量相對(duì)較多，減壓術(shù)后腦挫裂傷出血灶易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大或清除后再發(fā)血腫；酒后腦血管舒縮功能障礙使腦血流量是更為下降，加重腦損害，腦挫裂傷灶水腫更為明顯，2次手術(shù)發(fā)生率高，直接影響術(shù)后患者康復(fù)。酒精對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接抑制作用、對(duì)胃腸、肝功能的損害、以及醉酒后嘔吐誤吸胃內(nèi)容物進(jìn)入呼吸道所致吸入性、化學(xué)性肺炎對(duì)呼吸功能的不良影響也間接地影響顱腦損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)，使病情遷延或結(jié)局不良[8]。

顱腦損傷后患者存在凝血功能異常已得到臨床證實(shí)[9]，醉酒后顱腦損傷患者凝血功能異常變化如何因本研究中患者凝血功能檢查資料不全無(wú)法進(jìn)行比較分析，有待進(jìn)一步研究?；诒疚幕仡櫺匝芯拷Y(jié)果顯示醉酒后顱腦損傷患者出現(xiàn)PHI時(shí)間更早、更快，宜嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)手術(shù)治療，注意術(shù)中術(shù)后處理，減少2次手術(shù)發(fā)生率，以提高手術(shù)療效，改善患者預(yù)后。

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（張西倩 編輯）

Effects of acute alcoholism on operation for patients with progressive hemorrhagic injury after traumatic brain injury

Heng-xing YOU,Xiao-wen LIAN,Jian-liang CHEN,Yuan-qiang ZHONG, Qing-ping ZHANG,Zhi-tao PENG
(Department of Neurosurgery,Futian Hospital,Guangdong Medical College, Shenzhen,Guangdong 518033,P.R.China)

【Objective】To improve the operative effects and the prognosis of patients of acute alcoholism complicated with progressive hemorrhagic injury(PHI)after traumatic brain injury(TBI).【Methods】The clinical data of 263 patients who received operation for PHI after TBI were summarized.The patients were divided into two groups according to alcohol drinking or not.An analysis was retrospectively performed about the effects of acute alcoholism on the operation opportunity,amount of bleeding during operation,the rate of second-operation and the prognosis of the patients.【Results】Compared with the 192 patients who did not drink before injury,32.4%of the 71 patients who were drunk received operation within the first 6 hours after injury,33.8%had intraoperative blood loss of more than 800 ml,32.4%had second-operation and only 70.4%had favorable prognosis including fine recovery and mild disability with significant differences(P＜0.05).【Conclusions】To improve the operative effects on patients of acute alcoholism complicated with PHI after TBI,it is necessary to have early and correct diagnosis and timely operation.Adequate intraoperative and postoperative measures should be taken in order to reduce the occurrence of second-operation.

traumatic brain injury;intracranial hemorrhage;operation;acute alcoholism

R651.11

B

1005-8982（2015）27-0075-03

2015-04-26