朱興建，郭向宏

（曲靖市第二人民醫(yī)院 骨一科 云南 曲靖 655000）

傳統(tǒng)的石膏、夾板固定治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折，常造成骨折復(fù)位再丟失，從而導(dǎo)致骨折部位畸形愈合、腕關(guān)節(jié)活動受限，以及疼痛無力等發(fā)生。本醫(yī)院采用微創(chuàng)Henry 入路切開復(fù)位后行解剖型橈骨掌側(cè)鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)，取得了較理想的療效。

資料與方法 一、研究對象 2012 年11 月—2014 年9 月，本院共收治17 例不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，男5 例，女12 例；年齡27 ～65 歲，平均年齡為（58±6）歲。致傷原因：行走時(shí)跌傷12 例，高處墜落傷3 例，車禍傷及其他原因致傷2 例。根據(jù)M uller A O分型，A 3 型1 例，B 2型4例，B 2 型2例，C 1 型5 例,C 2 型2 例，C 3 型3 例。17 例患者初次就診手法復(fù)位石膏固定治療，X線片確認(rèn)復(fù)位滿意，隨后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折斷端發(fā)生再移位，改為切開復(fù)位后行解剖型橈骨掌側(cè)鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)。

二、手術(shù)方法 采用微創(chuàng)Henry 入路，內(nèi)固定材料為解剖型橈骨掌側(cè)鎖定接骨板（注冊商標(biāo)為大博系統(tǒng)）。均采用臂叢麻醉，患者取仰臥位，患肢外展于側(cè)臺上，常規(guī)消毒鋪巾。于前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)沿橈側(cè)腕屈肌取長約3 ～4c m的切口，手法復(fù)位初步恢復(fù)橈骨形狀。取合適長度的鎖定接骨板，緊貼“分水嶺”橈骨掌側(cè)表面放置，首先于滑動孔內(nèi)置釘臨時(shí)固定接骨板暫不擰緊，再次復(fù)位延解剖型橈骨掌側(cè)鎖定接骨板弧度恢復(fù)橈骨原有的長度，恢復(fù)掌傾角和尺偏角。在接骨板的遠(yuǎn)端小孔內(nèi)打入克氏針臨時(shí)固定遠(yuǎn)端骨塊。并擰緊滑動孔螺釘，通過C型臂X線透視機(jī)檢查骨折塊的復(fù)位情況和接骨板的位置良好依次置入鎖定螺釘，再次于C型臂X線透視機(jī)下檢查骨折塊的復(fù)位情況，包括橈骨長度、關(guān)節(jié)面平整度、掌傾角和尺偏角，以及螺釘?shù)拈L度和進(jìn)釘方向；腕關(guān)節(jié)傾斜20°的斜位透視可檢查螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)常規(guī)留置引流條，縫合手術(shù)切口。

結(jié) 果 所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6 ～12月，平均隨訪時(shí)間為（6±3.2）個(gè)月。X線片顯示所有骨折均愈合，平均愈合時(shí)間為（8.7±2.4）周。術(shù)后6個(gè)月，經(jīng)X線片測量橈骨莖突高度為（10±2）mm、掌傾角為（8°±4°）尺偏角為（12°±4°）均基本恢復(fù)正常；采用stewart 改良的sarmiento 系統(tǒng)評估顯示復(fù)位優(yōu)良率為88.2%（15／17），采用Dienst 標(biāo)準(zhǔn)評估患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為82.3%（14／17）。

討 論 高能量損傷;嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡者摔傷可造成不穩(wěn)定性粉碎性骨折。傳統(tǒng)的石膏夾板固定因無法提供有效的軸向牽引力，處理不穩(wěn)定性骨折時(shí)易發(fā)生早期或晚期的二次移位［2］，從而導(dǎo)致畸形愈合、腕部活動受限、疼痛無力等發(fā)生。隨著生活質(zhì)量的不斷提高,人們對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的要求越來越高，因此應(yīng)采取更為有效的手段來積極治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折。本研究采用新型的解剖型橈骨掌側(cè)鎖定接骨板，其遠(yuǎn)端鎖定釘?shù)慕嵌仁强烧{(diào)節(jié)的，術(shù)者可非常方便地控制螺釘方向來固定碎骨塊并避免螺釘進(jìn)入腕關(guān)節(jié)腔；尤其對于嚴(yán)重的粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)者可利用萬向螺釘固定橈側(cè)柱和中間柱的碎骨塊，較普通鋼板具有明顯的優(yōu)勢?？捎兄诰S持骨折處穩(wěn)定，避免關(guān)節(jié)面的塌陷。

切口過大是掌側(cè)Henry 入路的缺點(diǎn)，而且還可由于術(shù)中把關(guān)節(jié)面骨折塊從附著的韌帶、關(guān)節(jié)囊或肌肉附著點(diǎn)分離出來，導(dǎo)致不能進(jìn)行韌帶整復(fù)。而且橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位常采用“no tunch”復(fù)位技術(shù)，不需暴露關(guān)節(jié)面，多數(shù)患者為老年人，可否更微創(chuàng)，根據(jù)Lebailly 等．經(jīng)15mm微創(chuàng)Henry 入路掌側(cè)鎖定鋼板治療144 例橈骨遠(yuǎn)端骨折，本院采用改良微創(chuàng)Henry 入路，于前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)沿橈側(cè)腕屈肌取長約3 ～4c m的切口;大約距離橈骨莖突10mm。用剪刀在皮膚和筋膜間向近端分離4cm 和遠(yuǎn)端分離2cm）接著，縱行切口橈側(cè)腕屈肌腱鞘淺層，與皮下分離的長度一致。向尺側(cè)牽拉橈側(cè)腕屈肌，再切口深層腱鞘。把前筋膜室的除橈神經(jīng)外的所有肌肉、血管和神經(jīng)向尺側(cè)牽拉。在旋前方肌遠(yuǎn)端倒L 切開，用骨膜剝離器仔細(xì)分離旋前方肌深層和骨膜，遠(yuǎn)端至分水嶺線并保護(hù)分離的兩側(cè)組織;把掌側(cè)鎖定鋼板的遠(yuǎn)端4 個(gè)孔裝上引導(dǎo)套桶。把鋼板近端先置入旋前方肌深面，再把鋼板遠(yuǎn)端置入，運(yùn)用“移動窗”技術(shù)進(jìn)行鎖定.

微創(chuàng)Henry 切開復(fù)位后行解剖型橈骨掌側(cè)鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折適用于不穩(wěn)定性骨折且對腕關(guān)節(jié)功能要求高的患者，具有微創(chuàng),術(shù)后美觀,復(fù)位良好、固定牢靠、可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。

[1]盧薈，童培建．橈骨遠(yuǎn)端骨折治療概述與進(jìn)展[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，13（4）：446A—450．

[2]王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等．骨折治療的A O原則[M].北京：華夏出版社，2003：358．