劉延軍，馬正良，顧小萍

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210008）

·臨床論著·

強直性脊柱炎患者經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)中使用血液回收機的效能研究*

劉延軍，馬正良，顧小萍

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210008）

目的研究強直性脊柱炎患者經(jīng)椎弓根椎體截骨（PSO）術(shù)中使用血液回收機進(jìn)行自體血回收-回輸?shù)男?。方法擇期全身麻醉下行PSO的強直性脊柱炎患者55例，年齡17～55歲，性別不限，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。根據(jù)是否使用血液回收機進(jìn)行自體血回收-回輸，將其分為2組：對照組（C組，n=32）和試驗組（CS組，n=23）。記錄患者的一般資料及相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，記錄術(shù)中失血量和同種異體血的輸入量，記錄輸血不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者的手術(shù)情況和術(shù)中失血量無明顯差異。與C組患者比較，CS組患者術(shù)中異體紅細(xì)胞使用量明顯減少，分別是2 362.5 ml和1 556.5 ml（P=0.002）。2組患者均未見輸血不良反應(yīng)。2組患者的輸血費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.737）。結(jié)論強直性脊柱炎患者PSO術(shù)中使用血液回收機可以減少同種異體血的輸入量，未增加患者的輸血費用。

強直性脊柱炎；經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)；血液回收機；輸血并發(fā)癥；效能

脊柱矯形手術(shù)術(shù)式復(fù)雜，出血多，同種異體血需求量大。若術(shù)中進(jìn)行截骨操作，患者的失血量可高達(dá)4 700 ml[1]。同種異體輸血的并發(fā)癥較多，如感染梅毒、乙肝等傳染病，以及出現(xiàn)溶血反應(yīng)、超敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。目前臨床上已采用很多血液保護(hù)方法來減少同種異體血的輸入量，如使用血液回收機進(jìn)行自體血回收-回輸。本研究擬評價強直性脊柱炎患者經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)（pedicle subtraction osteotomy，PSO）術(shù)中使用血液回收機進(jìn)行自體血回收－回輸?shù)挠行院徒?jīng)濟性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇

本試驗已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。選取擇期全身麻醉下行PSO的強直性脊柱炎患者55例，年齡17～55歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。無術(shù)前凝血功能障礙；無血栓栓塞的家族史；無血小板數(shù)量過低（＜100 000/mm3）；未實施其他手術(shù)方式。根據(jù)是否使用血液回收機進(jìn)行自體血回收-回輸，將其分為2組，試驗組（CS組，n=23）和對照組（C組，n=32）。試驗組術(shù)中使用血液回收機（Haemonetics Cell Saver 5，Haemonetics Corporation，Braintree，MA，USA）進(jìn)行自體血回收-回輸，對照組術(shù)中未使用血液回收機進(jìn)行自體血回收-回輸。

1.2麻醉方案

術(shù)前禁食、禁飲12 h，術(shù)前未予用藥。入室后開放患者的上肢外周靜脈，持續(xù)輸入晶體液10 mg/（kg·h）。待患者生命體征平穩(wěn)后靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、異丙酚1 mg/kg、芬太尼0.3μg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后行氣管插管。麻醉維持：靜脈持續(xù)輸注順阿曲庫銨5μg/（kg· min）、異丙酚5～7 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.35μg/（kg· min），右美托咪定0.2μg/（kg·h）至術(shù)畢。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測患者的心電圖（ECG）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸末二氧化碳（PETCO2）、脈搏氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）、直腸溫度、尿量以及進(jìn)行動脈血氣分析。維持患者的PETCO235～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），BIS 40～60，MAP 65～75 mmHg，HR 65～85次/min，直腸溫度36℃左右。

1.3脊髓功能監(jiān)測

術(shù)中進(jìn)行喚醒試驗和神經(jīng)電生理監(jiān)測（軀體感覺誘發(fā)電位和運動誘發(fā)電位）來判斷患者脊髓的功能是否出現(xiàn)損傷。于外科醫(yī)生完成第1根固定棒后停止輸注順式阿曲庫銨、異丙酚和瑞芬太尼，右美托咪定的輸注速率不變。于患者有自主呼吸時行喚醒試驗，每隔20 s呼喚患者的姓名，囑其睜眼、握拳及活動腳趾和踝關(guān)節(jié)（背伸或趾屈10°），判斷脊髓運動傳導(dǎo)通路是否受損。喚醒試驗成功標(biāo)準(zhǔn)：患者能夠活動腳趾和踝關(guān)節(jié)背伸或趾屈10°[2]。喚醒試驗完成后，立即靜脈注射異丙酚1 mg/kg加深麻醉，恢復(fù)機械通氣，繼續(xù)靜脈輸注順式阿曲庫銨5μg/（kg· min）、異丙酚5～7 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.35μg/（kg· min），右美托咪定0.2μg/（kg·h）至術(shù)畢。

1.4手術(shù)情況

所有手術(shù)均由同一高年資脊柱外科醫(yī)生完成。麻醉完成后將患者俯臥安放于可調(diào)節(jié)的弓形架上，懸空患者的腹部避免增加下腔靜脈的壓力。在身體易受壓迫的部位如肩膀、胸部及骨盆等處加塞軟墊使身體與弓形架相貼合。術(shù)畢于患者背部的手術(shù)切口放置兩根引流管，當(dāng)24 h引流量＜100 ml即拔除引流管，放置時間一般不超過3 d。由一名未參與本試驗研究的麻醉醫(yī)師統(tǒng)計術(shù)中失血量、輸入的晶膠體、同種異體血及新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，F(xiàn)FP）的數(shù)量。

1.5輸血指征

術(shù)中患者出現(xiàn)下述情況之一，則需輸入同種異體血：①出現(xiàn)癥狀性貧血如輸入足量的液體后仍無明顯改善的低血壓；②Hb值＜80g/L；③Hb值＜100g/L，伴隨有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的癥狀如心動過緩、末梢循環(huán)障礙。醫(yī)院沒有明確的FFP的輸入指南，為防止患者出現(xiàn)稀釋性凝血功能障礙，一般在輸入1 000 ml及以上同種異體血時，麻醉醫(yī)師常輸入適量的FFP來調(diào)整患者的凝血功能。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)變量以絕對值（n）表示。兩組間的計數(shù)變量比較用χ2檢驗或Fisher’s精確概率法分析，組間計量變量用Student’s t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者的一般資料各指標(biāo)比較

2組患者年齡、性別構(gòu)成比、身高、體重、體重指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者一般資料各指標(biāo)的比較（±s）

表1 患者一般資料各指標(biāo)的比較（±s）

組別男/女年齡/歲身高/cm 體重/kgBMI/（kg/m2）C組（n=32）30/233±9168±7 CS組（n=23）22/136±9167±11 59±1521.0±5.7 66±1223.8±4.8

2.22組患者的手術(shù)情況各指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前最大后凸角（global kyphosis，GK），術(shù)后GK、手術(shù)時間、融合的節(jié)段數(shù)、置釘數(shù)、截骨類型（單/雙次截骨）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 患者手術(shù)情況各指標(biāo)的比較（±s）

表2 患者手術(shù)情況各指標(biāo)的比較（±s）

組別手術(shù)時間/min術(shù)前GK/（°）術(shù)后GK/（°）融合的節(jié)段數(shù)置釘數(shù)截骨類型（單/雙）C組（n=32）417±878±1 CS組（n=23）408±728±1 85±2336±18 73±2339±27 15±224/8 15±220/3

2.32組患者的術(shù)中輸血輸液各指標(biāo)比較

2組患者術(shù)中失血量、輸入的膠體量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CS組術(shù)中回收-回輸?shù)淖泽w血為（937.3±497.9）ml。與C組比較，CS組患者術(shù)中輸入的晶體液、同種異體血、FFP的數(shù)量減少（P＜0.05）。見表3。

表3 患者術(shù)中輸血輸液各指標(biāo)比較（ml±s）

表3 患者術(shù)中輸血輸液各指標(biāo)比較（ml±s）

注：?與C組比較，P＜0.05

組別失血量晶體液膠體液C組（n=32）2 988±1 4172 633±8221 984±615 CS組（n=23）2 852±1 4792 165±658?2 261±796異體血FFP 2 363±1 050762±396 1 557±648?444±219?

2.42組患者的血常規(guī)各指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前和術(shù)后1天的血紅蛋白（haemoglobin，Hb）和紅細(xì)胞比容（red blood cell specific volume，Hct）值相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 患者血常規(guī)各指標(biāo)的比較（±s）

表4 患者血常規(guī)各指標(biāo)的比較（±s）

組別Hb/（g/L）Hct/%術(shù)前術(shù)前術(shù)后1天C組（n=32）133.5±25.3110.7±22.240.5±6.332.7±6.0 CS組（n=23）136.5±15.7112.0±15.741.3±3.833.0±4.5術(shù)后1天

2.52組患者的輸血費用的比較

2組患者輸血費用的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.737）。C組和CS組每例患者的平均輸血費用分別為3 598元和3 720元。

2.62組患者的輸血不良反應(yīng)的比較

2組均未發(fā)生輸血不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、血尿癥、電解質(zhì)改變、酸中毒或新出現(xiàn)的心律失常。

3 討論

1818年婦產(chǎn)科醫(yī)生BLUNDELL首次進(jìn)行自體血回收－回輸救治產(chǎn)后大出血的產(chǎn)婦[3]。1968年KELBANOFF發(fā)明了更為現(xiàn)代化的自體血回收-回輸系統(tǒng)[4]。血液回收機可分為兩大類：①只有過濾沒有洗滌功能；②兼有過濾和洗滌功能。臨床常用的是兼有過濾和洗滌功能的血液回收機。血液回收機的一根吸引管吸取術(shù)野出血，另一根吸引管不斷添加肝素化的生理鹽水。過濾器過濾掉肝素化的自體血的組織碎片和空氣氣泡等雜質(zhì)，之后被儲存在搜集罐里。當(dāng)搜集的自體血超過500 ml時，血液回收機啟動離心分離和洗滌功能，去除游離的血紅蛋白、血漿、血小板、白細(xì)胞及肝素等，最后得到可輸入患者體內(nèi)的濃縮紅細(xì)胞，紅細(xì)胞壓積約為50%～80%。

術(shù)中使用血液回收機進(jìn)行自體血回收－回輸理論上可以減少異體血的輸入量，但試驗結(jié)果并不一致。ERSEN等[5]研究提示，特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者行脊柱后路融合手術(shù)使用血液回收機進(jìn)行自體血回收-回輸可以減少術(shù)中同種異體血的輸入量。MIAO等[6]研究表明，學(xué)齡期兒童和青少年脊柱側(cè)凸患者行脊柱后路矯形內(nèi)固定手術(shù)使用血液回收機進(jìn)行自體血回收-回輸可以減少術(shù)中同種異體血的使用量。OWENS等[7]研究表明，成人后外側(cè)脊柱融合手術(shù)使用血液回收機進(jìn)行自體血回收-回輸不能降低術(shù)中同種異體血的需求量。CANAN等[8]研究表明，單節(jié)段腰椎后路解壓融合手術(shù)使用血液回收機進(jìn)行自體血回收-回輸不能減少同種異體血的使用量。

血液回收機的類型不同、手術(shù)類型不一樣及圍術(shù)期輸血指征的不一致可能導(dǎo)致上述試驗結(jié)果出現(xiàn)差異。本試驗研究中血液回收機的類型及圍術(shù)期輸血指征均一致。兩組均未進(jìn)行術(shù)前自體血儲存，術(shù)中

均未使用急性等容性血液稀釋方法，也未使用促凝或者抗纖溶藥物。術(shù)前未進(jìn)行自體血儲存，手術(shù)當(dāng)日患者的Hb值可能處于相對高值。

本試驗結(jié)果表明，與C組比較，CS組術(shù)中異體血的輸入量明顯減少。故可認(rèn)為本試驗研究使用血液回收機進(jìn)行自體血回收-回輸是有臨床價值的，可以減少術(shù)中同種異體血的使用量，可減輕手術(shù)當(dāng)日血庫壓力。

術(shù)中輸入大量同種異體紅細(xì)胞可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)稀釋性凝血功能障礙，故麻醉醫(yī)師常輸入適量的FFP來調(diào)整患者的凝血功能。本試驗結(jié)果提示，C組患者術(shù)中FFP的使用量明顯高于CS組患者。DAVENPORT等[9]研究發(fā)現(xiàn)，大出血患者進(jìn)行輸血時調(diào)整FFP與同種異體紅細(xì)胞的比值在1∶2～3∶4范圍內(nèi)可達(dá)到最大凝血效果。LIER等[10]建議大量輸血時應(yīng)調(diào)整FFP與同種異體紅細(xì)胞的比值為1∶2～1∶1。一項薈萃分析報道創(chuàng)傷患者大量輸血時調(diào)整FFP與同種異體紅細(xì)胞的比值在1∶2.5～1∶1時，患者死亡率明顯降低[11]。本試驗中CS組患者輸入FFP與同種異體紅細(xì)胞的比值為1∶3.5，C組患者輸入FFP與同種異體紅細(xì)胞的比值為1∶2.1。C組患者相對更多的失血量、麻醉醫(yī)生的個人優(yōu)先決定及本試驗相對較少的樣本量（n=55）可能導(dǎo)致上述矛盾的結(jié)果。因此有必要調(diào)整FFP與同種異體紅細(xì)胞的比值以期達(dá)到最佳的凝血功能狀態(tài)。

研究表明，輸入膠體液可能導(dǎo)致患者的凝血功能下降[12]，因此術(shù)中應(yīng)優(yōu)先輸入晶體液。本研究中CS組輸入更多的晶體量（P=0.028），而2組術(shù)后第1天的Hb（P=0.816）和Hct（P=0.827）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但需進(jìn)一步研究輸入晶膠體比例的不同對患者凝血功能的影響。

研究表明，使用血液回收機進(jìn)行自體血回收-回輸發(fā)生輸血不良反應(yīng)的概率為0.027%[13]。2組均未發(fā)生輸血不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、血尿癥、電解質(zhì)改變、酸中毒或新出現(xiàn)的心律失常。說明術(shù)中使用血液回收機進(jìn)行自體血回收-回輸是相對安全的，但應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。

CHANDA等[14]研究提示，術(shù)中使用血液回收機進(jìn)行自體血回收-回輸是值得的，輸入自體血可以降低術(shù)后感染、免疫抑制等并發(fā)癥的發(fā)生率，而這些并發(fā)癥會延長患者的住院天數(shù)，增加住院費用。本研究中，CS組輸血費用略高于C組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.737）。

綜上所述，強直性脊柱炎患者行經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)使用血液回收機進(jìn)行自體血回收-回輸可以減少術(shù)中同種異體血的輸入量，沒有增加患者的輸血費用，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

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（張西倩 編輯）

Efficacy of cell saver in patients with ankylosing spondylitis undergoing pedicle subtraction osteotomy*

Yan-jun LIU,Zheng-liang MA,Xiao-ping GU
(Department of Anesthesiology,Drum Tower Hospital,Medical School of Nanjing University,Nanjing,Jiangsu 210008,P.R.China)

【Objective】To evaluate the efficacy of autologous blood withdrawal-reinfusion using cell saver during pedicle subtraction osteotomy(PSO)in patients with ankylosing spondylitis.【Methods】Fifty-five patients of both sexes and ASA physical statusⅠorⅡwith the age of 17～55 yr were scheduled for selective PSO under general anesthesia.According to whether the intraoperative cell saver was used or not, the patients were divided into two groups:control group(group C,n=32)and cell saver group(group CS,n= 23).Patients'general data and intraoperative indexes were recorded.The amount of blood loss and the number of blood transfusion during operation were recorded.In addition,the transfusion-related complications were also noted.【Results】A significant decrease in the number of intraoperative allogeneic blood transfusion was found in the group CS.The average intraoperative allogeneic blood transfusion demand was 2,362.5 ml in the group C and 1,556.5 ml in the group CS(P=0.002).Moreover,no transfusion-related complications were found in the two groups.The total cost of intraoperative transfusion of blood products for the group C and group CS had no statistical difference(P=0.737).【Conclusions】Usage of cell saver in ankylosing spondylitis patients undergoing PSO significantly reduces the amount of intraoperative allogeneic blood transfusion but does not increase the cost of blood transfusion.

ankylosingspondylitis;pediclesubtractionosteotomy;cellsaver;transfusion-related complication;efficacy

R687.3

A

1005-8982（2015）27-0050-04

2014-12-08

江蘇省醫(yī)學(xué)重點學(xué)科（No：XK201140）；江蘇省醫(yī)學(xué)重點人才（No：RC2011006）