孫韶龍，孫忠銘，張?chǎng)?，王寶?/p>

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽 110004；2.遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院外科，遼寧 大連 116100）

膽囊切除膽道損傷的手術(shù)治療*

孫韶龍1，孫忠銘2，張?chǎng)?，王寶勝1

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽 110004；2.遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院外科，遼寧 大連 116100）

目的膽囊切除術(shù)，無論傳統(tǒng)開腹手術(shù)還是腹腔鏡下操作，都有可能損傷膽道，后果是災(zāi)難性的。該研究旨在總結(jié)治療這一嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)方法，并評(píng)價(jià)治療結(jié)果。方法對(duì)盛京醫(yī)院2011年1月-2013年12月手術(shù)治療的11例膽囊切除術(shù)后膽道損傷的患者，回顧分析臨床病例特點(diǎn)、膽道損傷時(shí)間及程度，總結(jié)手術(shù)方式選擇，并對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果除3例患者外院轉(zhuǎn)入外，其余8例發(fā)生于該院。所有病例中因腹腔鏡手術(shù)發(fā)生膽道損傷9例，開腹手術(shù)2例。有6例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷，5例術(shù)后發(fā)現(xiàn)。除1例發(fā)生在該院急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)以外，其余10例為平診手術(shù)。2例損傷膽總管側(cè)壁，予以無損傷線縫合修補(bǔ)，2例損傷膽總管接近半周，行膽總管T管引流術(shù)；7例膽總管橫斷，行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。經(jīng)過術(shù)后中位隨訪29.2個(gè)月（15～41個(gè)月），除1例發(fā)生膽腸吻合口狹窄經(jīng)過再次手術(shù)治愈外，余10例治療效果良好。結(jié)論膽囊切除術(shù)發(fā)生膽道損傷的并發(fā)癥在所難免，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采用手術(shù)治療效果肯定。

膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；膽道損傷

醫(yī)源性膽道損傷后果嚴(yán)重，其中，95%與膽囊切除術(shù)有關(guān)[1]。有些膽道損傷后果是災(zāi)難性的，需要肝切除甚至肝臟移植方可治愈[2-3]，有的導(dǎo)致死亡。以往認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）比開腹膽囊切除更容易發(fā)生膽道損傷。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，如今認(rèn)為在發(fā)生膽道損傷的并發(fā)癥方面，LC已經(jīng)與開腹手術(shù)相差無幾，近期大樣本數(shù)據(jù)顯示LC發(fā)生膽道損傷幾率為0.6%[4]。但有一點(diǎn)是公認(rèn)的，LC術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)解剖不清，即時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)可以減少膽道損傷的發(fā)生。膽道損傷在所難免，如何預(yù)防和處理是外科醫(yī)生亟待解決的難題，故本文對(duì)手術(shù)治療的11例醫(yī)源性膽道損傷患者，分析損傷原因及損傷后影像特點(diǎn)，并評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

盛京醫(yī)院普通外科2011年1月-2013年12月共治療11例膽道損傷患者。其中，男7例，女4例；年齡27～65歲（平均43.3歲）。有3例外院轉(zhuǎn)入，其余8例膽道損傷發(fā)生于本院，其中6例于術(shù)中發(fā)現(xiàn)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽道損傷的5例患者都有不同程度的黃疸，1例伴有膽漏（見附圖A），均完善磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查（見附圖B），以評(píng)估損傷程度，制定手術(shù)計(jì)劃。

1.2治療方法

對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽道損傷，如果損傷膽道較輕微，僅有膽汁滲漏，予以無損傷線直接縫合修補(bǔ)，無需置入T管，如果損傷膽道嚴(yán)重，比如接近或超過半周，但尚未橫斷膽道，行膽總管T管引流術(shù)，如果膽道完全橫斷，行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽道損傷，常規(guī)行MRCP檢查評(píng)估損傷程度，首先嘗試內(nèi)鏡鼻膽管引流，由于多數(shù)為膽總管橫斷，內(nèi)鏡治療造影管無法通過截?cái)嗵庍M(jìn)入肝內(nèi)，行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.3隨訪及治療結(jié)果評(píng)價(jià)

患者出院后定期門診復(fù)查及電話回訪，行肝臟功能化驗(yàn)及肝臟超聲檢查，對(duì)治療效果評(píng)價(jià)采用McDonald分級(jí)方法[5]：A級(jí)=無癥狀，肝功能正常；B級(jí)=無癥狀，肝功能輕度異常，或偶有發(fā)熱，腹痛；C級(jí)=腹痛，膽管炎，肝功能異常；D級(jí)=需要手術(shù)或膽道擴(kuò)張?zhí)幚?。A級(jí)和B級(jí)為治療成功，C級(jí)和D級(jí)為治療失敗。

附圖 膽囊切除術(shù)后膽道損傷

2 結(jié)果

所有病例中因腹腔鏡手術(shù)發(fā)生膽道損傷9例，開腹手術(shù)2例。有6例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷，5例術(shù)后發(fā)現(xiàn)。除1例發(fā)生在本院急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)以外，其余10例為平診手術(shù)。2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷膽總管側(cè)壁，予以無損傷線縫合修補(bǔ)，2例術(shù)中損傷膽總管接近半周，予以膽總管T管引流術(shù)，2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道橫斷，行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，5例術(shù)后發(fā)現(xiàn)肝門膽管截?cái)?，行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

經(jīng)過術(shù)后中位隨訪29.2個(gè)月（15～41個(gè)月），10例治療成功（McDonald分級(jí)A級(jí)8例，B級(jí)2例）。1例術(shù)后半年發(fā)生膽腸吻合口狹窄（McDonald分級(jí)D級(jí)），經(jīng)過再次手術(shù)治愈。

3 討論

膽囊切除引起膽道損傷屬于嚴(yán)重并發(fā)癥，無論對(duì)于患者還是醫(yī)生，都會(huì)造成巨大心理傷害，應(yīng)該引起普通外科醫(yī)生的高度重視。如何減少甚至避免此種醫(yī)源性膽道損傷，以及一旦出現(xiàn)如何選擇良好的方法進(jìn)行治療，還有治療的效果如何，都值得去研究。

分析膽囊切除發(fā)生膽道損傷的原因，有疾病本身的客觀因素，如解剖變異或膽囊炎癥較重，也有術(shù)者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)等主觀因素[6]。膽囊管的解剖變異在膽囊切除術(shù)中會(huì)遇見，有的膽囊管會(huì)與右肝管或左肝管匯合，還有的膽囊管在肝總管前方甚至左側(cè)匯入。如果術(shù)前行MRCP檢查有所了解，術(shù)中仔細(xì)解剖，可能會(huì)降低膽道損傷的發(fā)生。SHIMIZU等[7]研究了695例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，根據(jù)術(shù)前MRCP檢查，將患者分為膽囊管可見和膽囊管不可見兩組，比較兩組患者膽道損傷的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)膽囊管不可見增加了手術(shù)難度，但并沒有增加醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生。肝內(nèi)外膽管的解剖變異也會(huì)遇見，WOJCICKI等[8]就報(bào)道了2例因?yàn)榇嬖诜蛛x的右后葉膽管，行膽囊切除發(fā)生膽道損傷，結(jié)果需要切除肝臟6段和7段，肝管空腸吻合治療。除解剖變異，膽囊炎癥較重，以及Mirizzi綜合征等，都可能導(dǎo)致術(shù)中解剖層次欠清，發(fā)生膽道損傷。術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇也與膽道損傷有關(guān)，SCHWAITZBERG等[9]對(duì)82例膽道損傷病例分析，發(fā)現(xiàn)相當(dāng)多的膽道損傷與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)欠缺有關(guān)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽囊炎發(fā)病早期（3～7 d內(nèi)）切除，相對(duì)安全，而錯(cuò)過這段時(shí)間切除膽囊，風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。膽道損傷的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素還包括男性、年齡大于60歲及醫(yī)院學(xué)術(shù)地位等[10]。

術(shù)中發(fā)生的膽道損傷引起膽漏診斷方面一般并不困難，可以看到黃色膽汁經(jīng)膽道破損處溢出，可以使紗布染黃。診斷術(shù)后發(fā)生的膽道損傷，根據(jù)臨床表現(xiàn)、腹部體征及影像化驗(yàn)等，也不困難。術(shù)后早期出現(xiàn)全身皮膚及鞏膜黃染，尿色變深，或者引流液顏色發(fā)黃，應(yīng)該想到可能膽道損傷，如果術(shù)后出現(xiàn)腹脹，腹痛、黃疸及發(fā)熱，也應(yīng)該想到可能膽道損傷，化驗(yàn)肝臟功能明確膽紅素水平，腹部B超觀察有無腹腔積液，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)或MRCP觀察膽管成像情況，即可診斷有無膽漏、膽管狹窄或膽道橫斷等。附圖A所示患者就是術(shù)后出現(xiàn)引流液變黃，皮膚黃染，發(fā)熱，行MRCP證實(shí)膽道損傷。

治療膽道損傷需要根據(jù)發(fā)現(xiàn)損傷的時(shí)間和損傷的程度，總體上應(yīng)該遵循盡量從最小創(chuàng)傷開始的原則[11]。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道破損，膽汁溢出，如果破口較小，直接無損傷線或者可吸收線縫合即可，本治療中有2例屬于這一種，預(yù)后很好；如果破損較大，比如接近或超過膽道半周，但未完全橫斷，可以先置入相應(yīng)口徑T管，再縫合破損；如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道完全橫斷，則行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，或者像肝臟移植時(shí)處理膽道那樣行膽總管對(duì)端吻合，加T管引流。對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽道損傷，僅有膽漏或輕度狹窄，多數(shù)主張經(jīng)內(nèi)鏡治療或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺技術(shù)治療[12]。出現(xiàn)膽道橫斷這樣的損傷，肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是很好的選擇。如果膽道損傷累及到左右肝管匯合處以上，或者伴有血管損傷，以及膽道損傷后反復(fù)膽管炎導(dǎo)致肝萎縮，應(yīng)該切除部分肝臟，再行肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)[2]。

預(yù)防膽道損傷，應(yīng)該避免過分牽拉膽囊，造成肝總管與膽總管成角，必須辨清膽囊管、肝總管及膽總管三者關(guān)系再斷膽囊管。當(dāng)遇見膽囊炎癥較重時(shí)，部分切除膽囊可能會(huì)比切除整個(gè)膽囊降低膽道損傷風(fēng)險(xiǎn)[13]。盡管有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中膽道造影不會(huì)減少膽道損傷的發(fā)生，反而增加費(fèi)用，但是SLIM等[14]通過對(duì)大樣本研究，認(rèn)為術(shù)中膽道造影可以減少膽道損傷發(fā)生，而且對(duì)教學(xué)有意義。筆者覺得當(dāng)解剖層次欠清，或者經(jīng)驗(yàn)不夠充分時(shí)，逆行切除膽囊相對(duì)安全，還有就是腹腔鏡手術(shù)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，也會(huì)減少膽道損傷的發(fā)生。

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（張立芳 編輯）

Surgical treatment of bile duct injury caused by cholecystectomy*

Shao-long SUN1,Zhong-ming SUN2,Xin ZHANG1,Bao-sheng WANG1
(1.Department of General Surgery,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang, Liaoning 110004,P.R.China;2.Department of General Surgery,the 1st Hospital of Jinzhou District,Dalian,Liaoning 116100,P.R.China)

【Objective】Cholecystectomy could damage biliary tract,whether traditional laparotomy or laparoscope.The consequence is disastrous.This research was to summarize the experience of surgical treatment for this complication and assess the outcome.【Methods】Between January 2011 and December 2013,11 patients with bile duct injury following cholecystectomy were treated in our center.According to the difference of appearing injury time and degree,we employed direct suturation or choledochus T-tube drainage process or Roux-en-Y hepaticojejunostomy.We also evaluated the curative effect.【Results】We found 9 cases of biliary injury by laparoscopic cholecystectomy(LC),and 2 cases of biliary injury by cholecystectomy.Six cases of biliary injury were found during operation and 5 cases after operation.One appeared in emergency laparoscopic cholecystectomy,the other 10 were in selective operation,including 8 LC and 2 laparotomy.All the injury sites were choledochus,2 cases were small part injury and treated by direct suturation,2 cases of injury were near half of the choledochus and treated by choledochus T-tube drainage process,and 7 were choledochus abscission,treated by hepaticojejunostomy Roux-en-Y process.After 29.2 months follow-up,all the cases healed except one case,who underwent one more operation for the stenosis of anastomotic stoma.【Conclusion】Biliary tract injury could occur during cholecystectomy,which is serious and unavoidable.Therapeutic effect of operation is good when the injury is found in time.

cholecystectomy;laparoscope;bile duct injury

R657.4

B

1005-8982（2015）25-0058-04

2014-12-18

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（No：2013225021）

王寶勝，E-mail：drodi@sina.com；Tel：18940251508